醫(yī)療質(zhì)量安全專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)自查自糾問(wèn)題清單/查檢表專(zhuān)項(xiàng)整治內(nèi)容5：科室質(zhì)量安全管理制度落實(shí)不到位問(wèn)題重點(diǎn)整治科室及醫(yī)務(wù)人員首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)不到位，推諉拒診患者、延誤急?；颊邠尵鹊膯?wèn)題；三級(jí)查房制度落實(shí)不到位，未按規(guī)定時(shí)間、頻次查房，未對(duì)四級(jí)手術(shù)患者和疑難危重患者進(jìn)行重點(diǎn)查房的問(wèn)題；術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、術(shù)前討論、手術(shù)安全核查和圍手術(shù)期管理等制度落實(shí)不到位，值班和交接班制度落實(shí)不到位，安排值班力量不足、值班人員擅離職守，影響患者安全的問(wèn)題。首診負(fù)責(zé)制落實(shí)情況檢查項(xiàng)目檢查要點(diǎn)合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法證據(jù)要求是否合規(guī)1.制度執(zhí)行規(guī)范性是否制定推諉拒診患者的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及處罰措施明確界定推諉情形（如無(wú)床位、病情復(fù)雜等）及處罰等級(jí)查閱制度文件正式發(fā)布的制度文件1□是□否2.急?；颊咛幹醚诱`急?；颊邠尵鹊念A(yù)防機(jī)制建立綠色通道流程（如心梗、卒中30分鐘內(nèi)處置）抽查急診病歷流程文件+病歷時(shí)間戳記錄5□是□否3.跨科協(xié)作多科室疑難病例是否啟動(dòng)會(huì)診機(jī)制首診醫(yī)師發(fā)起會(huì)診≤30分鐘，記錄會(huì)診意見(jiàn)訪(fǎng)談醫(yī)護(hù)人員會(huì)診記錄單（含時(shí)間、簽名）1□是□否三級(jí)查房制度執(zhí)行檢查項(xiàng)目檢查要點(diǎn)合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法證據(jù)要求是否合規(guī)4.查房頻次住院醫(yī)師/主治醫(yī)師/主任醫(yī)師查房時(shí)間住院醫(yī)師每日2次，主治醫(yī)師每日1次，主任醫(yī)師每周≥2次抽查排班表查房記錄本+電子簽名1,7□是□否5.重點(diǎn)患者查房四級(jí)手術(shù)/危重患者查房要求術(shù)后24小時(shí)內(nèi)主任醫(yī)師查房，危重患者早晚各1次調(diào)取病歷病歷中查房記錄（含職稱(chēng)、時(shí)間）5□是□否6.查房?jī)?nèi)容深度是否包含診療計(jì)劃調(diào)整、并發(fā)癥預(yù)防記錄病情分析、治療方案修改依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)觀(guān)察查房查房錄像/患者病程記錄7□是□否（word版本下載請(qǐng)關(guān)注公眾號(hào)：醫(yī)管探索）手術(shù)安全制度落實(shí)檢查項(xiàng)目檢查要點(diǎn)合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法證據(jù)要求是否合規(guī)7.術(shù)前評(píng)估麻醉評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估完成率術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，簽名率100%系統(tǒng)篩查評(píng)估單完整率統(tǒng)計(jì)報(bào)表1□是□否8.手術(shù)安全核查三方核查（術(shù)者/麻醉/護(hù)士）執(zhí)行情況麻醉前、切皮前、離室前三次核查手術(shù)室暗訪(fǎng)核查表填寫(xiě)規(guī)范（無(wú)漏項(xiàng)）4□是□否9.圍術(shù)期管理術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施血栓預(yù)防、感染控制方案落實(shí)檢查護(hù)理記錄預(yù)防措施執(zhí)行記錄（如抗凝藥使用）5□是□否值班與交接班制度檢查項(xiàng)目檢查要點(diǎn)合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)檢查方法證據(jù)要求是否合規(guī)10.值班力量配置值班人員資質(zhì)與數(shù)量符合科室風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（如ICU：1醫(yī):8床）核對(duì)排班表值班表+人員資質(zhì)證書(shū)7□是□否11.在崗監(jiān)管值班人員擅離職守情況離崗≤30分鐘，需報(bào)備并安排替代者調(diào)取定位/門(mén)禁記錄離崗登記本+監(jiān)控錄像1□是□否12.交接班完整性急?；颊咝畔鬟f規(guī)范性床旁交接，書(shū)面+口頭雙確認(rèn)晨會(huì)抽查交接班記錄本（雙簽名）7□是□否整改跟蹤表（發(fā)現(xiàn)不合規(guī)時(shí)填寫(xiě)）問(wèn)題編號(hào)問(wèn)題描述根本原因整改措施責(zé)任人完成時(shí)限驗(yàn)收狀態(tài)例：4主任醫(yī)師查房頻次