一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025耳鼻喉科耳源性腦膿腫伴頭痛查房手術課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺下穿白大褂的醫(yī)護同仁，指尖無意識地摩挲著教案邊緣——這已是本月第三例耳源性腦膿腫的查房。作為耳鼻喉科工作近十年的護士，我太清楚這類疾病的“棘手”：看似源于耳朵的感染，卻可能像顆“定時炸彈”般侵蝕腦組織；患者常以“頭痛”為主訴就診，卻因癥狀與普通偏頭痛、中耳炎急性發(fā)作相似，極易延誤診治。耳源性腦膿腫，是化膿性中耳乳突炎最嚴重的顱內(nèi)并發(fā)癥，約占腦膿腫的48%（《實用耳鼻咽喉頭頸外科學》數(shù)據(jù)）。致病菌多為變形桿菌、綠膿桿菌等，經(jīng)破壞的骨質(zhì)、血管或未閉合的骨縫侵入顱內(nèi)，在顳葉、小腦等部位形成膿腫。而“頭痛”作為核心癥狀，往往是顱內(nèi)壓增高或膿腫直接刺激腦膜的信號——它既是患者就醫(yī)的“第一主訴”，也是我們早期識別病情的“關鍵線索”。前言記得去年收治的一位28歲患者，因“右耳流膿10年，頭痛伴發(fā)熱1周”入院，當時門診誤診為“上呼吸道感染”，直到出現(xiàn)噴射性嘔吐、意識模糊才轉(zhuǎn)至我科。那次搶救讓我深刻意識到：耳鼻喉科護士不僅要關注耳部局部癥狀，更要具備“顱內(nèi)并發(fā)癥預警”的敏感性。今天，我們就以本科室近期收治的一例典型病例為切入點，系統(tǒng)梳理耳源性腦膿腫伴頭痛患者的圍手術期護理要點。02病例介紹病例介紹“護士，我頭要炸了……”3天前凌晨，42歲的張師傅被家屬架著推進病房時，額角全是冷汗。他雙手抱頭，下頜抵著胸口，每說一句話都要停頓幾秒喘氣?，F(xiàn)病史：患者既往有“慢性化膿性中耳炎（右耳）”病史15年，近2月右耳流膿增多，味臭，未規(guī)范治療；1周前無誘因出現(xiàn)右側(cè)顳部持續(xù)性脹痛，夜間加重，伴低熱（37.8℃）、食欲下降；3天前頭痛加劇，伴噴射性嘔吐2次（非咖啡色），今晨出現(xiàn)一過性右側(cè)肢體無力（約5分鐘緩解），急診查頭顱MRI提示“右側(cè)顳葉腦膿腫（大小約3.5cm×3.2cm），周圍水腫明顯”，以“耳源性腦膿腫（右）、慢性化膿性中耳炎（右）”收入院。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細胞16.2×10?/L（正常4-10），中性粒細胞89%；C反應蛋白128mg/L（正常＜10）；耳內(nèi)鏡見右耳鼓膜松弛部穿孔，有膿性分泌物，乳突區(qū)壓痛（+）；腰椎穿刺測腦脊液壓力280mmH?O（正常80-180），蛋白定量1.2g/L（正常0.15-0.45），提示顱內(nèi)高壓、感染。診療經(jīng)過：入院后予頭孢他啶（覆蓋綠膿桿菌）+甲硝唑抗感染、20%甘露醇125mlq8h脫水降顱壓、地塞米松5mgqd減輕腦水腫；經(jīng)多學科會診（耳鼻喉科+神經(jīng)外科），于入院第2天在全麻下行“右耳乳突根治術+腦膿腫穿刺引流術”——術中見乳突氣房內(nèi)大量肉芽組織及膿液，顳骨鼓室蓋骨質(zhì)破壞約0.5cm×0.5cm（即感染侵入顱內(nèi)的“通道”）；腦膿腫穿刺抽出灰黃色粘稠膿液約8ml，送檢培養(yǎng)提示“銅綠假單胞菌”，對頭孢他啶敏感。病例介紹目前患者術后第1天，神志清楚，訴頭痛較前減輕（VAS評分由術前8分降至4分），右耳術區(qū)敷料干燥，留置腦膿腫引流管（引流量約5ml/d，色淡），體溫37.5℃，仍需重點觀察顱內(nèi)壓變化及感染控制情況。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”——既要追蹤耳部感染的控制情況，又要像“顱內(nèi)監(jiān)測儀”般捕捉每一個神經(jīng)功能變化的信號。1.健康史評估：基礎疾?。郝曰撔灾卸撞∈?5年，近期流膿增多（提示中耳乳突炎急性發(fā)作）；無高血壓、糖尿病等慢性病。治療依從性：患者為貨車司機，自述“耳朵流膿是老毛病，吃點抗生素就好”，未定期復診（這是感染擴散的重要誘因）。護理評估2.身體狀況評估（術后第1天）：生命體征：T37.5℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（較術前（150/95mmHg）下降，與脫水治療有關）。神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚（GCS評分15分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射靈敏；右側(cè)肢體肌力5級（術前曾一過性4級），病理征（-）；頭痛VAS評分4分（定位右側(cè)顳部，性質(zhì)為“悶脹感”，咳嗽時加重）。耳部及術區(qū)：右耳后切口敷料干燥，無滲血滲液；乳突區(qū)無紅腫壓痛；腦膿腫引流管在位，固定妥善，引流通暢，引流液為淡血性（符合術后早期表現(xiàn)）。全身情況：食欲差（術后僅進食少量粥），睡眠因頭痛間斷（夜間入睡約4小時）；二便正常（術后未解大便，需關注便秘可能誘發(fā)顱內(nèi)壓升高）。護理評估3.心理社會評估：患者對“腦膿腫”診斷高度恐懼，反復詢問“會不會留后遺癥”“還能開車嗎”；家屬（妻子）因擔憂病情，夜間陪護時多次抹淚，經(jīng)濟壓力主要來自手術費用（農(nóng)村醫(yī)保報銷比例約50%）。04護理診斷護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項核心護理診斷，其中前3項為“首優(yōu)問題”：依據(jù)：患者主訴“右側(cè)顳部悶脹痛”，VAS評分4分；咳嗽時頭痛加重（因腹壓增高導致顱內(nèi)壓波動）。1.急性疼痛（頭痛）與腦膿腫壓迫、顱內(nèi)壓增高及手術創(chuàng)傷有關體溫過高與中耳乳突感染及腦膿腫炎癥反應有關在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：術后體溫37.5℃（低熱），白細胞及C反應蛋白升高，耳部分泌物及膿腫膿液培養(yǎng)陽性（銅綠假單胞菌）。依據(jù)：腦膿腫大小3.5cm×3.2cm（接近3cm的“危險閾值”），周圍水腫明顯；術后留置引流管（可能成為感染通道）。3.潛在并發(fā)癥：腦疝、膿腫破潰、顱內(nèi)感染與腦膿腫占位效應、手術創(chuàng)傷及引流管相關依據(jù)：術后僅進食少量流質(zhì)，未達到每日所需熱量（約1500kcal）；血清前白蛋白200mg/L（正常200-400，提示近期營養(yǎng)攝入不足）。4.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與頭痛導致食欲下降、感染消耗增加有關焦慮與疾病預后不確定、經(jīng)濟壓力及對手術的恐懼有關依據(jù)：患者反復詢問“會不會癱瘓”“多久能恢復”；家屬睡眠差，情緒低落。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可追蹤”，措施則要“精準、人性化”——既要遵循指南，也要結(jié)合患者個體需求（如貨車司機對“恢復工作”的迫切）。目標1：術后3天內(nèi)患者頭痛VAS評分≤3分，無因頭痛導致的睡眠障礙措施：體位管理：保持床頭抬高15-30（利用重力促進顱內(nèi)靜脈回流），避免頸部扭曲（防止影響腦血流）；指導患者咳嗽、排便時手按腹部（減少腹壓驟增）。藥物干預：嚴格遵醫(yī)囑使用甘露醇（快速靜滴，30分鐘內(nèi)滴完125ml），觀察用藥后1小時頭痛是否緩解（監(jiān)測尿量，若2小時尿量＜100ml需警惕腎損傷）；必要時予對乙酰氨基酚（避免使用嗎啡類，以免抑制呼吸）。護理目標與措施非藥物鎮(zhèn)痛：創(chuàng)造安靜病房環(huán)境（窗簾遮光、減少探視）；指導患者聽輕音樂（偏好的民歌）、進行正念呼吸（“吸氣數(shù)4秒，呼氣數(shù)6秒，把注意力放在呼吸上”）；術后第2天開始協(xié)助床上頭部按摩（顳部、風池穴，力度適中）。目標2：術后5天內(nèi)體溫降至正常（≤37.3℃），感染指標（白細胞、CRP）下降措施：感染控制：確?？股匕磿r輸注（頭孢他啶q8h，需嚴格間隔8小時），觀察有無皮疹、腹瀉等過敏反應；每日2次耳內(nèi)鏡下清理外耳道（用吸引器輕柔吸除分泌物，避免損傷黏膜），遵醫(yī)囑予氧氟沙星滴耳液（患耳朝上，每次6滴，保留10分鐘）。體溫監(jiān)測：每4小時測體溫1次，高熱時（＞38.5℃）予溫水擦?。ū荛_后頸部及心前區(qū)）、冰袋置于腹股溝（避免直接接觸皮膚）；鼓勵飲水（每日1500-2000ml，心腎功能正常者），記錄出入量（維持正平衡500ml左右）。護理目標與措施目標3：住院期間不發(fā)生腦疝、膿腫破潰等并發(fā)癥措施：腦疝預警觀察：每2小時評估意識（呼喚姓名、指令動作）、瞳孔（直徑、對光反射）、肢體活動（如“握我手，看哪側(cè)更有力”）；若出現(xiàn)“兩慢一高”（心率減慢、呼吸深慢、血壓升高）、劇烈頭痛伴嘔吐（非噴射性→噴射性）、一側(cè)瞳孔散大（＞5mm），立即通知醫(yī)生，快速靜滴甘露醇并準備搶救（如氣管插管、急診手術）。引流管護理：保持引流袋低于頭部15-20cm（防止逆流），每日更換引流袋（嚴格無菌操作）；觀察引流液量、色、質(zhì)（正常為淡血性→淡黃色，若突然增多、變渾濁或呈膿性，提示膿腫破潰或感染加重）；妥善固定引流管（用彈力頭套輔助固定，避免患者翻身時牽拉）。護理目標與措施目標4：術后1周內(nèi)患者每日攝入熱量達1800kcal，血清前白蛋白≥220mg/L措施：飲食指導：術后第1天予溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉），第2天過渡至半流質(zhì)（肉末粥、蒸蛋），逐步添加高蛋白食物（魚泥、豆腐）；與營養(yǎng)科協(xié)作制定餐單（如早餐牛奶200ml+面包50g，午餐粥100g+魚50g+蔬菜50g）。食欲促進：餐前30分鐘協(xié)助漱口（生理鹽水），營造舒適進食環(huán)境（關閉電視、減少異味）；對患者說：“張師傅，您嘗嘗這碗鴿子湯，我們特意讓食堂少放鹽，補補元氣。”（結(jié)合患者偏好調(diào)整飲食）。目標5：術后3天內(nèi)患者焦慮評分（GAD-7）≤7分，家屬情緒穩(wěn)定護理目標與措施措施：認知干預：用圖卡向患者解釋“腦膿腫的形成過程”（中耳感染→破壞骨壁→進入顱內(nèi)），說明“手術已清除膿腫，配合治療很少留后遺癥”；展示同類患者康復案例（anonymized照片，如術后1月復查MRI膿腫消失）。情感支持：每天晨晚間護理時與患者家屬聊5分鐘（“阿姨，昨晚您睡好了嗎？我?guī)湍醾€折疊床來”）；鼓勵患者表達擔憂（“您怕不能開車，我們和醫(yī)生討論過，只要復查沒問題，3個月后可以逐步恢復”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理耳源性腦膿腫的并發(fā)癥“來勢洶洶”，但早期識別能顯著降低致死致殘率。結(jié)合本例，我們重點關注以下3類：腦疝（最危急）觀察要點：①意識變化（從清醒→嗜睡→昏睡→昏迷）；②瞳孔異常（一側(cè)先縮小后散大，對光反射消失）；③生命體征波動（血壓驟升、心率減慢、呼吸不規(guī)則）；④劇烈頭痛伴頻繁噴射性嘔吐。護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即取平臥位（避免加重腦移位），保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)，防止誤吸），快速建立2條靜脈通路（一條用于甘露醇，一條用于備用搶救藥物），同時準備氣管插管及急診手術器械。膿腫破潰觀察要點：引流液突然增多（＞20ml/d）、顏色變渾濁或呈乳白色（膿液），患者出現(xiàn)高熱（＞39℃）、頸項強直（腦膜刺激征），甚至癲癇發(fā)作。護理措施：立即夾閉引流管（防止膿液擴散），通知醫(yī)生急查頭顱CT；遵醫(yī)囑加大抗生素劑量（本例為頭孢他啶2gq8h），予地西泮控制癲癇（緩慢靜推，監(jiān)測呼吸）。顱內(nèi)感染（與引流管相關）觀察要點：術后3天體溫持續(xù)＞38.5℃，腦脊液檢查白細胞＞100×10?/L，蛋白＞1.5g/L，患者訴“頸部發(fā)緊”“低頭時下巴碰不到胸口”。護理措施：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消），更換引流袋時戴無菌手套；每日消毒引流管入口處（0.5%碘伏環(huán)形消毒3遍），覆蓋無菌敷貼（若滲液及時更換）；遵醫(yī)囑行腦脊液培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整抗生素。07健康教育健康教育出院前1天，張師傅坐在床頭翻著我們印的“康復手冊”，妻子在旁用手機拍重點——健康教育需“通俗、具體、可操作”，才能讓患者真正“把護理帶回家”。術后康復指導活動：3個月內(nèi)避免劇烈運動（如搬重物、跑步），可散步（每日2次，每次15分鐘）；避免用力擤鼻（防止逆行感染），打噴嚏時張大口（減少耳部壓力）。用藥：繼續(xù)口服頭孢地尼（100mgtid）2周（總療程6周），不可自行停藥；若頭痛復發(fā)（VAS≥4分）、發(fā)熱（＞37.5℃），立即返院。耳部護理保持外耳道干燥（洗頭洗澡時用棉球塞住外耳道口，完畢后輕輕擦干）；避免游泳（至少3個月）；若耳內(nèi)發(fā)癢，勿用棉簽掏（可用氧氟沙星滴耳液1滴止癢）。復診計劃術后2周復查耳內(nèi)鏡（看乳突切口愈合情況）、頭顱MRI（評估膿腫吸收程度）；術后1月、3月、6月門診隨訪（重點監(jiān)測聽力、神經(jīng)系統(tǒng)功能）。預防再發(fā)強調(diào)“慢性中耳炎規(guī)范治療”的重要性：“張師傅，您這病就像‘小火苗’，平時不管它，就會燒大。以后耳朵流膿了，一定要及時來醫(yī)院清理，別自己隨便買藥滴?！保ńY(jié)合患者既往忽視治療的經(jīng)歷，重點強調(diào)）08總結(jié)總結(jié)合上教案時，窗外的夕陽正透過示教室的窗戶灑在“護理團隊”的合影上——這例耳源性腦膿腫的護理，讓我更深刻理解“耳鼻喉科護