一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科聲帶肉芽腫伴異物感查房治療課件01前言前言清晨的交班鈴聲剛落，我捧著病歷本走向治療室，窗外的陽(yáng)光透過(guò)百葉窗灑在走廊的地磚上，映得護(hù)士站的"以患者為中心"標(biāo)語(yǔ)格外清晰。最近科室收了幾例聲帶肉芽腫患者，其中最讓我掛心的是3床的李老師——一位帶畢業(yè)班的小學(xué)教師，主訴"喉嚨異物感3個(gè)月，聲嘶加重1周"。這類(lèi)患者我接觸過(guò)不少，但每次面對(duì)他們因頻繁清嗓、發(fā)聲困難而泛紅的眼尾，總?cè)滩蛔∠耄郝晭庋磕[看似是局部病變，背后卻藏著用嗓習(xí)慣、胃食管反流、心理壓力等多重因素，護(hù)理工作絕不能只盯著"肉芽腫"本身。聲帶肉芽腫是耳鼻喉科的常見(jiàn)病，好發(fā)于聲帶后聯(lián)合或前中1/3處，本質(zhì)是黏膜下組織的慢性炎性增生。近年來(lái)隨著嗓音醫(yī)學(xué)研究深入，我們發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與聲帶黏膜反復(fù)機(jī)械損傷（如過(guò)度用嗓、咳嗽）、胃食管反流（尤其是喉咽反流）、插管損傷（如全麻術(shù)后）密切相關(guān)。而"異物感"作為最常見(jiàn)的主訴之一，常被患者描述為"喉嚨卡了根雞毛""有團(tuán)棉花堵著"，不僅影響進(jìn)食、睡眠，更會(huì)因頻繁清嗓加重黏膜損傷，形成惡性循環(huán)。前言今天的查房，我們就以李老師為例，從病例到護(hù)理全程拆解，希望能為大家提供更立體的臨床思路。02病例介紹病例介紹推開(kāi)門(mén)時(shí)，李老師正半靠著床頭翻備課本，見(jiàn)我進(jìn)來(lái)，趕緊放下筆清了清嗓子："小王護(hù)士，今天能說(shuō)說(shuō)我這喉嚨什么時(shí)候能好嗎？"她聲音沙啞，像砂紙摩擦，我注意到她床頭柜上擺著潤(rùn)喉糖和胃藥，便先給她調(diào)整了床頭高度（抬高15cm），才翻開(kāi)病歷：患者基本信息：李某，女，38歲，小學(xué)教師，主因"咽喉異物感伴聲嘶3月余"入院?，F(xiàn)病史：3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽喉異物感，晨起輕、午后重，說(shuō)話(huà)多時(shí)加重，伴間斷清嗓；2月前聲嘶漸顯，音調(diào)變低，自覺(jué)"聲音像被捂住了"；近1周因帶畢業(yè)班連續(xù)上課，異物感發(fā)展為"刺痛"，夜間平臥時(shí)需坐起緩解，聲嘶影響課堂互動(dòng)，自行含服潤(rùn)喉片無(wú)效，遂就診。既往史：有"慢性胃炎"史5年，偶有反酸（每月2-3次），未規(guī)律治療；否認(rèn)吸煙、飲酒史；無(wú)全麻插管史。病例介紹專(zhuān)科檢查（電子喉鏡）：雙側(cè)聲帶前中1/3交界處可見(jiàn)淡紅色肉芽腫樣新生物，表面欠光滑，右側(cè)約3mm×2mm，左側(cè)約2mm×1.5mm；聲帶黏膜充血，閉合時(shí)可見(jiàn)1mm縫隙；梨狀窩未見(jiàn)積液。輔助檢查：24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)（DeMeester評(píng)分25分，正常＜14.72），提示酸反流；血常規(guī)、喉鏡活檢（排除惡性）均未見(jiàn)異常。診斷：聲帶肉芽腫（雙側(cè)）；喉咽反流；慢性非萎縮性胃炎。當(dāng)前治療：奧美拉唑20mgbid（餐前30分鐘）；布地奈德霧化吸入（2ml/次，bid）；禁聲休息（僅必要交流）；門(mén)診隨訪(fǎng)喉鏡（1月后復(fù)查）。病例介紹"李老師總說(shuō)'我就是說(shuō)話(huà)多了點(diǎn)，怎么就長(zhǎng)東西了？'其實(shí)她的情況是典型的'用嗓-反流-損傷'三角。"查房時(shí)主任指著喉鏡圖片解釋?zhuān)?肉芽腫就像黏膜的'傷口反復(fù)結(jié)痂'——她用嗓過(guò)度導(dǎo)致聲帶碰撞損傷，反流的胃酸又持續(xù)刺激創(chuàng)面，于是本該愈合的損傷變成了增生的肉芽腫。"03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估聽(tīng)完主任分析，我在護(hù)理記錄單上寫(xiě)下："需系統(tǒng)評(píng)估患者生理、心理、社會(huì)多維度需求。"評(píng)估從晨間護(hù)理開(kāi)始：健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，梳理出關(guān)鍵信息：①用嗓習(xí)慣：日均授課4-5節(jié)，常需大聲維持課堂秩序，課后常含潤(rùn)喉片緩解咽干；②反流癥狀：近3月反酸頻率增至每周1-2次，夜間平臥時(shí)偶有"燒心"，未重視；③心理狀態(tài)：因聲嘶影響教學(xué)效果，擔(dān)心學(xué)生成績(jī)，近2周失眠（每晚睡4-5小時(shí)），情緒焦慮（SDS評(píng)分52分，輕度抑郁傾向）。身體狀況評(píng)估局部癥狀：咽喉異物感（VAS評(píng)分6分，0-10分），以喉結(jié)下方為主，吞咽唾液時(shí)明顯，進(jìn)食固體食物緩解；聲嘶（GRBAS評(píng)分G2，R1，B1），音調(diào)低沉，連續(xù)說(shuō)話(huà)1分鐘后需停頓；咽部黏膜慢性充血，咽后壁淋巴濾泡增生。全身癥狀：無(wú)發(fā)熱、呼吸困難；近3月體重下降2kg（因擔(dān)心吞咽不適減少進(jìn)食）；胃鏡提示胃竇黏膜充血，未見(jiàn)潰瘍。心理社會(huì)評(píng)估李老師反復(fù)說(shuō)："下周有公開(kāi)課，我現(xiàn)在說(shuō)話(huà)都費(fèi)勁，怎么給孩子們上課？"她手機(jī)里存著學(xué)生的安慰語(yǔ)音，提到"不想請(qǐng)假"時(shí)眼眶泛紅。家屬補(bǔ)充："她最近脾氣急，總因?yàn)樾∈潞臀页臣?，其?shí)我們都知道她是急。""評(píng)估不僅要'查身體'，更要'看需求'。"護(hù)士長(zhǎng)查房時(shí)提醒，"李老師的核心訴求是'盡快恢復(fù)授課能力'，但她的用嗓習(xí)慣、反流控制、心理壓力都需要同步干預(yù)。"04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與咽喉異物感致進(jìn)食減少有關(guān)（依據(jù)：3月體重下降2kg）。知識(shí)缺乏：缺乏聲帶肉芽腫防治及康復(fù)知識(shí)（依據(jù)：未規(guī)律治療反流，用嗓方式不當(dāng)）；語(yǔ)言溝通障礙與聲帶肉芽腫導(dǎo)致聲嘶、發(fā)聲疲勞有關(guān)（依據(jù)：GRBAS評(píng)分G2，連續(xù)說(shuō)話(huà)1分鐘需停頓）；舒適度改變：咽喉異物感與聲帶肉芽腫刺激、喉咽反流致黏膜充血有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分6分，夜間平臥加重）；焦慮與癥狀反復(fù)、擔(dān)心教學(xué)工作及預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SDS評(píng)分52分，失眠、情緒急躁）；05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施"診斷是問(wèn)題清單，措施就是解題步驟。"責(zé)任護(hù)士小張?jiān)谧o(hù)理計(jì)劃會(huì)上說(shuō)。我們針對(duì)每個(gè)診斷制定了目標(biāo)與具體措施：舒適度改變：咽喉異物感目標(biāo)：1周內(nèi)VAS評(píng)分降至3分以下，夜間可平臥睡眠。措施：體位管理：指導(dǎo)餐后2小時(shí)內(nèi)避免平臥，睡眠時(shí)抬高床頭15-20cm（用楔形枕），減少胃酸反流；霧化吸入護(hù)理：布地奈德2ml+生理鹽水2ml，每日2次，吸入前清潔口腔，指導(dǎo)深慢呼吸（用口吸氣、鼻呼氣），觀察有無(wú)口腔念珠菌感染（如舌苔白厚）；癥狀緩解指導(dǎo)：避免頻繁清嗓（示范"閉口吞咽"代替），含服無(wú)蔗糖喉片（如西地碘含片），每日不超過(guò)4次；反流控制：監(jiān)督奧美拉唑餐前30分鐘服用，觀察反酸頻率（要求1周內(nèi)從每周2次降至0-1次）。語(yǔ)言溝通障礙目標(biāo)：2周內(nèi)連續(xù)說(shuō)話(huà)時(shí)間延長(zhǎng)至5分鐘，GRBAS評(píng)分G1。措施：替代溝通方式：提供寫(xiě)字板、手機(jī)打字，減少用嗓需求；發(fā)聲訓(xùn)練：①呼吸訓(xùn)練：取坐位，雙手放腹部，用鼻深吸氣（腹部鼓起），口緩慢呼氣（發(fā)"嘶"聲，持續(xù)10秒），每日3組，每組10次；②音調(diào)控制：示范"腹式發(fā)聲"（用膈肌發(fā)力，降低喉部緊張），指導(dǎo)說(shuō)話(huà)時(shí)音量降至"能讓1米內(nèi)聽(tīng)者聽(tīng)清"即可；用嗓計(jì)劃：制定"說(shuō)話(huà)-休息"時(shí)間表（如連續(xù)說(shuō)話(huà)10分鐘，休息5分鐘），避免"爆發(fā)性用嗓"（如突然大聲喊）。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)SDS評(píng)分降至50分以下，睡眠改善（每晚＞6小時(shí)）。措施：認(rèn)知干預(yù)：用喉鏡圖片+通俗語(yǔ)言解釋肉芽腫成因（"就像手上磨出的繭，控制反流和用嗓，繭會(huì)慢慢變軟"），展示同類(lèi)患者康復(fù)案例（如1位教師3月后喉鏡復(fù)查肉芽腫縮小50%）；情緒支持：每日晨間花5分鐘傾聽(tīng)患者教學(xué)故事（"昨天您提到的那個(gè)總跑神的學(xué)生，最近有進(jìn)步嗎？"），建立信任；睡眠指導(dǎo)：睡前1小時(shí)禁飲咖啡、茶，用熱水泡腳10分鐘，播放白噪音（如雨聲）助眠；必要時(shí)聯(lián)系心理科會(huì)診（已預(yù)約明日訪(fǎng)談）。知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前掌握"反流預(yù)防+科學(xué)用嗓"核心要點(diǎn)。措施：一對(duì)一教育：用"2W1H"法（What-是什么，Why-為什么，How-怎么做）講解：①反流："胃酸跑錯(cuò)了地方，腐蝕喉嚨黏膜"，需避免的食物（咖啡、巧克力、高脂餐）、習(xí)慣（睡前3小時(shí)禁食）；②用嗓："聲帶像琴弦，拉太猛會(huì)受傷"，示范"輕聲慢語(yǔ)"技巧；圖文手冊(cè)：發(fā)放自制《聲帶保護(hù)小課堂》（含飲食清單、發(fā)聲訓(xùn)練圖解），重點(diǎn)標(biāo)注"紅色禁忌"（如喊叫、清嗓）和"綠色推薦"（如腹式呼吸、小口飲水）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)措施：02少食多餐：每日5-6餐，每餐200-300ml，兩餐間可加酸奶、果泥；04目標(biāo)：2周內(nèi)體重穩(wěn)定，進(jìn)食量恢復(fù)至病前80%。01飲食調(diào)整：指導(dǎo)選擇溫軟、易吞咽的食物（如雞蛋羹、稠粥），避免過(guò)燙/過(guò)冷；03營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日記錄進(jìn)食種類(lèi)和量，每周稱(chēng)重1次（晨起空腹）。0506并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理"肉芽腫不是'死疙瘩'，護(hù)理不當(dāng)可能變大甚至出血。"主任查房時(shí)特別強(qiáng)調(diào)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：肉芽腫增大或復(fù)發(fā)觀察要點(diǎn)：喉鏡復(fù)查（1月后）肉芽腫大小變化；聲嘶是否加重（如無(wú)法完成課堂授課）；異物感是否從"持續(xù)"變?yōu)?固定疼痛"。護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行禁聲、反流控制措施，提醒患者"治療是'慢功夫'，前2周可能感覺(jué)變化不大，但3個(gè)月后會(huì)有明顯改善"。黏膜出血觀察要點(diǎn)：痰中是否帶血絲（尤其是清嗓后）；喉鏡下黏膜是否有滲血點(diǎn)。護(hù)理：告知患者"避免用力咳嗽、清嗓，若出現(xiàn)鮮血或血塊，立即通知醫(yī)生"；保持口腔清潔（用生理鹽水漱口，每日3次）。繼發(fā)感染觀察要點(diǎn)：體溫是否升高（＞37.5℃）；咽部疼痛是否加劇（VAS評(píng)分＞7分）；血常規(guī)白細(xì)胞是否升高。護(hù)理：霧化后漱口（防口腔真菌感染）；避免接觸感冒患者；若感染發(fā)生，遵醫(yī)囑加用抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀）。聲帶粘連觀察要點(diǎn)：喉鏡下聲帶活動(dòng)度（是否受限）；發(fā)聲時(shí)是否出現(xiàn)"氣息聲"（漏氣感加重）。護(hù)理：指導(dǎo)每日做"伸舌訓(xùn)練"（舌尖抵上顎，維持5秒，重復(fù)10次），促進(jìn)聲帶活動(dòng)。07健康教育健康教育出院前一天，李老師拿著我們送的"聲帶保護(hù)卡"（正反面印著關(guān)鍵提醒）說(shuō)："小王，我現(xiàn)在才知道，原來(lái)清嗓比說(shuō)話(huà)更傷喉嚨！"健康教育需貫穿全程，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：疾病知識(shí)"肉芽腫不是癌，但需要耐心治療。"用簡(jiǎn)單比喻解釋?zhuān)?就像傷口愈合時(shí)如果總?cè)福蜁?huì)結(jié)厚痂——我們的目標(biāo)就是不讓您'摳'（過(guò)度用嗓、反流刺激），讓痂慢慢變薄。"生活方式用嗓：恢復(fù)授課后，每節(jié)課中間插入"學(xué)生朗讀"環(huán)節(jié)（自己少說(shuō)話(huà)）；備課時(shí)用擴(kuò)音器（降低音量）；01飲食：早餐選燕麥粥（少咖啡），午餐避免紅燒肉（低脂），晚餐7點(diǎn)前吃完（睡前3小時(shí)禁食）；02習(xí)慣：戒煙（雖無(wú)吸煙史，但避免二手煙）；控制體重（BMI22，目前21.5，保持即可）。03用藥指導(dǎo)"奧美拉唑要堅(jiān)持吃8周，不能癥狀一好就停。"示范正確服藥時(shí)間（晨起空腹+睡前），提醒"漏服后不要加倍，下次按時(shí)吃"。復(fù)診計(jì)劃"1個(gè)月后復(fù)查喉鏡，3個(gè)月評(píng)估療效，6個(gè)月如果肉芽腫沒(méi)消，可能需要微創(chuàng)切除。"強(qiáng)調(diào)"復(fù)查不是'沒(méi)治好'，是看治療方向?qū)Σ粚?duì)"。08總結(jié)總結(jié)今天的查房快結(jié)束時(shí)，李老師笑著說(shuō)："你們講這么細(xì)，我現(xiàn)在有信心了！"望著她整理備課本的背影，我想起剛