昏迷病歷書寫范文模板一、一般信息姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]婚姻狀況：[已婚/未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：[陳述者姓名，如家屬姓名]可靠程度：可靠二、主訴突發(fā)意識(shí)障礙[X]小時(shí)。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]被家人發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，無明顯誘因。家人發(fā)現(xiàn)時(shí)患者平躺在床上，身旁未見嘔吐物，無四肢抽搐、大小便失禁等情況。立即呼叫120送至我院急診。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，患者持續(xù)昏迷狀態(tài)，生命體征尚平穩(wěn)。到達(dá)急診后，立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等處理。查頭顱CT未見明顯出血灶，急查血常規(guī)、生化、凝血功能等相關(guān)檢查。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%；生化檢查提示血糖[具體數(shù)值]mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)大致正常；凝血功能正常。為進(jìn)一步診治，以“昏迷原因待查”收入我科。自發(fā)病以來，患者意識(shí)障礙，未進(jìn)飲食，大小便未排。四、既往史1.高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg，平時(shí)規(guī)律服用[降壓藥名稱]，血壓控制在[大致范圍]mmHg。2.糖尿病病史[X]年，一直使用[降糖治療方式，如胰島素/口服降糖藥]控制血糖，血糖控制情況一般，空腹血糖波動(dòng)在[具體范圍]mmol/L。3.否認(rèn)冠心病、腦血管病等其他重大疾病史。4.否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。5.否認(rèn)藥物及食物過敏史。6.否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史。五、個(gè)人史1.出生并居住于本地，無長(zhǎng)期外地居住史。2.吸煙[X]年，平均[X]支/日，未戒煙；少量飲酒，每周飲酒[X]次，每次飲用[具體酒量]。3.生活較規(guī)律，從事[具體工作]，工作強(qiáng)度[描述]。4.適齡結(jié)婚，育有[X]子/女，配偶及子女體健。六、家族史1.父親患有高血壓病，于[具體年齡]因腦梗死去世。2.母親患有糖尿病，健在。3.否認(rèn)家族性遺傳疾病史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：[具體數(shù)值]℃脈搏：[具體數(shù)值]次/分呼吸：[具體數(shù)值]次/分血壓：[具體數(shù)值]mmHg血氧飽和度：[具體數(shù)值]%（二）一般情況患者呈深昏迷狀態(tài)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，被動(dòng)體位，查體不合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（三）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射遲鈍。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無破損，伸舌不能配合。（四）頸部頸軟，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。（五）胸部胸廓對(duì)稱，無畸形。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，心界不大，心率[具體數(shù)值]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。（六）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[具體次數(shù)]次/分。（七）脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，四肢肌張力正常，肌力檢查不配合。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性。（八）神經(jīng)系統(tǒng)檢查GCS評(píng)分：[具體得分]分（睜眼反應(yīng)[具體得分]分，言語反應(yīng)[具體得分]分，運(yùn)動(dòng)反應(yīng)[具體得分]分）。腦膜刺激征陰性。八、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。2.生化檢查：血糖[具體數(shù)值]mmol/L，血鈉[具體數(shù)值]mmol/L，血鉀[具體數(shù)值]mmol/L，血氯[具體數(shù)值]mmol/L，血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。4.血?dú)夥治觯簆H[具體數(shù)值]，二氧化碳分壓[具體數(shù)值]mmHg，氧分壓[具體數(shù)值]mmHg，碳酸氫根[具體數(shù)值]mmol/L。5.心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I[具體數(shù)值]ng/ml，肌酸激酶同工酶[具體數(shù)值]U/L。6.甲狀腺功能：促甲狀腺激素[具體數(shù)值]mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸[具體數(shù)值]pmol/L，游離甲狀腺素[具體數(shù)值]pmol/L。7.血氨：[具體數(shù)值]μmol/L。（二）影像學(xué)檢查1.頭顱CT：未見明顯出血灶，腦實(shí)質(zhì)密度未見明顯異常，腦室系統(tǒng)大小、形態(tài)正常，中線結(jié)構(gòu)居中。2.胸部X線：雙肺紋理清晰，未見明顯滲出影，心影大小、形態(tài)正常。3.心電圖：竇性心律，正常心電圖。九、初步診斷1.昏迷原因待查-低血糖昏迷？-糖尿病高滲高血糖綜合征？-腦血管意外？-心源性昏迷？2.高血壓病[分級(jí)]3.2型糖尿病十、診斷依據(jù)（一）昏迷原因待查1.患者突發(fā)意識(shí)障礙，起病急驟，目前處于深昏迷狀態(tài)，病因尚不明確。2.患者有糖尿病病史，血糖控制情況一般，低血糖昏迷及糖尿病高滲高血糖綜合征不能排除。低血糖時(shí)可導(dǎo)致大腦能量供應(yīng)不足，引起昏迷；糖尿病高滲高血糖綜合征可導(dǎo)致嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。3.患者有高血壓病史，雖然頭顱CT目前未見明顯出血灶，但仍不能完全排除腦血管意外，如腦梗死早期CT可能無明顯表現(xiàn)。4.患者存在心血管疾病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病），心源性昏迷也需考慮，如心律失常、急性心肌梗死等導(dǎo)致心輸出量減少，引起腦灌注不足。（二）高血壓病[分級(jí)]患者有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg，符合高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合血壓水平進(jìn)行分級(jí)。（三）2型糖尿病患者有糖尿病病史[X]年，一直進(jìn)行降糖治療，血糖控制不佳，符合2型糖尿病的診斷。十一、鑒別診斷（一）低血糖昏迷患者有糖尿病病史，使用降糖治療，有可能出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。低血糖昏迷多有饑餓感、心慌、手抖等前驅(qū)癥狀，血糖明顯降低。該患者目前血糖結(jié)果[具體數(shù)值]mmol/L，需進(jìn)一步動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化，以鑒別是否為低血糖昏迷。（二）糖尿病高滲高血糖綜合征多見于老年2型糖尿病患者，常有嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水等表現(xiàn)?；颊哂刑悄虿〔∈?，目前血糖情況及血滲透壓有待進(jìn)一步評(píng)估，可通過檢測(cè)血滲透壓、復(fù)查血糖等檢查進(jìn)行鑒別。（三）腦血管意外包括腦梗死和腦出血。雖然頭顱CT目前未見明顯出血灶，但腦梗死早期CT可能無陽性表現(xiàn)?；颊哂懈哐獕翰∈?，是腦血管疾病的高危因素，需密切觀察患者病情變化，必要時(shí)復(fù)查頭顱MRI以明確是否存在腦血管病變。（四）心源性昏迷患者存在心血管疾病危險(xiǎn)因素，如心律失常、急性心肌梗死等可導(dǎo)致心源性昏迷。目前心電圖正常，心肌損傷標(biāo)志物無明顯異常，但仍需動(dòng)態(tài)觀察心電圖及心肌損傷標(biāo)志物變化，必要時(shí)行心臟超聲等檢查以排除心源性病因。（五）肝性昏迷患者無肝臟疾病病史，目前肝功能正常，血氨正常，暫不支持肝性昏迷的診斷，但仍需動(dòng)態(tài)觀察肝功能及血氨變化。（六）肺性腦病患者無慢性肺部疾病史，胸部X線未見明顯異常，血?dú)夥治龌菊?，可排除肺性腦病。十二、診療計(jì)劃（一）進(jìn)一步檢查1.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、血電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)，每[具體時(shí)間間隔]復(fù)查一次，以了解病情變化及指導(dǎo)治療。2.完善糖化血紅蛋白檢查，了解患者近[具體時(shí)間]血糖控制情況。3.復(fù)查頭顱MRI及MRA，以明確是否存在腦血管病變。4.行心臟超聲檢查，評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，排除心源性病因。5.完善毒物篩查，排除中毒導(dǎo)致的昏迷。6.腰椎穿刺檢查，測(cè)定腦脊液壓力、常規(guī)、生化等指標(biāo)，排除顱內(nèi)感染等疾病。（二）治療措施1.一般治療-保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，以保證氧供。-建立靜脈通道，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。根據(jù)患者的出入量及血電解質(zhì)情況，合理調(diào)整補(bǔ)液種類和速度。-加強(qiáng)護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背，防止肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。-留置導(dǎo)尿，觀察尿量及尿液性狀。2.病因治療-若為低血糖昏迷，立即給予50%葡萄糖溶液[具體劑量]靜脈推注，隨后以10%葡萄糖溶液持續(xù)靜脈滴注，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，調(diào)整葡萄糖輸注速度，使血糖維持在正常范圍。-若考慮糖尿病高滲高血糖綜合征，給予大量補(bǔ)液，先補(bǔ)充生理鹽水，根據(jù)血糖及血滲透壓情況調(diào)整補(bǔ)液種類和速度。小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，控制血糖下降速度每小時(shí)不超過[具體數(shù)值]mmol/L。-若確診為腦血管意外，根據(jù)具體情況給予相應(yīng)治療。如腦梗死在時(shí)間窗內(nèi)可考慮溶栓治療；腦出血根據(jù)出血量及部位決定是否需要手術(shù)治療。-若為心源性昏迷，根據(jù)病因給予相應(yīng)治療，如心律失常給予抗心律失常藥物治療或電復(fù)律；急性心肌梗死給予溶栓、介入等治療。3.對(duì)癥治療-給予脫水降顱壓治療，如甘露醇[具體劑量]靜脈快速滴注，每[具體時(shí)間間隔]一次，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。-維持血壓穩(wěn)定，避免血壓過高或過低。根據(jù)血壓情況調(diào)整降壓藥物劑量或使用升壓藥物。-防治感染，根據(jù)患者情況合理使用抗生素，預(yù)防肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。-給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證患者的能量供應(yīng)，可通過鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)等方式進(jìn)行。（三）病情觀察1.密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征（體溫、脈搏、