甲狀腺疾病分類(lèi)及診療指南一、引言甲狀腺是人體頸部前方的蝴蝶形內(nèi)分泌腺體，通過(guò)分泌甲狀腺激素（三碘甲狀腺原氨酸T3、甲狀腺素T4）調(diào)節(jié)代謝、生長(zhǎng)發(fā)育及心血管功能。近年來(lái)，甲狀腺疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率約20%-70%，甲減患病率約17.8%，甲亢約1.6%，甲狀腺癌發(fā)病率亦逐年升高。正確認(rèn)識(shí)甲狀腺疾病分類(lèi)、掌握規(guī)范診療原則，對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。二、甲狀腺疾病分類(lèi)臨床常用分類(lèi)方式包括功能狀態(tài)分類(lèi)（反映甲狀腺激素水平）和病因/病理分類(lèi)（反映疾病本質(zhì)），兩者相互補(bǔ)充。（一）按功能狀態(tài)分類(lèi)1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）：甲狀腺激素合成/分泌過(guò)多，導(dǎo)致代謝亢進(jìn)（如心悸、多汗、體重下降）。2.甲狀腺功能減退癥（甲減）：甲狀腺激素合成/分泌不足或作用障礙，導(dǎo)致代謝減低（如乏力、怕冷、便秘）。3.功能正常的甲狀腺疾?。杭坠Γ═SH、T3、T4）正常，但存在結(jié)構(gòu)異常（如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤）或組織學(xué)異常（如橋本氏病早期）。（二）按病因/病理分類(lèi)1.炎癥性甲狀腺疾?。焊腥净蜃陨砻庖咚?，如急性化膿性甲狀腺炎（細(xì)菌）、亞急性甲狀腺炎（病毒）、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏病，自身免疫）、產(chǎn)后甲狀腺炎（自身免疫）。2.結(jié)節(jié)性甲狀腺疾?。阂约谞钕俳Y(jié)節(jié)為特征，分為良性（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、濾泡性腺瘤）和惡性（甲狀腺癌）。3.腫瘤性甲狀腺疾?。毫夹裕谞钕傧倭觯?、惡性（甲狀腺癌，如乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌）。4.先天性甲狀腺疾病：如先天性甲狀腺發(fā)育不全、甲狀腺激素合成障礙（克汀?。?。三、常見(jiàn)甲狀腺疾病診療指南（一）甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以Graves病為例）Graves病是甲亢最常見(jiàn)病因（占80%-90%），由促甲狀腺激素受體抗體（TSAb）刺激甲狀腺細(xì)胞過(guò)度分泌激素所致。**1.診斷要點(diǎn)**（1）臨床表現(xiàn)：典型癥狀：心悸、多汗、怕熱、體重下降、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多、手抖、煩躁易怒、失眠。體征：彌漫性甲狀腺腫大（質(zhì)地柔軟，可聞及血管雜音）、突眼（單純性/浸潤(rùn)性，后者伴眼瞼腫脹、結(jié)膜充血）、脛前黏液性水腫（少見(jiàn)）。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：甲功：TSH降低（敏感指標(biāo)），F(xiàn)T3、FT4升高；自身抗體：TSAb陽(yáng)性（特異性指標(biāo)），TPOAb、TgAb輕度升高；甲狀腺攝碘率：增高且高峰前移（與亞急性甲狀腺炎“分離現(xiàn)象”鑒別）。（3）影像學(xué)檢查：超聲：彌漫性腫大，血流豐富（“火海征”）；核素掃描：彌漫性攝取增高。**2.治療原則**目標(biāo)：控制甲亢癥狀，降低激素水平，預(yù)防并發(fā)癥（如甲亢性心臟病、甲狀腺危象）。（1）藥物治療：適應(yīng)癥：病情較輕、甲狀腺較小、年輕患者（尤其是生育期女性）、術(shù)前準(zhǔn)備。藥物：甲巰咪唑（MMI，首選）：10-30mg/d，每日1次；丙硫氧嘧啶（PTU）：適用于妊娠早期（前3個(gè)月）、甲狀腺危象，____mg/次，每日3次。療程：1.5-2年，停藥指征：TSH正常、FT3/FT4正常、TSAb轉(zhuǎn)陰、甲狀腺縮小。注意事項(xiàng)：定期監(jiān)測(cè)甲功（每4-6周1次）、血常規(guī)（預(yù)防白細(xì)胞減少）、肝功能（預(yù)防藥物性肝損）。（2）放射性碘治療（131I）：適應(yīng)癥：藥物無(wú)效/復(fù)發(fā)、甲狀腺中度腫大、合并甲亢性心臟病、不愿手術(shù)者。原理：131I被甲狀腺攝取后，釋放β射線破壞甲狀腺細(xì)胞，減少激素分泌。注意事項(xiàng)：治療前停用抗甲狀腺藥物（MMI停1-2周，PTU停2-3周）；術(shù)后約80%患者出現(xiàn)甲減，需終身服用左甲狀腺素。（3）手術(shù)治療：適應(yīng)癥：甲狀腺巨大（壓迫癥狀明顯）、藥物無(wú)效/復(fù)發(fā)、懷疑惡性病變。方式：甲狀腺次全切除術(shù)/全甲狀腺切除術(shù)（嚴(yán)重甲亢或合并惡性者）。注意事項(xiàng)：術(shù)前用藥物控制甲亢（MMI+碘劑），避免甲狀腺危象；術(shù)后需終身服用左甲狀腺素（甲減發(fā)生率50%-70%）。（4）并發(fā)癥治療：甲亢性心臟?。嚎刂萍卓海ㄊ走x131I或手術(shù)），同時(shí)給予β受體阻滯劑（如普萘洛爾）、強(qiáng)心（地高辛）、利尿（呋塞米）治療。甲狀腺危象（緊急處理）：立即給予PTU（抑制激素合成）；碘劑（復(fù)方碘溶液，PTU后1小時(shí)給予，抑制激素釋放）；β受體阻滯劑（普萘洛爾，抑制T4向T3轉(zhuǎn)化）；糖皮質(zhì)激素（氫化可的松，增強(qiáng)應(yīng)激能力）；支持治療（降溫、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂）。（二）甲狀腺功能減退癥甲減是代謝減低綜合征，原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）占90%-95%，繼發(fā)性甲減（垂體病變）占5%-10%。**1.診斷要點(diǎn)**（1）臨床表現(xiàn)：典型癥狀：乏力、怕冷、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、便秘、體重增加、皮膚干燥、脫發(fā)、黏液性水腫（面部/眼瞼腫脹）。體征：甲狀腺縮?。ㄈ缂谞钕偾谐g(shù)后）或腫大（如橋本氏?。?、心動(dòng)過(guò)緩、心包積液（少見(jiàn)）。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：原發(fā)性甲減：TSH升高，F(xiàn)T3、FT4降低；繼發(fā)性甲減：TSH正常/降低，F(xiàn)T3、FT4降低；自身抗體：TPOAb、TgAb升高（原發(fā)性甲減常見(jiàn)）；其他：貧血（正細(xì)胞/小細(xì)胞低色素性）、血脂升高（總膽固醇、LDL-C）、肌酶升高（CK、LDH）。（3）影像學(xué)檢查：超聲：甲狀腺縮?。ㄐg(shù)后）或腫大（橋本氏病，回聲不均勻呈“網(wǎng)格狀”）；垂體MRI：繼發(fā)性甲減者顯示垂體瘤/萎縮。**2.治療原則**目標(biāo)：補(bǔ)充甲狀腺激素，使甲功恢復(fù)正常，緩解癥狀。（1）藥物選擇：左甲狀腺素（L-T4，首選）：人工合成T4，生物利用度高（80%-90%），半衰期長(zhǎng)（7天），每日1次給藥。（2）起始劑量：年輕患者（<50歲）、無(wú)心臟疾病：1.6-1.8μg/kg/d（如60kg體重，____μg/d）；老年患者（>50歲）或有心臟疾?。ㄈ绻谛牟。?.5-1.0μg/kg/d（如60kg體重，30-60μg/d），避免劑量過(guò)大導(dǎo)致心悸、心絞痛。（3）劑量調(diào)整：治療初期每4-6周監(jiān)測(cè)TSH，調(diào)整劑量（TSH升高需加量，降低需減量）；達(dá)標(biāo)后每6-12個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，維持TSH在0.5-4.0mIU/L（正常范圍）。（4）特殊人群治療：孕婦：甲減增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格控制TSH：妊娠前3個(gè)月<2.5mIU/L，中/后3個(gè)月<3.0mIU/L；起始劑量增加20%-30%，每4周監(jiān)測(cè)1次，產(chǎn)后恢復(fù)孕前劑量。兒童：先天性甲減（克汀?。┬柙缙谠\斷（出生后2-3天篩查T(mén)SH）、早期治療（1-2周內(nèi)開(kāi)始），起始劑量10-15μg/kg/d，目標(biāo)3個(gè)月內(nèi)TSH正常、FT4維持正常高值，避免影響生長(zhǎng)發(fā)育。（三）甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)局限性腫塊，關(guān)鍵是鑒別良惡性（惡性結(jié)節(jié)即甲狀腺癌）。**1.診斷要點(diǎn)**（1）臨床表現(xiàn)：良性結(jié)節(jié)：多無(wú)明顯癥狀，體檢或超聲發(fā)現(xiàn)；惡性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速、質(zhì)地堅(jiān)硬、邊界不清、活動(dòng)度差，或伴頸部淋巴結(jié)腫大、壓迫癥狀（呼吸困難、吞咽困難）。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：甲功：大多數(shù)正常，TSH降低提示高功能腺瘤（良性）；腫瘤標(biāo)志物：Tg升高提示甲狀腺癌復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移（需排除甲狀腺炎/手術(shù)史）；降鈣素（Ct）升高提示髓樣癌（需查RET基因突變）；CEA升高提示髓樣癌/未分化癌。（3）影像學(xué)檢查：甲狀腺超聲（首選）：采用TI-RADS分類(lèi)評(píng)估惡性風(fēng)險(xiǎn)（見(jiàn)表1）；核素掃描：TSH降低者，“熱結(jié)節(jié)”（高功能腺瘤，惡性風(fēng)險(xiǎn)低）、“冷結(jié)節(jié)”（無(wú)功能，惡性風(fēng)險(xiǎn)5%-10%）；CT/MRI：評(píng)估結(jié)節(jié)大小、位置（如壓迫氣管）、轉(zhuǎn)移情況（頸部淋巴結(jié)/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。（4）病理檢查：細(xì)針穿刺活檢（FNA）：鑒別良惡性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，適用于TI-RADS4類(lèi)及以上、結(jié)節(jié)直徑>1cm且有惡性特征（微鈣化、縱橫比>1、邊界不清）、結(jié)節(jié)<1cm但有高危因素（家族史、頸部放療史）者。FNA結(jié)果：良性（如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）、惡性（如乳頭狀癌）、可疑惡性（如濾泡性腫瘤）、無(wú)法診斷（需重復(fù)穿刺）。表1甲狀腺超聲TI-RADS分類(lèi)及惡性風(fēng)險(xiǎn)TI-RADS分類(lèi)超聲特征惡性風(fēng)險(xiǎn)1類(lèi)正常甲狀腺0%2類(lèi)良性結(jié)節(jié)（囊腫、腺瘤）<1%3類(lèi)可能良性（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）1%-2%4類(lèi)可疑惡性4a：2%-10%；4b：10%-50%；4c：50%-90%5類(lèi)高度惡性（邊界不清、微鈣化）>90%6類(lèi)病理證實(shí)惡性100%**2.治療原則**（1）良性結(jié)節(jié)：隨訪觀察：TI-RADS2/3類(lèi)、無(wú)壓迫癥狀、甲功正常者，每6-12個(gè)月做1次超聲，觀察結(jié)節(jié)變化；若生長(zhǎng)迅速（6個(gè)月內(nèi)生長(zhǎng)>20%或直徑增加>2mm）或出現(xiàn)壓迫癥狀，需手術(shù)。藥物治療：合并甲減者，給予左甲狀腺素抑制TSH（目標(biāo)<2.5mIU/L），延緩結(jié)節(jié)生長(zhǎng)。介入治療：良性結(jié)節(jié)較大（直徑>4cm）、有壓迫癥狀/影響外觀者，可選擇超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮乙醇注射（PEI，適用于囊腫）、射頻消融（RFA，適用于實(shí)性結(jié)節(jié)），但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（2）惡性結(jié)節(jié)（甲狀腺癌）：手術(shù)治療（主要方法）：分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀癌，占90%以上）：低風(fēng)險(xiǎn)（腫瘤<1cm、無(wú)包膜侵犯、無(wú)淋巴結(jié)/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：腺葉切除+峽部切除；中風(fēng)險(xiǎn)（腫瘤>1cm、有包膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移<5個(gè)）：全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；高風(fēng)險(xiǎn)（腫瘤>4cm、廣泛包膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>5個(gè)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：全甲狀腺切除+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃（若有頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移）。髓樣癌：全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)/頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃（易早期轉(zhuǎn)移）；未分化癌：預(yù)后極差，早期手術(shù)（腫瘤局限于甲狀腺），晚期以放療、化療為主。放射性碘治療（131I）：適應(yīng)癥：分化型甲狀腺癌術(shù)后（中高風(fēng)險(xiǎn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），目的是清除殘留甲狀腺組織（“清甲”）、治療轉(zhuǎn)移灶（“清灶”）；注意事項(xiàng)：治療前停用左甲狀腺素（4-6周）或用rhTSH（使TSH>30mIU/L），增加131I攝??；治療后監(jiān)測(cè)Tg（目標(biāo)<0.1ng/mL）、TSH（目標(biāo)<0.1mIU/L，抑制治療）。靶向治療：適應(yīng)癥：晚期分化型甲狀腺癌（131I無(wú)效）、髓樣癌、未分化癌；藥物：酪氨酸激酶抑制劑（TKI）（索拉非尼、樂(lè)伐替尼，適用于分化型）；RET抑制劑（塞爾帕替尼、普拉替尼，適用于RET突變髓樣癌/乳頭狀癌）；BRAF抑制劑（達(dá)拉非尼+曲美替尼，適用于BRAFV600E突變?nèi)轭^狀癌）。內(nèi)分泌治療：分化型甲狀腺癌：術(shù)后終身服用左甲狀腺素，抑制TSH（低風(fēng)險(xiǎn)：0.1-0.5mIU/L；中高風(fēng)險(xiǎn)：<0.1mIU/L），減少?gòu)?fù)發(fā)；髓樣癌：只需補(bǔ)充左甲狀腺素使甲功正常，無(wú)需抑制TSH。（四）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏?。虮臼喜∈亲畛Ｒ?jiàn)的自身免疫性甲狀腺疾病，由TPOAb、TgAb破壞甲狀腺細(xì)胞，導(dǎo)致甲狀腺功能逐漸減退。**1.診斷要點(diǎn)**（1）臨床表現(xiàn)：中年女性多見(jiàn)（女性發(fā)病率是男性5-10倍），起病隱匿，早期無(wú)明顯癥狀，或表現(xiàn)為彌漫性甲狀腺腫大（質(zhì)地堅(jiān)硬，表面光滑/有結(jié)節(jié)）；后期出現(xiàn)甲減癥狀（乏力、怕冷）。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：甲功：早期TSH正常（代償期），后期TSH升高、FT3/FT4降低（甲減期）；自身抗體：TPOAb、TgAb顯著升高（特異性指標(biāo)）。（3）影像學(xué)檢查：超聲：甲狀腺腫大，回聲不均勻，呈“網(wǎng)格狀”或“蜂窩狀”改變（淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）。**2.治療原則**（1）隨訪觀察：甲功正常、無(wú)明顯癥狀者，每6-12個(gè)月監(jiān)測(cè)甲功和超聲。（2）甲減治療：甲功異常者，給予左甲狀腺素替代治療（同甲減部分），目標(biāo)TSH正常。（3）手術(shù)治療：適用于甲狀腺腫大明顯（壓迫癥狀）、懷疑合并甲狀腺癌（結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速、質(zhì)地堅(jiān)硬、FNA證實(shí)惡性）、藥物無(wú)效的疼痛者；術(shù)后需終身服用左甲狀腺素。（五）亞急性甲狀腺炎（亞甲炎）亞甲炎是病毒感染（如柯薩奇病毒、腺病毒）引起的甲狀腺炎癥，為自限性疾?。勺孕芯徑猓?，多見(jiàn)于中年女性。**1.診斷要點(diǎn)**（1）臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀：發(fā)病前1-3周有上呼吸道感染史（發(fā)熱、咽痛、咳嗽）；典型癥狀：甲狀腺疼痛（頸部疼痛，放射至耳后/下頜，吞咽/轉(zhuǎn)頭時(shí)加重）、甲狀腺腫大（彌漫性/局限性，質(zhì)地堅(jiān)硬，壓痛明顯）；甲功變化：三期改變：甲亢期（早期）：甲狀腺細(xì)胞破壞，激素釋放入血，TSH降低、FT3/FT4升高，甲狀腺攝碘率降低（“分離現(xiàn)象”，特征性表現(xiàn)）；甲減期（中期）：激素消耗殆盡，TSH升高、FT3/FT4降低；恢復(fù)期（晚期）：甲功逐漸恢復(fù)正常（約80%患者完全恢復(fù)，20%遺留甲減）。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：炎癥指標(biāo)：血沉（ESR）顯著升高（>50mm/h）、CRP升高；病毒抗體：部分患者可檢測(cè)到柯薩奇病毒、腺病毒抗體。**2.治療原則**目標(biāo)：緩解疼痛，控制炎癥，預(yù)防并發(fā)癥（如甲減）。（1）對(duì)癥治療：疼痛：首選非甾體抗炎藥（NSAIDs），如布洛芬（0.3g/次，每日3次）、雙氯芬酸鈉（50mg/次，每日3次）；發(fā)熱：體溫>38.5℃者，給予對(duì)乙酰氨基酚。（2）糖皮質(zhì)激素治療：適應(yīng)癥：NSAIDs無(wú)效或疼痛劇烈、發(fā)熱持續(xù)者；藥物：潑尼松（10-20mg/次，每日3次），癥狀緩解后逐漸減量（每周減5mg），總療程4-6周；避免長(zhǎng)期使用（以免引起骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍）。（3）甲減治療：甲減期癥狀明顯者，給予左甲狀腺素替代治療（同甲減部分）；多數(shù)患者甲減可自行恢復(fù)，無(wú)需終身服藥。（4）避免誘因：避免受涼、勞累，預(yù)防上呼吸道感染，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。四、甲狀腺疾病的篩查與預(yù)防（一）高危人群需定期篩查的人群：有甲狀腺疾病家族史（Graves病、橋本氏病、甲狀腺癌）；有頸部放療史（頭頸部腫瘤放療）；有自身免疫性疾病史（類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）；孕婦（甲減對(duì)胎兒影響大）