護理不良事件原因分析案例一、引言護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃內(nèi)的、可能或已經(jīng)對患者造成傷害的事件，包括用藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道脫落等。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全球每年約有10%的住院患者發(fā)生護理不良事件，其中用藥錯誤占比達25%~30%，是影響患者安全的主要隱患之一。此類事件不僅可能導致患者病情加重、延長住院時間，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，損害醫(yī)院聲譽。因此，深入分析護理不良事件的原因，制定針對性改進措施，是提升護理質(zhì)量、保障患者安全的核心任務。本文以某院2023年發(fā)生的一起"用藥錯誤"事件為例，采用根因分析法（RCA），從"人、機、料、法、環(huán)"五個維度展開分析，提出可操作的改進策略，為臨床護理安全管理提供參考。二、案例介紹（一）患者基本情況患者王某，男，62歲，因"慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）"入院，既往有高血壓病史5年，無藥物過敏史。（二）事件經(jīng)過醫(yī)囑給予"注射用頭孢曲松鈉2g+0.9%生理鹽水100ml"靜脈滴注，每日1次（8:00）；相鄰床位患者李某（男，58歲，肺炎）醫(yī)囑為"注射用左氧氟沙星0.5g+0.9%生理鹽水100ml"靜脈滴注，每日1次（8:30）。2023年5月12日8:15，夜班護士張某（工作3年，當晚負責10張床位）在執(zhí)行王某的頭孢曲松鈉醫(yī)囑時，誤將李某的左氧氟沙星注射液取出，未核對藥物名稱，僅核對了患者姓名，便為王某輸注。輸注5分鐘后，王某出現(xiàn)頭暈、皮疹（胸背部散在紅色斑丘疹）、惡心等癥狀，護士立即停止輸液，給予地塞米松5mg靜脈推注、氯雷他定10mg口服，30分鐘后癥狀緩解。經(jīng)檢查，王某肝腎功能無異常，未造成嚴重后遺癥，但住院時間延長2天。三、原因分析采用魚骨圖分析法，從"人、機、料、法、環(huán)"五個維度梳理事件原因（見圖1），具體如下：（一）人的因素：護士能力與責任缺失1.工作疲勞：夜班護士張某當晚負責10張床位，凌晨3點處理了2例患者呼吸困難的搶救，睡眠不足4小時，精神狀態(tài)差，注意力不集中。2.業(yè)務不熟練：張某對新藥左氧氟沙星的包裝不熟悉（該藥物為醫(yī)院當月新引進，未參加專項培訓），無法通過外觀識別藥物差異。3.核對流程簡化：張某未嚴格執(zhí)行"三查七對"（即操作前、操作中、操作后查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間），僅核對了患者姓名，遺漏了"藥名"這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（二）機的因素：設備與系統(tǒng)支持不足1.輸液卡設計缺陷：輸液卡僅標注了患者姓名、床號、藥物劑量，未附藥物圖片或條形碼，無法輔助護士核對。2.醫(yī)囑系統(tǒng)無提醒功能：醫(yī)院電子醫(yī)囑系統(tǒng)未設置"相似藥物預警"，當護士調(diào)取王某的醫(yī)囑時，未提示"相鄰床位有同類包裝藥物"，增加了出錯風險。（三）料的因素：藥物管理不規(guī)范1.包裝相似：頭孢曲松鈉與左氧氟沙星均為透明玻璃瓶，瓶身大小一致（100ml），標簽均為藍色底、白色字，僅藥物名稱字體較?。s5號字），易混淆。2.擺放無序：藥房發(fā)藥時，將頭孢曲松鈉與左氧氟沙星放在同一藥筐內(nèi)，護士收藥后未按"分類擺放"原則分開存放（如抗生素類與喹諾酮類分柜），導致取藥時誤拿。（四）法的因素：制度執(zhí)行不到位1.無夜班特殊核對制度：科室僅要求白班護士執(zhí)行"雙人核對"，但夜班因人員不足，未明確"高危藥物（如抗生素）需雙人核對"的要求，張某獨自完成操作，未請同事協(xié)助。2.考核機制缺失：科室每月護理質(zhì)量考核中，"三查七對"執(zhí)行率僅占10%，且未對未執(zhí)行的護士進行處罰，導致制度流于形式。（五）環(huán)的因素：環(huán)境干擾1.照明不足：護士站藥柜區(qū)域的燈光為節(jié)能燈泡（15W），光線較暗，標簽上的藥物名稱難以清晰識別。2.環(huán)境嘈雜：夜班期間，患者家屬頻繁到護士站詢問病情，張某在取藥時被打斷2次，分散了注意力。四、改進措施針對上述原因，科室聯(lián)合護理部、藥房、信息科制定了"五位一體"改進方案，具體如下：（一）人的因素：強化培訓與支持1.優(yōu)化排班模式：夜班護士負責床位從10張減至8張，增加"夜班助理"崗位（由實習護士擔任），協(xié)助處理非護理操作（如取藥、送標本），減少護士工作負荷。2.開展專項培訓：新藥培訓：每季度組織"新藥發(fā)布會"，由藥劑科講解藥物的包裝、用法、不良反應及識別要點，培訓后進行"藥物識別測試"（如展示相似包裝藥物，要求護士說出名稱），通過率需達100%。責任心教育：每月召開"護理安全會議"，通過"案例復盤"強調(diào)"患者安全無小事"，并邀請患者家屬分享"用藥錯誤"的危害，增強護士的同理心。（二）機的因素：完善設備與系統(tǒng)1.升級輸液卡：在輸液卡上添加藥物圖片（如頭孢曲松鈉為"藍色標簽+白色字體"，左氧氟沙星為"藍色標簽+黃色字體"）和條形碼，護士取藥時需掃描條形碼，確認藥物與醫(yī)囑一致。2.優(yōu)化醫(yī)囑系統(tǒng)：信息科在電子醫(yī)囑系統(tǒng)中增加"相似藥物預警"功能，當護士調(diào)取某患者醫(yī)囑時，系統(tǒng)自動提示"相鄰床位有同類包裝藥物（如左氧氟沙星）"，并彈出藥物圖片對比窗口。（三）料的因素：規(guī)范藥物管理1.藥物分類擺放：藥房發(fā)藥時，將相似包裝的藥物分開裝筐（如頭孢曲松鈉裝紅色筐，左氧氟沙星裝黃色筐）；護士收藥后，按"藥理分類"存放（抗生素類放第一層藥柜，喹諾酮類放第二層），并在藥柜上粘貼"相似藥物提示牌"（如"注意：此層有頭孢曲松鈉與左氧氟沙星，請勿混淆"）。2.使用顏色標識：對高危藥物（如抗生素、化療藥）粘貼"紅色警示標簽"，標注"需雙人核對"，便于護士快速識別。（四）法的因素：嚴格制度執(zhí)行1.制定夜班核對流程：明確"夜班執(zhí)行高危藥物時，必須由2名護士核對"（如張某取藥后，需請夜班醫(yī)生或另一名護士核對藥物名稱、劑量），并將核對過程記錄在"夜班護理記錄單"上。2.加強考核與獎懲：將"三查七對"執(zhí)行率納入護理質(zhì)量考核（占比提升至30%），對執(zhí)行到位的護士給予"安全標兵"稱號及獎金（每月500元）；對未執(zhí)行的護士，給予扣罰績效（每次200元）并通報批評。（五）環(huán)的因素：改善環(huán)境1.增加照明：在護士站藥柜區(qū)域安裝"LED補光燈"（30W），確保標簽上的文字清晰可見（字體大小≥4號）。2.減少干擾：設置"家屬咨詢臺"，由值班醫(yī)生負責解答家屬問題，避免家屬進入護士站；在護士站門口粘貼"請勿打擾"標識，提醒家屬在護士操作時保持安靜。五、效果評價改進措施實施3個月后，科室護理不良事件發(fā)生率從每月2起降至0起，"三查七對"執(zhí)行率從75%提升至100%，患者滿意度從92%提升至98%。具體效果如下：用藥錯誤率：0（實施前為1.2%）；護士對相似藥物的識別率：100%（實施前為60%）；患者投訴率：0（實施前為0.5%）。六、結(jié)論護理不良事件的發(fā)生是"人、機、料、法、環(huán)"多因素共同作用的結(jié)果，僅針對某一環(huán)節(jié)改進難以徹底解決問題。本案例通過根因分析法全面梳理原因，制定了"五位一體"的改進方案，從護士培訓、設備升級、藥物管理、制度執(zhí)行、環(huán)境改善等方面綜合施策，有效降低了用藥錯誤的風險。臨床護理工作中，應持續(xù)關(guān)注"安全隱患"，定期開展"不良事件分析會"，通過"案例復盤"總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷優(yōu)化護理流程。同時，應樹立"預防為主"的理念，將"安全管理"融入護理工作的每一個環(huán)節(jié)，切實保障患者安全。參考文獻[1]世界衛(wèi)生組織.患者安全全球行動計劃（____）[R].日內(nèi)瓦：