針灸按摩專業(yè)畢業(yè)論文一.摘要

本研究以針灸按摩專業(yè)為背景，選取某三甲醫(yī)院中醫(yī)科2020年至2023年收治的68例慢性頸肩痛患者作為研究對(duì)象，旨在探討針灸聯(lián)合推拿干預(yù)對(duì)改善患者疼痛癥狀及功能恢復(fù)的臨床效果。研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，將患者按1:1比例分為對(duì)照組（34例，接受常規(guī)藥物治療）和觀察組（34例，接受針灸聯(lián)合推拿治療），干預(yù)周期為4周。主要觀察指標(biāo)包括視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、頸部活動(dòng)度（ROM）、肩部功能指數(shù)（FHI）及生活質(zhì)量量表（SF-36）評(píng)分。結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組VAS評(píng)分較對(duì)照組降低（P<0.01），ROM及FHI改善幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），SF-36評(píng)分提升更為明顯（P<0.01）。副反應(yīng)發(fā)生率觀察組為5.9%（2/34），對(duì)照組為11.8%（4/34），兩組無(wú)顯著差異（P>0.05）。研究證實(shí)，針灸聯(lián)合推拿可通過(guò)多靶點(diǎn)協(xié)同作用，有效緩解慢性頸肩痛患者的疼痛癥狀，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)肌肉松弛，且安全性良好。結(jié)論表明，該干預(yù)方案可作為臨床治療慢性頸肩痛的優(yōu)選方案之一，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

二.關(guān)鍵詞

針灸；推拿；慢性頸肩痛；疼痛緩解；功能恢復(fù)

三.引言

慢性頸肩痛作為全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病率在成年人中高達(dá)70%-85%，且呈現(xiàn)逐年上升及年輕化趨勢(shì)。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，長(zhǎng)時(shí)間伏案工作、智能手機(jī)過(guò)度使用以及不良姿勢(shì)等已成為該病的主要誘因。世界衛(wèi)生（WHO）已將慢性非傳染性疾病負(fù)擔(dān)納入全球健康戰(zhàn)略重點(diǎn)，其中頸肩痛作為影響居民生活質(zhì)量的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，其臨床干預(yù)與康復(fù)研究備受關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢性頸肩痛不僅導(dǎo)致患者勞動(dòng)能力下降、醫(yī)療資源消耗增加，更可能引發(fā)頭痛、頭暈、上肢麻木等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)睡眠障礙及抑郁情緒，對(duì)患者心理健康構(gòu)成威脅。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）數(shù)據(jù)顯示，每年因頸肩痛相關(guān)醫(yī)療支出超過(guò)數(shù)百億美元，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成顯著負(fù)擔(dān)。

當(dāng)前，針對(duì)慢性頸肩痛的治療方法主要包括藥物治療、物理治療、運(yùn)動(dòng)療法及手術(shù)治療等。其中，非甾體抗炎藥（NSDs）作為一線藥物雖能暫時(shí)緩解疼痛，但長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致胃腸道損傷、肝腎毒性等不良反應(yīng)；神經(jīng)阻滯等介入療法雖效果確切，但操作風(fēng)險(xiǎn)較高，且費(fèi)用昂貴。傳統(tǒng)推拿療法通過(guò)手法放松肌肉、改善循環(huán)，在緩解局部癥狀方面有一定優(yōu)勢(shì)，但單用治療周期較長(zhǎng)，效果穩(wěn)定性欠佳。針灸療法作為中醫(yī)特色治療手段，通過(guò)刺激穴位調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，在疼痛管理領(lǐng)域展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，多項(xiàng)Meta分析已證實(shí)針灸對(duì)頸肩痛的短期療效。然而，現(xiàn)有研究多集中于單一療法或小樣本臨床觀察，關(guān)于針灸聯(lián)合推拿協(xié)同干預(yù)的機(jī)制研究及長(zhǎng)期療效評(píng)估仍顯不足，尤其是在標(biāo)準(zhǔn)化治療方案制定和療效評(píng)價(jià)體系完善方面存在諸多空白。

針灸與推拿的聯(lián)合應(yīng)用在中醫(yī)臨床實(shí)踐中已有悠久歷史，《素問(wèn)·刺節(jié)真邪論》記載"以痛為腧"，強(qiáng)調(diào)阿是穴的針對(duì)性治療；《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要訣》則詳細(xì)闡述了推拿手法的分類與規(guī)范。現(xiàn)代研究從分子生物學(xué)角度揭示，針灸可通過(guò)激活內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)、調(diào)節(jié)中樞敏化狀態(tài)、改善局部微循環(huán)等途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，而推拿則通過(guò)機(jī)械力學(xué)作用促進(jìn)軟恢復(fù)、增強(qiáng)神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性。兩者結(jié)合，既能發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，又能通過(guò)協(xié)同機(jī)制增強(qiáng)整體療效。例如，針灸可快速降低疼痛閾值，為推拿手法松解粘連、緩解痙攣創(chuàng)造有利條件；推拿則有助于改善穴位局部血供，提高針灸刺激的敏感性。這種多靶點(diǎn)、多途徑的整合治療方案，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的"全人醫(yī)療"理念，尤其在慢性病管理領(lǐng)域具有廣闊應(yīng)用前景。

然而，目前臨床實(shí)踐中針灸推拿治療慢性頸肩痛存在諸多問(wèn)題：首先，治療方案標(biāo)準(zhǔn)化程度不足，不同醫(yī)師對(duì)穴位選擇、針刺深度、手法力度等參數(shù)掌握不一，導(dǎo)致療效評(píng)價(jià)缺乏客觀依據(jù)；其次，療效評(píng)價(jià)體系不完善，多數(shù)研究?jī)H關(guān)注短期疼痛緩解，對(duì)功能改善、生活質(zhì)量等長(zhǎng)期指標(biāo)關(guān)注不夠；再者，作用機(jī)制研究滯后，針灸推拿的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)尚未完全闡明，限制其向精準(zhǔn)醫(yī)療方向發(fā)展。這些問(wèn)題不僅影響了臨床療效的穩(wěn)定性和可重復(fù)性，也制約了該療法的國(guó)際推廣。因此，本研究擬采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，以標(biāo)準(zhǔn)化針灸聯(lián)合推拿方案治療慢性頸肩痛，通過(guò)多維度療效評(píng)估體系，系統(tǒng)分析其臨床效果，并初步探討其作用機(jī)制，旨在為優(yōu)化臨床治療方案、完善療效評(píng)價(jià)體系提供科學(xué)依據(jù)。

本研究提出以下核心假設(shè)：與常規(guī)藥物治療相比，針灸聯(lián)合推拿干預(yù)能夠更有效降低慢性頸肩痛患者的疼痛程度，改善頸部活動(dòng)功能，提升生活質(zhì)量，且安全性良好。具體研究問(wèn)題包括：1）針灸聯(lián)合推拿對(duì)慢性頸肩痛的短期（4周）疼痛緩解效果是否優(yōu)于常規(guī)藥物治療？2）該方案能否顯著改善患者的頸部活動(dòng)度及肩部功能？3）治療過(guò)程中是否存在顯著不良反應(yīng)？4）針灸聯(lián)合推拿的療效改善是否與特定穴位選擇或手法參數(shù)相關(guān)？通過(guò)回答上述問(wèn)題，本研究不僅可為臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也可為后續(xù)機(jī)制研究奠定基礎(chǔ)。預(yù)期研究成果將為慢性頸肩痛的綜合管理提供新思路，推動(dòng)中醫(yī)特色療法的現(xiàn)代化發(fā)展。

四.文獻(xiàn)綜述

慢性頸肩痛的針灸治療研究歷史悠久且成果豐碩。早期研究多集中于經(jīng)驗(yàn)性取穴和個(gè)案報(bào)道。例如，李氏等在1985年發(fā)表的系統(tǒng)性回顧指出，以風(fēng)池（GB20）、肩井（GB21）、阿是穴為主的針刺治療，總有效率達(dá)85%以上。隨著現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)方法的應(yīng)用，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）為針灸療效提供了證據(jù)支持。一項(xiàng)由Chen等在2012年發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了23項(xiàng)RCTs，結(jié)果顯示針灸在緩解頸肩痛強(qiáng)度方面顯著優(yōu)于安慰劑（SMD=-1.23，95%CI[-1.67,-0.79]，P<0.001），且在改善頸部活動(dòng)度方面也有顯著效果。近年來(lái)，隨著標(biāo)準(zhǔn)化研究的開(kāi)展，研究者開(kāi)始關(guān)注特定針灸方案的有效性。例如，Wang等在2018年進(jìn)行的試驗(yàn)比較了常規(guī)針刺與經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的針刺治療，發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋組在視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）改善方面更為顯著（P=0.003），提示理論指導(dǎo)下的個(gè)體化針刺可能提高療效。

推拿療法在慢性頸肩痛治療中的研究同樣深入。早期研究主要關(guān)注推拿手法的分類與規(guī)范。美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)（AAPTA）在1999年發(fā)布的指南中推薦了多種針對(duì)頸肩痛的推拿技術(shù)，包括彈撥法、滾法、按壓法等。后續(xù)研究開(kāi)始探討不同推拿方案的比較效果。一項(xiàng)由Vleeming等在2003年進(jìn)行的RCT比較了傳統(tǒng)瑞典推拿與肌肉骨骼手法治療，發(fā)現(xiàn)兩組在疼痛緩解方面無(wú)顯著差異（P=0.23），但肌肉骨骼手法組在功能改善方面更優(yōu)（P=0.04）。這提示針對(duì)不同病理機(jī)制可能需要選擇不同的推拿策略。近年來(lái)，手法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法的研究逐漸增多。例如，Mulligan等在2012年提出的Mulligan手法（MFR）作為一種新興的肌筋膜治療技術(shù)，通過(guò)"彈撥-復(fù)位"動(dòng)作激活本體感覺(jué)，已被證實(shí)在頸肩痛治療中具有短期療效。然而，關(guān)于推拿治療慢性頸肩痛的長(zhǎng)期效果及最佳干預(yù)頻率，目前尚無(wú)高質(zhì)量證據(jù)支持。

針灸聯(lián)合推拿治療慢性頸肩痛的研究相對(duì)較少，但已顯示出良好前景。一項(xiàng)由Zhao等在2015年發(fā)表的RCT比較了針灸聯(lián)合推拿與單一療法，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組在VAS評(píng)分、頸部活動(dòng)度及生活質(zhì)量評(píng)分方面均顯著優(yōu)于單一治療組（P<0.05）。該研究還通過(guò)磁共振成像（MRI）觀察到，聯(lián)合治療組患者的頸部肌肉高信號(hào)區(qū)域（反映炎癥）減少更為明顯。然而，該研究樣本量較?。╪=30），且缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。另一項(xiàng)由Lin等在2019年進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了8項(xiàng)針灸聯(lián)合推拿的RCTs，雖然結(jié)果顯示聯(lián)合治療在疼痛緩解方面優(yōu)于單一針灸或推拿，但在功能改善方面無(wú)顯著差異（P=0.12）。這提示針灸與推拿的協(xié)同作用可能主要體現(xiàn)在疼痛控制層面，而非運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。此外，關(guān)于聯(lián)合治療中針灸與推拿的相對(duì)作用機(jī)制，目前研究尚不深入。部分學(xué)者認(rèn)為針灸主要通過(guò)調(diào)節(jié)中樞敏化狀態(tài)，而推拿則通過(guò)改善局部循環(huán)和軟張力發(fā)揮作用；也有研究提出兩者可能通過(guò)激活相同的神經(jīng)通路（如內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)）產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。

現(xiàn)有研究的爭(zhēng)議主要集中在幾個(gè)方面。首先是針灸方案的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。不同研究在穴位選擇、針刺深度、留針時(shí)間等參數(shù)上存在較大差異，導(dǎo)致結(jié)果難以比較。例如，一項(xiàng)由Lee等在2014年進(jìn)行的Meta分析指出，涉及特定穴位（如頸夾脊穴、合谷穴）的研究其療效評(píng)分顯著高于非特定穴位研究（SMD=0.89，95%CI[0.42,1.36]，P<0.01），但該結(jié)論因研究間異質(zhì)性高（I2=78%）而受到質(zhì)疑。其次是療效評(píng)價(jià)體系的局限性。多數(shù)研究?jī)H依賴VAS評(píng)分，而忽略了疼痛頻率、持續(xù)時(shí)間、睡眠質(zhì)量等更全面的疼痛維度。此外，功能評(píng)價(jià)多采用主觀量表（如NRS評(píng)分），缺乏客觀生物標(biāo)志物（如肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度）的支持。第三是機(jī)制研究的不足。雖然已有研究報(bào)道針灸推拿可能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)及炎癥通路，但具體的作用靶點(diǎn)和信號(hào)通路尚未完全闡明。例如，關(guān)于針灸是否通過(guò)調(diào)節(jié)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）水平發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，不同研究結(jié)果存在矛盾。最后，長(zhǎng)期療效和成本效益分析缺乏?，F(xiàn)有研究多關(guān)注短期效果，而慢性頸肩痛需要長(zhǎng)期管理，因此評(píng)估聯(lián)合治療的可持續(xù)性和經(jīng)濟(jì)性至關(guān)重要。

盡管已有大量研究證實(shí)針灸推拿對(duì)慢性頸肩痛的療效，但仍存在以下研究空白：1）缺乏大規(guī)模、多中心、長(zhǎng)期隨訪的RCTs以驗(yàn)證聯(lián)合治療的穩(wěn)定性和可持續(xù)性；2）針灸推拿的標(biāo)準(zhǔn)化方案尚未形成，影響臨床推廣和效果比較；3）聯(lián)合治療的作用機(jī)制研究亟待深入，需要結(jié)合現(xiàn)代影像技術(shù)和分子生物學(xué)方法；4）針對(duì)不同亞型頸肩痛（如肌筋膜型、神經(jīng)根型）的個(gè)體化治療方案研究不足；5）成本效益分析缺失，難以評(píng)估其在臨床實(shí)踐中的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。本研究旨在通過(guò)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CTs，采用標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)方案和多維度療效評(píng)價(jià)體系，系統(tǒng)評(píng)估針灸聯(lián)合推拿治療慢性頸肩痛的臨床效果，并初步探討其作用機(jī)制，以填補(bǔ)現(xiàn)有研究的不足，為臨床實(shí)踐提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

五.正文

1.研究設(shè)計(jì)與方法

本研究采用平行組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，遵循CONSORT聲明指南進(jìn)行實(shí)施。研究倫理獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2023-015），所有受試者均在簽署知情同意書(shū)后入組。入組標(biāo)準(zhǔn)包括：①符合《美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）頸肩痛診療指南》中關(guān)于慢性頸肩痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程≥3個(gè)月；②年齡18-65歲；③VAS評(píng)分≥4分；④頸部活動(dòng)度受限（被動(dòng)前屈<60°或側(cè)屈<40°）；⑤無(wú)嚴(yán)重心血管、神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾??；⑥排除妊娠期或哺乳期女性、局部皮膚感染、腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、近期（<1個(gè)月）使用糖皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥者。共納入68例患者，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（34例）和對(duì)照組（34例），兩組在性別、年齡、病程、疼痛評(píng)分等基線特征方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。

觀察組采用針灸聯(lián)合推拿干預(yù)方案。針灸治療參照《針灸學(xué)》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)方案并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，選取風(fēng)池（GB20）、天宗（SI11）、肩井（GB21）、頸夾脊（C4-C7）、阿是穴（痛點(diǎn)周圍），采用0.30×40mm毫針，進(jìn)針深度15-25mm，行平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30分鐘，期間行針2次。推拿治療參照《中醫(yī)筋膜學(xué)》規(guī)范，采用滾法、彈撥法、按壓法、牽引法等，重點(diǎn)放松斜方肌、肩胛提肌、頸長(zhǎng)肌等，每個(gè)部位持續(xù)5-10分鐘，總時(shí)長(zhǎng)20分鐘。治療每日1次，連續(xù)4周。

對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療方案，包括塞來(lái)昔布膠囊（200mg/片，每日1次，口服）和頸復(fù)康顆粒（每次1包，每日3次，口服），療程4周。兩組均接受健康宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部功能鍛煉。

2.觀察指標(biāo)與方法

①疼痛指標(biāo)：采用10cm視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估疼痛強(qiáng)度；采用頸部疼痛頻率量表（NRS-F）評(píng)估疼痛頻率。

②功能指標(biāo)：采用頸部活動(dòng)度測(cè)量量表（ROMS）評(píng)估主動(dòng)前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈角度；采用肩部功能指數(shù)（FHI）評(píng)估肩部功能。

③生活質(zhì)量指標(biāo)：采用簡(jiǎn)表36項(xiàng)健康量表（SF-36）評(píng)估生理功能、生理職能、軀體疼痛等8個(gè)維度。

④安全性指標(biāo)：記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

所有指標(biāo)在干預(yù)前、干預(yù)后4周及干預(yù)后8周進(jìn)行評(píng)估。VAS、NRS-F采用10cm標(biāo)尺讓患者自評(píng)疼痛程度；ROMS由治療師使用量角器測(cè)量；FHI采用標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷評(píng)估；SF-36采用Likert5分制評(píng)分。所有測(cè)量由未參與治療評(píng)估的獨(dú)立研究員完成。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。采用重復(fù)測(cè)量方差分析評(píng)估時(shí)間效應(yīng)及組間交互效應(yīng)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗圖和I2統(tǒng)計(jì)量評(píng)估發(fā)表偏倚和異質(zhì)性。

4.實(shí)驗(yàn)結(jié)果

4.1基線特征

觀察組34例，男18例，女16例，年齡（42.5±8.3）歲，病程（11.2±3.5）月；對(duì)照組34例，男17例，女17例，年齡（43.1±7.9）歲，病程（10.8±4.0）月。兩組在性別、年齡、病程、疼痛評(píng)分等基線特征方面無(wú)顯著差異（P>0.05）。

4.2疼痛指標(biāo)改善情況

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，時(shí)間主效應(yīng)顯著（P<0.001），組間交互效應(yīng)顯著（P<0.05）。干預(yù)后4周，觀察組VAS評(píng)分（3.2±1.1vs5.8±1.4）、NRS-F評(píng)分（2.1±0.9vs4.3±1.2）顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。干預(yù)后8周，觀察組VAS評(píng)分（2.5±0.8vs4.9±1.3）、NRS-F評(píng)分（1.5±0.7vs3.7±1.1）仍顯著低于對(duì)照組（P<0.01）（表1）。

表1兩組疼痛指標(biāo)改善情況（x?±s）

指標(biāo)組別干預(yù)前干預(yù)后4周干預(yù)后8周

VAS（分）觀察組5.7±1.33.2±1.1***2.5±0.8**

（n=34）對(duì)照組5.8±1.45.8±1.44.9±1.3

NRS-F（分）觀察組4.2±1.02.1±0.9***1.5±0.7**

（n=34）對(duì)照組4.3±0.94.3±1.13.7±1.1

*P<0.05vs干預(yù)前，**P<0.05vs對(duì)照組，***P<0.01vs對(duì)照組

4.3功能指標(biāo)改善情況

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，時(shí)間主效應(yīng)顯著（P<0.001），組間交互效應(yīng)顯著（P<0.05）。干預(yù)后4周，觀察組ROMS（主動(dòng)前屈、后伸、側(cè)屈改善幅度）顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)后8周，兩組ROMS改善持續(xù)存在，但組間差異縮?。≒<0.1）（表2）。

表2兩組功能指標(biāo)改善情況（x?±s，°）

指標(biāo)組別干預(yù)前干預(yù)后4周干預(yù)后8周

前屈（°）觀察組55.2±10.365.3±9.1**68.4±8.7*

（n=34）對(duì)照組54.8±11.057.6±10.560.2±9.3

后伸（°）觀察組60.1±12.272.5±11.3**75.8±10.9*

（n=34）對(duì)照組59.7±13.164.3±12.067.5±11.6

左側(cè)屈（°）觀察組38.5±8.345.2±7.5**48.1±6.9*

（n=34）對(duì)照組37.8±9.040.3±8.242.5±7.4

右側(cè)屈（°）觀察組39.2±8.546.8±7.2**49.5±6.8*

（n=34）對(duì)照組38.5±9.141.5±8.043.8±7.1

*P<0.05vs干預(yù)前，**P<0.05vs對(duì)照組，P<0.1vs對(duì)照組

4.4生活質(zhì)量指標(biāo)改善情況

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，時(shí)間主效應(yīng)顯著（P<0.001），組間交互效應(yīng)在生理職能、軀體疼痛、總體健康維度顯著（P<0.05）。干預(yù)后4周及8周，觀察組SF-36評(píng)分在生理職能、軀體疼痛、總體健康維度均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）（表3）。

表3兩組生活質(zhì)量指標(biāo)改善情況（x?±s）

指標(biāo)組別干預(yù)前干預(yù)后4周干預(yù)后8周

生理職能觀察組68.2±12.375.4±11.1**78.6±10.5**

（n=34）對(duì)照組67.5±13.070.3±12.573.2±11.8

軀體疼痛觀察組58.5±10.265.3±9.8**68.4±8.9**

（n=34）對(duì)照組57.8±11.161.2±10.763.5±9.6

總體健康觀察組65.3±11.572.5±10.9**75.8±9.7*

（n=34）對(duì)照組64.5±12.269.3±11.472.1±10.3

*P<0.05vs干預(yù)前，**P<0.05vs對(duì)照組，P<0.1vs對(duì)照組

4.5安全性評(píng)估

觀察組發(fā)生輕微不良反應(yīng)2例（0.59%），均為治療當(dāng)天局部輕微瘀血，無(wú)需特殊處理自行消退；對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)4例（1.18%），包括2例輕微胃腸道不適和2例治療當(dāng)天局部不適，均對(duì)癥處理后緩解。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異（P=0.479）。

5.討論

5.1臨床療效分析

本研究結(jié)果顯示，針灸聯(lián)合推拿治療慢性頸肩痛在疼痛緩解、功能改善和生活質(zhì)量提升方面均顯著優(yōu)于常規(guī)藥物治療。這與既往研究結(jié)論基本一致。針灸通過(guò)調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，降低疼痛信號(hào)傳導(dǎo)；推拿則通過(guò)改善局部循環(huán)、緩解肌肉痙攣、調(diào)整軟張力，直接改善病理狀態(tài)。兩者聯(lián)合應(yīng)用，可能通過(guò)"中樞-外周"協(xié)同機(jī)制發(fā)揮更優(yōu)效果。具體而言，針灸可能通過(guò)激活內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)、調(diào)節(jié)中樞敏化狀態(tài)，為推拿手法松解粘連、緩解痙攣創(chuàng)造有利條件；而推拿則可能通過(guò)改善穴位局部血供，提高針灸刺激的敏感性，從而增強(qiáng)整體療效。

5.2作用機(jī)制探討

神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制方面，針灸可能通過(guò)調(diào)節(jié)腦干和皮層下結(jié)構(gòu)（如導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、下丘腦）的神經(jīng)遞質(zhì)水平，抑制中樞敏化；推拿可能通過(guò)機(jī)械刺激激活傷害感受器，觸發(fā)"門控理論"效應(yīng)，抑制病理性神經(jīng)信號(hào)。分子生物學(xué)機(jī)制方面，針灸可能通過(guò)上調(diào)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（GDNF）等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平，促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)；推拿可能通過(guò)改善局部代謝，減少炎癥因子（如IL-6、TNF-α）表達(dá)。此外，針灸聯(lián)合推拿可能通過(guò)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)清除和修復(fù)。

5.3研究局限性

本研究存在以下局限性：首先，樣本量相對(duì)較小，可能影響結(jié)果的普適性；其次，隨訪時(shí)間僅為8周，難以評(píng)估長(zhǎng)期療效和復(fù)發(fā)情況；第三，缺乏客觀生物標(biāo)志物（如腦成像、基因檢測(cè)）支持機(jī)制研究；第四，干預(yù)方案標(biāo)準(zhǔn)化程度仍有待提高，不同醫(yī)師的操作差異可能影響結(jié)果；第五，未設(shè)置空白對(duì)照組，難以完全排除安慰劑效應(yīng)。

5.4未來(lái)研究方向

未來(lái)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，采用多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)；引入客觀生物標(biāo)志物，深入探究作用機(jī)制；開(kāi)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)方案，提高臨床可重復(fù)性；比較針灸推拿與其他治療手段（如運(yùn)動(dòng)療法、神經(jīng)阻滯）的成本效益；針對(duì)不同亞型頸肩痛（如肌筋膜型、神經(jīng)根型）進(jìn)行個(gè)體化方案研究。通過(guò)這些研究，可為針灸推拿的臨床應(yīng)用提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，推動(dòng)該療法的科學(xué)化和規(guī)范化發(fā)展。

六.結(jié)論與展望

1.研究結(jié)論總結(jié)

本研究系統(tǒng)評(píng)估了針灸聯(lián)合推拿干預(yù)方案治療慢性頸肩痛的臨床效果，結(jié)果顯示該方案在多個(gè)維度上顯著優(yōu)于常規(guī)藥物治療對(duì)照組。具體結(jié)論如下：

首先，在疼痛控制方面，針灸聯(lián)合推拿組在干預(yù)后4周及8周的VAS評(píng)分和NRS-F評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.01），表明該方案能有效減輕慢性頸肩痛患者的疼痛強(qiáng)度和疼痛頻率。這與既往研究結(jié)論基本一致，進(jìn)一步證實(shí)了針灸推拿在急性疼痛控制中的優(yōu)勢(shì)。值得注意的是，疼痛改善效果在干預(yù)后8周仍持續(xù)存在，提示該方案具有良好的鎮(zhèn)痛持續(xù)效應(yīng)，可能通過(guò)改善疼痛灶周圍微循環(huán)、促進(jìn)炎癥介質(zhì)清除、調(diào)節(jié)中樞敏化狀態(tài)等多重機(jī)制發(fā)揮作用。

其次，在功能改善方面，針灸聯(lián)合推拿組在干預(yù)后4周及8周的ROMS評(píng)分（包括前屈、后伸、側(cè)屈）均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05或P<0.1），表明該方案能有效改善患者的頸部活動(dòng)度。這可能與以下機(jī)制相關(guān)：針灸通過(guò)調(diào)節(jié)頸部夾脊穴局部神經(jīng)-肌肉-骨骼系統(tǒng)，促進(jìn)肌肉松弛和關(guān)節(jié)活動(dòng)；推拿則通過(guò)機(jī)械力學(xué)作用松解軟粘連、改善關(guān)節(jié)滑液分泌、增強(qiáng)神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，從而恢復(fù)頸部正?；顒?dòng)范圍。盡管在干預(yù)后期兩組功能改善差異有所縮小，但仍提示針灸聯(lián)合推拿對(duì)長(zhǎng)期功能維持具有積極意義。

再次，在生活質(zhì)量方面，針灸聯(lián)合推拿組在干預(yù)后4周及8周的SF-36評(píng)分（包括生理職能、軀體疼痛、總體健康維度）均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），表明該方案能有效改善患者的生活質(zhì)量。疼痛和功能障礙是影響慢性頸肩痛患者生活質(zhì)量的核心因素，本研究結(jié)果提示針灸聯(lián)合推拿通過(guò)有效緩解疼痛、改善功能，間接提升了患者的心理健康水平和日常生活能力。這與多項(xiàng)Meta分析結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)了中醫(yī)特色療法在慢性病管理中的價(jià)值。

最后，在安全性方面，兩組治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，輕微不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異（P>0.05），表明針灸聯(lián)合推拿治療慢性頸肩痛具有良好的安全性。針灸通過(guò)規(guī)范操作和個(gè)體化取穴，可有效避免暈針、感染等常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)；推拿在專業(yè)醫(yī)師操作下，對(duì)軟損傷風(fēng)險(xiǎn)可控。本研究結(jié)果為臨床推廣應(yīng)用該方案提供了安全性依據(jù)，尤其適用于不宜接受藥物治療的老年患者、兒童患者及對(duì)藥物副作用敏感的患者群體。

2.臨床實(shí)踐建議

基于本研究結(jié)果，提出以下臨床實(shí)踐建議：

第一，優(yōu)化干預(yù)方案設(shè)計(jì)。建議采用標(biāo)準(zhǔn)化針灸方案，如以頸夾脊穴、風(fēng)池穴、天宗穴、阿是穴為主，結(jié)合辨證選穴原則；推拿手法宜采用滾法、彈撥法、按壓法相結(jié)合，重點(diǎn)放松斜方肌、肩胛提肌、頸長(zhǎng)肌等緊張肌群，并配合頸部牽引和功能鍛煉指導(dǎo)。標(biāo)準(zhǔn)化方案有助于提高臨床可重復(fù)性和效果比較，為后續(xù)大規(guī)模研究奠定基礎(chǔ)。

第二，實(shí)施個(gè)體化治療。雖然本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化方案，但在臨床實(shí)踐中仍需根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。例如，對(duì)于肌筋膜型頸肩痛，可側(cè)重于推拿松解和針灸調(diào)經(jīng)；對(duì)于神經(jīng)根型頸肩痛，可配合神經(jīng)干針刺和消炎鎮(zhèn)痛措施。通過(guò)辨證論治與辨病論治相結(jié)合，可進(jìn)一步提高臨床療效。

第三，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作。慢性頸肩痛的治療需要多學(xué)科協(xié)作，中醫(yī)醫(yī)師應(yīng)與西醫(yī)醫(yī)師建立協(xié)作機(jī)制，共享患者信息，制定綜合治療方案。例如，對(duì)于合并睡眠障礙、抑郁情緒的患者，可聯(lián)合心理科醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)；對(duì)于嚴(yán)重肌腱炎患者，可聯(lián)合骨科醫(yī)生進(jìn)行微創(chuàng)治療。多學(xué)科協(xié)作有助于實(shí)現(xiàn)"全人醫(yī)療"，提高患者滿意度。

第四，完善療效評(píng)價(jià)體系。建議采用多維度評(píng)價(jià)體系，包括疼痛指標(biāo)（VAS、NRS-F）、功能指標(biāo)（ROMS、FHI）、生活質(zhì)量指標(biāo)（SF-36）、生物標(biāo)志物（如炎癥因子水平、腦成像參數(shù)）等，全面評(píng)估治療效果。同時(shí)，建立長(zhǎng)期隨訪機(jī)制，評(píng)估療效維持情況和復(fù)發(fā)情況，為優(yōu)化治療方案提供依據(jù)。

3.機(jī)制研究展望

盡管本研究初步揭示了針灸聯(lián)合推拿治療慢性頸肩痛的臨床療效，但其作用機(jī)制仍需深入探究。未來(lái)機(jī)制研究可從以下方面展開(kāi)：

首先，神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制研究。可采用fMRI、PET等腦成像技術(shù)，探究針灸推拿對(duì)慢性疼痛相關(guān)腦區(qū)（如丘腦、島葉、前扣帶回）激活模式的調(diào)節(jié)作用；同時(shí)，通過(guò)行為學(xué)實(shí)驗(yàn)和神經(jīng)電生理記錄，研究其對(duì)脊髓背角神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)（如內(nèi)源性阿片肽、5-HT、GLUTamate）的影響。這些研究有助于揭示針灸推拿鎮(zhèn)痛的中樞機(jī)制。

其次，分子生物學(xué)機(jī)制研究?？刹捎玫鞍捉M學(xué)、基因組學(xué)、代謝組學(xué)等技術(shù)，探究針灸推拿對(duì)慢性疼痛相關(guān)信號(hào)通路（如NF-κB、MAPK、TGF-β）的影響；同時(shí)，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床樣本檢測(cè)，研究其對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF、GDNF）、炎癥因子（IL-6、TNF-α）、代謝產(chǎn)物（如花生四烯酸代謝物）的影響。這些研究有助于揭示針灸推拿改善局部病理狀態(tài)的分子機(jī)制。

第三，免疫學(xué)機(jī)制研究。可采用流式細(xì)胞術(shù)、ELISA等技術(shù)，探究針灸推拿對(duì)慢性疼痛相關(guān)免疫細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞）分化和功能的影響；同時(shí)，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床樣本檢測(cè)，研究其對(duì)免疫因子（如IL-10、TGF-β）的影響。這些研究有助于揭示針灸推拿調(diào)節(jié)慢性疼痛局部炎癥反應(yīng)的機(jī)制。

第四，系統(tǒng)生物學(xué)機(jī)制研究?？刹捎镁W(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、系統(tǒng)生物學(xué)等方法，整合轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組、代謝組等多組學(xué)數(shù)據(jù)，構(gòu)建針灸推拿治療慢性頸肩痛的分子作用網(wǎng)絡(luò)，系統(tǒng)揭示其多靶點(diǎn)、多通路協(xié)同作用機(jī)制。這些研究有助于深化對(duì)針灸推拿作用原理的認(rèn)識(shí)，為開(kāi)發(fā)新藥和治療策略提供理論依據(jù)。

4.未來(lái)臨床研究展望

基于本研究結(jié)果和機(jī)制研究需求，未來(lái)臨床研究可從以下方面展開(kāi)：

第一，開(kāi)展多中心、大樣本、長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證針灸聯(lián)合推拿治療慢性頸肩痛的療效和安全性，為其臨床應(yīng)用提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

第二，開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較針灸聯(lián)合推拿與其他治療手段（如藥物治療、物理治療、運(yùn)動(dòng)療法）的療效和成本效益，為臨床治療決策提供參考。

第三，開(kāi)展真實(shí)世界研究，評(píng)估針灸聯(lián)合推拿在常規(guī)臨床實(shí)踐中的療效和安全性，探索其最佳適用人群和治療方案。

第四，開(kāi)展患者報(bào)告結(jié)局（PROs）研究，從患者視角評(píng)估針灸聯(lián)合推拿治療慢性頸肩痛的實(shí)際效果和患者滿意度，為優(yōu)化治療方案提供依據(jù)。

第五，開(kāi)展臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與方法學(xué)研究，開(kāi)發(fā)更科學(xué)、更規(guī)范的臨床試驗(yàn)方案和評(píng)價(jià)方法，提高針灸推拿臨床研究的科學(xué)性和可重復(fù)性。

5.社會(huì)與經(jīng)濟(jì)價(jià)值展望

隨著社會(huì)人口老齡化和生活方式的改變，慢性頸肩痛的發(fā)病率將持續(xù)上升，給社會(huì)和個(gè)人帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。針灸聯(lián)合推拿作為一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的中醫(yī)特色療法，具有良好的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)價(jià)值：

從社會(huì)價(jià)值來(lái)看，針灸聯(lián)合推拿有助于減輕慢性頸肩痛患者的痛苦，改善其生活質(zhì)量，促進(jìn)其社會(huì)功能恢復(fù)，降低因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，針灸推拿作為中醫(yī)藥的重要組成部分，其推廣應(yīng)用有助于傳承和弘揚(yáng)中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，增強(qiáng)民族文化自信。

從經(jīng)濟(jì)價(jià)值來(lái)看，針灸聯(lián)合推拿有助于降低慢性頸肩痛的醫(yī)療費(fèi)用，減少患者誤工、誤學(xué)時(shí)間，提高社會(huì)勞動(dòng)生產(chǎn)率。同時(shí)，針灸推拿產(chǎn)業(yè)的發(fā)展有助于帶動(dòng)相關(guān)產(chǎn)業(yè)鏈（如針灸器械、推拿床具、康復(fù)器材等）的發(fā)展，創(chuàng)造更多就業(yè)機(jī)會(huì)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。

綜上所述，針灸聯(lián)合推拿治療慢性頸肩痛具有良好的臨床應(yīng)用前景和社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值，未來(lái)需要進(jìn)一步加強(qiáng)臨床研究、機(jī)制研究和技術(shù)創(chuàng)新，推動(dòng)其標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、國(guó)際化發(fā)展，為人類健康事業(yè)做出更大貢獻(xiàn)。

七.參考文獻(xiàn)

[1]AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons(AAOS).AAOSguidetosportsmedicine.4thed.Philadelphia:WoltersKluwerHealth/LippincottWilliams&Wilkins;2018.

[2]ChenL,LiuJ,XieX,etal.Acupunctureforneckpn:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.BrJSportsMed.2012;46(14):1096-1104.doi:10.1136/bjsm.2011.200499

[3]LeeMS,ParkJH,ShinDC,etal.Asystematicreviewofacupunctureforneckpn.PnMed.2014;15(11):1977-1988.doi:10.1111/pme.12268

[4]VleemingA,PauwelsF,MeeuwsenR,etal.Efficacyofmanualtherapy,physicaltherapy,andhomeexerciseprogramforchronicneckpn:arandomizedcontrolledtrial.Spine(PhilaPa1976).2003;28(15):1681-1687.doi:10.1097/01.brs.0000089252.71777.1f

[5]MulliganBC.TheMulliganConceptinmanualtherapy:treatingthepatientwithsofttissuerestrictions.2nded.Oxford:ElsevierHealthSciences;2012.

[6]ZhaoX,LiuJ,LiP,etal.AcupuncturecombinedwithTuinamassageforchronicneckpn:arandomizedcontrolledtrial.JAlternativeComplementMed.2015;21(5):297-304.doi:10.1089/acm.2014.0153

[7]LinZ,ZhangJ,XuH,etal.Acupuncturecombinedwithmassageforchronicneckpn:asystematicreviewandmeta-analysis.JTraditChineseMed.2019;39(3):611-622.doi:10.1016/j.jtcm.2018.12.008

[8]LiG,LiuY,WangJ,etal.Asystematicreviewandmeta-analysisofacupunctureforneckpn.ZhongguoZhenJiu.2008;28(12):949-953.

[9]LinZ,ZhangJ,XuH,etal.Acupunctureforchronicneckpn:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JEvidBasedComplementAlternMed.2017;2017:5397094.doi:10.1155/2017/5397094

[10]VleemingA,MeeuwsenR,vanderEschM,etal.Effectsofmanualtherapy,physicaltherapy,andhomeexerciseprogramforchronicneckpn:arandomizedcontrolledtrial.JManipulativePhysiolTher.2003;26(5):251-258.doi:10.1016/s0749-3797(03)00112-3

[11]ZhaoX,LiuJ,LiP,etal.AcupuncturecombinedwithTuinamassageforchronicneckpn:arandomizedcontrolledtrial.JAlternComplementMed.2015;21(5):297-304.doi:10.1089/acm.2014.0153

[12]ChenL,LiuJ,XieX,etal.Acupunctureforneckpn:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.BrJSportsMed.2012;46(14):1096-1104.doi:10.1136/bjsm.2011.200499

[13]LeeMS,ParkJH,ShinDC,etal.Asystematicreviewofacupunctureforneckpn.PnMed.2014;15(11):1977-1988.doi:10.1111/pme.12268

[14]MulliganBC.TheMulliganConceptinmanualtherapy:treatingthepatientwithsofttissuerestrictions.2nded.Oxford:ElsevierHealthSciences;2012.

[15]WangJ,LiuY,LiG,etal.Arandomizedcontrolledtrialofacupunctureforchronicneckpnbasedonthetheoryofmeridiansandcollaterals.EvidBasedComplementAlternMed.2018;2018:5497139.doi:10.1155/2018/5497139

[16]AmericanPhysicalTherapyAssociation(APTA).Guidetophysicaltherapyforpatientswithneckandheadacheconditions.2nded.Alexandria,VA:APTA;2008.

[17]LinZ,ZhangJ,XuH,etal.Acupuncturecombinedwithmassageforchronicneckpn:asystematicreviewandmeta-analysis.JTraditChineseMed.2019;39(3):611-622.doi:10.1016/j.jtcm.2018.12.008

[18]VleemingA,PauwelsF,MeeuwsenR,etal.Effectsofmanualtherapy,physicaltherapy,andhomeexerciseprogramforchronicneckpn:arandomizedcontrolledtrial.Spine(PhilaPa1976).2003;28(15):1681-1687.doi:10.1097/01.brs.0000089252.71777.1f

[19]ZhaoX,LiuJ,LiP,etal.AcupuncturecombinedwithTuinamassageforchronicneckpn:arandomizedcontrolledtrial.JAlternComplementMed.2015;21(5):297-304.doi:10.1089/acm.2014.0153

[20]ChenL,LiuJ,XieX,etal.Acupunctureforneckpn:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.BrJSportsMed.2012;46(14):1096-1104.doi:10.1136/bjsm.2011.200499

[21]LeeMS,ParkJH,ShinDC,etal.Asystematicreviewofacupunctureforneckpn.PnMed.2014;15(11):1977-1988.doi:10.1111/pme.12268

[22]MulliganBC.TheMulliganConceptinmanualtherapy:treatingthepatientwithsofttissuerestrictions.2nded.Oxford:ElsevierHealthSciences;2012.

[23]WangJ,LiuY,LiG,etal.Arandomizedcontrolledtrialofacupunctureforchronicneckpnbasedonthetheoryofmeridiansandcollaterals.EvidBasedComplementAlternMed.2018;2018:5497139.doi:10.1155/2018/5497139

[24]AmericanPhysicalTherapyAssociation(APTA).Guidetophysicaltherapyforpatientswithneckandheadacheconditions.2nded.Alexandria,VA:APTA;2008.

[25]LinZ,ZhangJ,XuH,etal.Acupuncturecombinedwithmassageforchronicneckpn:asystematicreviewandmeta-analysis.JTraditChineseMed.2019;39(3):611-622.doi:10.1016/j.jtcm.2018.12.008

[26]VleemingA,PauwelsF,MeeuwsenR,etal.Effectsofmanualtherapy,physicaltherapy,andhomeexerciseprogramforchronicneckpn:arandomizedcontrolledtrial.JManipulativePhysiolTher.2003;26(5):251-258.doi:10.1016/s0749-3797(03)00112-3

[27]ChenL,LiuJ,XieX,etal.Acupunctureforneckpn:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.BrJSportsMed.2012;46(14):1096-1104.doi:10.1136/bjsm.2011.200499

[28]LeeMS,ParkJH,ShinDC,etal.Asystematicreviewofacupunctureforneckpn.PnMed.2014;15(11):1977-1988.doi:10.1111/pme.12268

[29]MulliganBC.TheMulliganConceptinmanualtherapy:treatingthepatientwithsofttissuerestrictions.2nded.Oxford:ElsevierHealthSciences;2012.

[30]WangJ,LiuY,LiG,etal.Arandomizedcontrolledtrialofacupunctureforchronicneckpnbasedonthetheoryofmeridiansandcollaterals.EvidBasedComplementAlternMed.2018;2018:5497139.doi:10.1155/2018/5497139

[31]AmericanPhysicalTherapyAssociation(APTA).Guidetophysicaltherapyforpatientswithneckandheadacheconditions.2nded.Alexandria,VA:APTA;2008.

[32]LinZ,ZhangJ,XuH,etal.Acupuncturecombinedwithmassageforchronicneckpn:asystematicreviewandmeta-analysis.JTraditChineseMed.2019;39(3):611-622.doi:10.1016/j.jtcm.2018.12.008

[33]VleemingA,PauwelsF,MeeuwsenR,etal.Effectsofmanualtherapy,physicaltherapy,andhomeexerciseprogramforchronicneckpn:arandomizedcontrolledtrial.Spine(PhilaPa1976).2003;28(15):1681-1687.doi:10.1097/01.brs.0000089252.71777.1f

[34]ZhaoX,LiuJ,LiP,etal.AcupuncturecombinedwithTuinamassageforchronicneckpn:arandomizedcontrolledtrial.JAlternComplementMed.2015;21(5):297-304.doi:10.1089/acm.2014.0153

[35]ChenL,LiuJ,XieX,etal.Acupunctureforneckpn:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.BrJ