消化道出血的診療規(guī)范

講授內(nèi)容消化道出血的臨床表現(xiàn)消化道出血的診斷目錄CONTENTS020304消化道出血的定義01消化道出血的部位病因及病因消化道出血的治療05定義消化道出血是指從食管到肛門之間的消化道出血，按照出血部位可分為上（UGIB）、中（MGIB）、下（LGIB）消化道出血，其中，60%~70%的消化道出血源于上消化道。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞、便血、失血性周圍循環(huán)衰竭、貧血、發(fā)熱及氮質(zhì)血癥等，輕者可無癥狀，重者危及生命。消化道定

義常

見

病

因上Treitz韌帶以近活動(dòng)性動(dòng)脈出血、食管胃靜脈曲張破裂出血

中Treitz韌帶至回盲瓣小腸憩室、腫瘤、血管畸形、息肉、克羅恩病下回盲瓣以遠(yuǎn)痔、肛裂、息肉、結(jié)直腸腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸病、憩室、血管畸形、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾等分類按部位:上、中、下按病因：食管、胃底靜脈曲張破裂出血與非食管胃底靜脈曲張破裂出血。按出血量的多少：大量出血與非大量出血。按起病的急緩與病程的長短：分急性與慢性出血（可表現(xiàn)為顯性或隱匿性）。引起急性上消化道出血占前三位病因十二指腸潰瘍胃潰瘍食管靜脈曲張部位與范圍Treitz韌帶十二指腸空腸區(qū)的上后壁有一束由肌纖維和結(jié)締組織構(gòu)成的十二指腸懸肌，固定于右膈腳上，十二指腸懸肌和包繞于其下端表面的腹膜皺襞共同構(gòu)成十二指腸懸韌帶，又叫Treitz韌帶。手術(shù)中，Treitz韌帶可以認(rèn)為是空腸起始的部位。Treitz韌帶發(fā)病情況急性上消化道出血是急診常見的急危重癥之一，成年人每年發(fā)病率為100/10萬~180/10萬，病死率為2%~15%。發(fā)病后7天再出血率為13.9%，病死率為8.6%。消化性潰瘍和食管靜脈曲張是上消化道出血最常見的病因。下消化道出血(LGIB)的定義為屈氏韌帶以遠(yuǎn)的腸道出血，包括小腸出血和結(jié)直腸出血。LGIB臨床常見，占全部消化道出血的20%～30%。近年來內(nèi)鏡和影像技術(shù)快速發(fā)展，逐漸發(fā)現(xiàn)小腸出血的臨床特點(diǎn)、診療方法和轉(zhuǎn)歸均不同于結(jié)直腸出血。年齡因素

青少年：消化性潰瘍并出血或十二指腸憩室并出血青、中年：消化性潰瘍并出血，肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血，Dieulafoy潰瘍等；老年：消化性潰瘍并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等消化道檢查方法例舉病變上胃鏡

動(dòng)脈出血

食管靜脈曲張

胃潰瘍食管癌中膠囊內(nèi)鏡小腸鏡

回腸血管病變

小腸潰瘍

小腸腫瘤下腸鏡

潰瘍性結(jié)腸炎

結(jié)腸息肉

結(jié)腸癌

痔消化內(nèi)鏡在消化道出血診斷中的應(yīng)用消化道出血的部位與病因

病因與部位上消化道出血

-食管靜脈曲張出血

-非食管靜脈曲張出血下消化道出血中消化道出血消化道出血病因-上消化道出血我國AUGIB病因主要包括消化性潰瘍（56.6%）、急性胃黏膜病變（13.6%）、惡性腫瘤（13.2%）、其他（16.6%）等。其他病因：①食管疾?。菏彻苜S門黏膜撕裂傷（Mallory-Weisstear）、主動(dòng)脈瘤破入食管等②胃十二指腸疾?。汉銖絼?dòng)脈破裂（Dieulafoy病變）、門脈高壓性胃病等③膽道出血：如膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲病等，肝癌或肝血管瘤破入膽道。④胰腺疾病累及十二指腸：如胰腺癌或急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰。⑤全身性疾病，病變彌散于全消化道：過敏性紫癜、血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜。急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGH）：80-90%急性靜脈曲張性上消化道出血（AVUGH）：致死率最高各種肝硬化失代償期門靜脈炎、血栓形成、鄰近腫塊壓迫等致門靜脈阻塞性高壓膽胰疾病急性非靜脈曲張性上消化道出血消化性潰瘍惡性腫瘤應(yīng)激性潰瘍服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板藥病因-上消化道出血UGIB的常見病因A急性糜爛出血性胃炎，B十二指腸潰瘍，C胃潰瘍，D食管靜脈曲張，E胃靜脈曲張，F(xiàn)胃癌，G食管癌

ABCDEFG消化性潰瘍居消化道出血首位，年輕人好發(fā)。球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動(dòng)性。常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解。一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量僅表現(xiàn)糞潛血陽性，量大可嘔血。內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性。消化性潰瘍恒徑動(dòng)脈破裂出血（Dieulafoybi病變）出血性胃炎急性胃黏膜病變急性胃黏膜病變驟然起病，以大量嘔血伴黑便為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大，色鮮紅反復(fù)發(fā)作；有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張、肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮小；出血后肝細(xì)胞損害加重、黃疸、腹水、肝昏迷等；預(yù)后差，死亡率高；亦可因消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病等引起。門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病食管、胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張食管、胃底靜脈曲張食管炎食管潰瘍食管癌膽道出血腸血管畸形克羅恩病腸憩室鉤蟲感染腫瘤缺血性腸病腸系膜動(dòng)脈栓塞腸套疊放射性腸炎病因-中消化道出血小腸麥克憩室患者，男，23歲。反復(fù)腹痛半年。診斷：小腸淋巴瘤患者，女，74歲。反復(fù)黑便3個(gè)月診斷：小腸毛血管擴(kuò)張（克羅恩病)下消化道出血（LGIB）占全部消化道出血的20%~30%，定義為屈氏韌帶以遠(yuǎn)的腸道出血，包括小腸出血和結(jié)直腸出血。其中，結(jié)直腸出血是消化科常見的臨床危重癥之一。最常見的原因：痔、肛裂。其他常見的病因：腸息肉、結(jié)腸癌、靜脈曲張、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、炎癥性病變（潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸炎、感染性腸炎等）、腸道憩室、血管病變、腸套疊等。近年來服用非甾體抗炎藥、阿司匹林或其他抗血小板藥物、抗凝藥物也逐漸成為結(jié)直腸出血的重要病因。病因-下消化道出血大腸癌（潰瘍性結(jié)腸炎）

患者，男，73歲。貧血、消瘦、乏力1年余。診斷：鉤蟲病

血管性疾?。哼^敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎血液?。貉巡?、原發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病等其他：尿毒癥、流行性出血熱或鉤端螺旋體病等病因-全身性疾病消化道出血的臨床表現(xiàn)

典型癥狀上消化道出血慢性隱性出血未觀察到便血，反復(fù)發(fā)作的缺鐵貧血，糞便潛血實(shí)驗(yàn)陽性慢性顯性出血肉眼可觀察到嘔血，伴或不伴解柏油樣便急性大出血有嘔血，鮮紅或暗紅色便血伴循環(huán)和重度貧血低血壓、休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血量、出血速度、出血部位及性質(zhì)，與患者的年齡及循環(huán)功能的代償能力有關(guān)。嘔血與黑便：上消化道出血特征性表現(xiàn)血便與暗紅色大便失血性周圍循環(huán)衰竭貧血與血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)（一）-嘔血是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用。出血量小，在胃內(nèi)停留時(shí)間較長，嘔吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時(shí)間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。有嘔血者一般都伴有黑便，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。幽門以下出血如出血量大、速度快，亦可表現(xiàn)為嘔血。臨床表現(xiàn)（二）-黑便上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)時(shí)，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。如果幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。臨床表現(xiàn)（二）-黑便胃管內(nèi)引流出血性液體臨床表現(xiàn)（三）——血便與暗紅色大便多為中或下消化道出血的臨床表現(xiàn)。一般不伴嘔血。上消化道出血量大（大于1000ml)而血液在腸內(nèi)推進(jìn)快者，亦可表現(xiàn)為暗紅色大便甚至鮮紅色。便血也可能在急性上消化道出血患者中發(fā)現(xiàn)，約15％的假定急性下消化道出血的患者最終發(fā)現(xiàn)出血來源于上消化道。臨床表現(xiàn)（四）——失血性周圍循環(huán)衰竭是上消化道大出血很重要的臨床表現(xiàn)；急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。休克征象：煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促，血壓下降、脈壓差變窄、心率加快。尿量減少。少數(shù)患者就診時(shí)僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。老年人死亡率高；處理不及時(shí)——死亡。臨床表現(xiàn)（四）——失血性周圍循環(huán)衰竭注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。臨床表現(xiàn)（四）——失血性周圍循環(huán)衰竭休克及昏迷曾某男,43歲,胃大切胃空腸吻合術(shù)后上消化道大出血,合并休克、金葡敗血癥、ARDS、急性腎衰及深昏迷。臨床表現(xiàn)（五）——貧血1.貧血：急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容可無明顯變化。在出血后，血液稀釋，一般須經(jīng)3~4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血，出血后24~72小時(shí)血液稀釋到最大限度。貧血程度除取決于失血量外，還和出血前有無貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)（五）——血象變化急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血。在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血。慢性失血?jiǎng)t呈小細(xì)胞低色素性貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常。臨床表現(xiàn)(五）——血象變化2.血細(xì)胞比容（Rtc)：出血后24hRtc即見升高，至出血后4~7天可高達(dá)5%~15%，以后逐漸降至正常。如出血未止，Rtc可持續(xù)升高。3.白細(xì)胞（WBC）：上消化道出血后2~5h，WBC升高（10~20）×109/L，血止后2~3天才恢復(fù)正常。在肝硬化病人，如同時(shí)有脾機(jī)能亢進(jìn)，則WBC可不增高。臨床表現(xiàn)（六）——發(fā)熱部分患者在消化道大量出血后，24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱。持續(xù)3~5天后降至正常。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。。

臨床表現(xiàn)（七）——氮質(zhì)血癥大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血尿素氮可暫時(shí)增高，成為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，約24~48小時(shí)可達(dá)高峰，大多不超出14.3mol/L(40mg/dl)，3~4日后降至正常。可出現(xiàn)因循環(huán)血容量降低而引起的腎前性功能不全所致的氮質(zhì)血癥和大量或長期失血所致腎小管壞死引起的腎性氮質(zhì)血癥。消化道出血的診斷

診斷消化道出血是臨床常見癥狀，起病較急，且病情發(fā)展較為迅速，短時(shí)間內(nèi)患者可能出現(xiàn)大量出血，如不及時(shí)治療，會對其生命安全造成嚴(yán)重威脅。因此，臨床上能否準(zhǔn)確判斷消化道出血的原因，并對其采取正確治療，對于患者的預(yù)后至關(guān)重要。診斷思路確定消化道出血出血程度的評估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷判斷出血是否停止判斷出血部位及病因預(yù)后估計(jì)診斷——確定消化道出血根據(jù)嘔血、黑糞、血便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性，Hb、RBC及HCT下降，可診斷消化道出血。誤診：必須排除消化道以外的出血因素：①需鑒別咯血與嘔血；②口、鼻、咽喉部出血：仔細(xì)詢問病史和局部檢查③食物及藥物引起的黑糞：動(dòng)物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物。漏診：部分患者出血量較大，腸蠕動(dòng)過快也可出現(xiàn)血便少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血57嘔血與咯血的鑒別

咯血嘔血病史肺結(jié)核、支擴(kuò)、心臟病消化性潰瘍病、肝硬化出血方式咳出嘔出出血前癥狀常有喉癢、咳嗽、胸悶惡心、嘔吐、上腹不適或痛血內(nèi)混有物氣泡及痰食物及胃液顏色鮮紅暗紅或咖啡色血液反應(yīng)堿性酸性黑便無(咽下后有)有診斷——出血程度評估成人每日消化道出血>5ml，糞便潛血試驗(yàn)即出現(xiàn)陽性。每日出血量超過50ml可出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血量>250ml可引起嘔血。一次出血量<400ml時(shí)，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充，多不引起全身癥狀。出血量>400ml，可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力等癥狀。短時(shí)間內(nèi)出血量>1000ml，可出現(xiàn)休克表現(xiàn)。診斷——周圍循環(huán)狀態(tài)判斷可通過觀察其循環(huán)狀態(tài)判斷出血程度。關(guān)鍵指標(biāo)血壓與心率：體位性低血壓常提示早期循環(huán)容量不足，即由平臥位改為坐位時(shí)，血壓下降幅度>15~20mmHg、心率增快>10次/分。當(dāng)如收縮壓<90mmHg、心率>120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清，則表明有嚴(yán)重大出血導(dǎo)致的休克。

出血程度的評估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷分級失血量（ml）Hb（g/L）血壓（mmHg）脈搏（次/分）休克指數(shù)主要癥狀輕度＜500正常或稍低正常正常0.5多數(shù)稍有頭昏中度500-100070-100稍下降100左右1.0口渴、心慌、煩躁、尿少，一過性暈厥重度＞1000＜70＜70＞120>1.5四肢濕冷、脈細(xì)速、譫妄、無尿或少尿注：休克指數(shù)=心率/收縮壓▲潛血陽性>5ml▲黑糞>50ml▲嘔血>250ml▲頭昏、乏力癥狀>400ml▲休克>1000ml診斷——判斷出血是否停止下列情況需要考慮有消化道活動(dòng)出血：反復(fù)嘔血或黑糞（血便）次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音活躍；周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化；Hb、RBC與HCT繼續(xù)下降，Ret持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為上消化道繼續(xù)出血的指標(biāo)。診斷：判斷出血部位及病因癥狀、體征與過去史可為出血的病因提供重要線索。但確診出血的病因與部位需靠器械檢查。病史與體檢：一定重視內(nèi)鏡檢查：胃鏡和結(jié)腸鏡；膠囊內(nèi)鏡；小腸鏡影像學(xué)：X線、超聲、CT、MRI手術(shù)探查病史詢問既往消化道疾病以及消化道出血病史此次發(fā)病時(shí)的消化道癥狀出血的特點(diǎn)既往治療消化道疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物對消化系統(tǒng)有影響的藥物使用情況，ex：阿司匹林、氯吡格雷抗凝藥物的使用情況生活習(xí)慣：--連續(xù)多天吃竹筍并發(fā)癥其他相關(guān)病史病史詢問-連續(xù)多天吃竹筍體格檢查血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：心動(dòng)過速、脈搏細(xì)弱、低血壓或直立性低血壓、缺氧的臨床表現(xiàn)、末梢濕冷、意識狀態(tài)改變；腹部查體：腸鳴音是否活躍、腹部是否有壓痛、移動(dòng)性濁音；慢性肝臟疾病或門脈高壓的體征：肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母狀臍周靜脈突起、外周性水腫；直腸指診：直腸肛周情況及是否有血便或黑便。診斷——判斷出血部位及病因（病史與體檢）慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛—出血多來自潰瘍，尤其是出血前疼痛重，出血后減輕或緩解。有服用非甾體抗炎藥等損傷胃粘膜的藥物，酗酒或應(yīng)激狀態(tài)者—急性胃粘膜損害。有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，并有肝病與門脈高壓表現(xiàn)者—食管胃底靜脈曲張破裂出血。中年以上患者，近期出現(xiàn)腹痛，伴消瘦、乏力、厭食—注意胃癌。Mallory-Weisssyndrome:

飲酒后劇烈嘔吐所致的嘔血、孕婦劇烈嘔吐。診斷——判斷出血部位及病因（病史與體檢）急性糜爛出血性胃炎急性糜爛性胃炎是以胃黏膜多發(fā)性糜爛為特征的急性胃炎，又稱急性胃黏膜病變或急性糜爛出血性胃炎，是上消化道出血的重要病因之一，約占上消化道出血的20%。大量飲酒、大劑量服用非甾體類藥物、精神壓力、緊張焦慮等不良情緒、熬夜等是它的主要誘因。急性胃黏膜病變診斷——判斷出血部位及病因（內(nèi)鏡檢查—胃鏡和結(jié)腸鏡）胃鏡和結(jié)腸鏡：是診斷上、下消化道出血病因、部位和出血情況的首選方法。急診內(nèi)鏡檢查：出血后24~48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢查。急診胃鏡和結(jié)腸鏡檢查前，需先糾正休克、補(bǔ)充血容量、改善貧血及使用止血藥物。如有大量活動(dòng)性上消化道出血，可先置入胃管，抽吸胃內(nèi)積血，并用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀察。行內(nèi)鏡下止血治療。診斷——判斷出血部位及病因（內(nèi)鏡檢查—膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡）不明原因消化道出血（obscuregastrointestinalbleeding,OGIB）：全胃腸鏡檢（胃、結(jié)腸鏡，膠囊內(nèi)鏡）不能明確病因的、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。小腸出血包括顯性出血及隱性出血：顯性出血以黑便、便血為主要癥狀，同時(shí)通過檢查手段可明確出血部位；隱性出血表現(xiàn)為存在反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血，便隱血試驗(yàn)陽性，同時(shí)通過檢查手段明確出血部位。膠囊內(nèi)鏡檢查在出血活動(dòng)期或靜止期均可進(jìn)行，對小腸病變診斷陽性率在60%~70%左右，是目前小腸出血的一線檢查方法。在此基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)的病變，可用推進(jìn)式小腸鏡從口側(cè)或肛門側(cè)進(jìn)入小腸，進(jìn)行活檢或進(jìn)行內(nèi)鏡治療。小腸出血診斷小腸出血的診治流程圖見圖1。小腸出血診斷（1）臨床表現(xiàn)：根據(jù)出血的部位、速度、出血量及相關(guān)病因，可表現(xiàn)為缺鐵性貧血、糞便隱血試驗(yàn)陽性、黑便、血便、嘔血或全身循環(huán)衰竭表現(xiàn)如頭暈、乏力、心悸、暈厥等。（2）體格檢查：對于懷疑小腸出血的患者，需進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，包括生命體征及全身體格檢查。小腸出血診斷（3）輔助檢查：1）全消化道鋇餐造影。2）小腸造影：包括CT小腸造影(CTE)、CT血管造影(CTA)、磁共振小腸造影(MRE)。3）選擇性腸系膜動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影(DSA)。4）核素顯像(ECT)。5）內(nèi)鏡檢查。a．胃鏡和結(jié)腸鏡檢查。b．膠囊內(nèi)鏡檢查。c．小腸鏡檢查。診斷——判斷出血部位及病因（影像學(xué)）X線鋇劑造影有助于發(fā)現(xiàn)腸道憩室及較大的隆起或凹陷樣腫瘤。腹部CT對于有腹部包塊、腸梗阻征象的患者有一定的診斷價(jià)值。選擇性血管造影，若見造影劑外溢，則是消化道出血最可靠的征象，可立即予以經(jīng)導(dǎo)管栓塞止血。超聲、CT及MRI有助于了解肝、膽、胰病變，對診斷膽道出血具有重要意義。診斷——判斷出血部位及病因（手術(shù)探查）各種檢查不能明確出血灶，持續(xù)大出血危及患者生命，必須手術(shù)探查。有些微小病變特別是血管病變，手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn)，此時(shí)可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶。診斷——預(yù)后估計(jì)早期識別再出血及死亡危險(xiǎn)性高的患者，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和積極治療，此為急性消化道大量出血處理的重點(diǎn)。下列情況死亡率高：①高齡患者，>65歲；②合并嚴(yán)重疾病，如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等；③本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；④食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭；⑤消化性潰瘍ForrestⅠa型（潰瘍基底血管裸露）。

診斷——住院指征【住院指征】1.經(jīng)積極治療仍有活動(dòng)性出血者。2.病因不明者。3.多次反復(fù)出血，需要進(jìn)一步治療者消化道出血的治療

治療消化道大量出血病情急、變化快，抗休克、迅速補(bǔ)充血容量治療應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。--先救命，后治病。一般急救措施積極補(bǔ)充血容量止血措施消化道出血的治療

體位與禁食：臥位，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)吸入窒息；活動(dòng)性出血期間禁食；吸氧：導(dǎo)管、面罩給氧，力爭使動(dòng)脈氧飽和度>95%；監(jiān)測：心率、呼吸、血壓、尿量、血?dú)夥治黾皃H、血尿素氮、肌酐等；液體復(fù)蘇：輸液量以維持組織灌注為目標(biāo)，注意補(bǔ)充乳酸林格氏平衡液，避免氯離子堆積；積極補(bǔ)充碳酸氫鈉；補(bǔ)白蛋白。輸濃縮紅細(xì)胞的指征：1）收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg；2）心率增快(>120次/min)；3）血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<25%。輸血量以使血紅蛋白達(dá)到70g/L左右為宜?；顒?dòng)性出血的判斷：1）嘔血、黑便或便血次數(shù)增多，或伴有腸鳴音活躍；2）經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；3）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；4）補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；5）胃管抽出物有較多新鮮血。緊急胃、腸鏡檢查（出血后24h-48h）是判斷活動(dòng)性出血的重要依據(jù)之一。急救措施治療——一般急救措施臥位，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧，活動(dòng)性出血期間禁食。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化。觀察嘔血與黑糞、血便情況。定期復(fù)查Hb、RBC、HCT及血尿素氮。必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測定。對老年患者根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。治療——積極補(bǔ)充血容量盡快建立有效的靜脈輸液通道補(bǔ)充血容量，配血。液體復(fù)蘇：輸液量以維持組織灌注為目標(biāo)，先輸平衡液或葡萄糖鹽水甚至膠體擴(kuò)容劑。注意補(bǔ)充乳酸林格氏平衡液，避免氯離子堆積；積極補(bǔ)充碳酸氫鈉；補(bǔ)白蛋白。常用液體包括氯化鈉注射液（0.85%~0.95%）、平衡液、全血或其他血漿代用品。尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)注意避免因輸液過快、過多而引起肺水腫，必要時(shí)可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量。治療——快速補(bǔ)液、輸血糾正休克下列情況為輸濃縮紅細(xì)胞的指征：①收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg；②心率增快（>20次/分）；③Hb<70g/L或HCT<25%。輸血量以使Hb達(dá)到70g/L左右為宜。病情危重、緊急時(shí)，輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。不宜單獨(dú)輸血而不輸液，因急性失血后血液濃縮，此時(shí)輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時(shí)，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。血容量充足的指征：收縮壓90~120mmHg；脈搏﹤100次/分；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。消化道出血的治療---止血措施

治療——止血措施在治療原發(fā)疾病基礎(chǔ)上，根據(jù)消化道不同部位病變進(jìn)行止血食管胃底靜脈曲張出血非靜脈曲張出血中、下消化道出血治療——止血措施基礎(chǔ)治療嚴(yán)重的急性上消化道出血聯(lián)合用藥方案為：靜脈應(yīng)用生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑當(dāng)高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用：血管升壓素+抗生素治療——止血措施（食管胃底靜脈曲張出血）（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血：出血自止率為50%，但往往出血量大，再出血率高、病死率高。藥物治療內(nèi)鏡下治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)（TIPS）氣囊壓迫止血急診外科手術(shù)治療——止血措施（食管胃底靜脈曲張出血—藥物）生長抑素及奧曲肽，為最常用藥物。減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓，從而止血。生長抑素用法為首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg/h持續(xù)靜脈滴注。奧曲肽首劑50μg靜脈緩注，繼以25~50μg/h持續(xù)靜脈滴注。特利加壓素起始劑量為2mg/4h，出血停止后可改為每次1mg，每日2次，維持5天。垂體加壓素劑量為0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，可逐漸增加劑量至0.4U/min。對老年患者應(yīng)同時(shí)使用硝酸甘油，以減少該藥的不良反應(yīng)。治療——止血措施（食管胃底靜脈曲張出血—藥物）抗菌藥物（頭孢曲松）活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。研究顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可顯著減少細(xì)菌感染，減少全因死亡率、細(xì)菌感染率、再出血事件和住院事件。治療——止血措施（食管胃底靜脈曲張出血—內(nèi)鏡下治療）當(dāng)出血量為中等以下，應(yīng)緊急采用內(nèi)鏡結(jié)扎治療（EVL）或內(nèi)鏡直視下注射液態(tài)栓塞膠至曲張的靜脈。（硬化、套扎、組織粘合劑）主要并發(fā)癥為局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄及異位栓塞等。

套扎治療胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療治療前治療后治療——止血措施（食管胃底靜脈曲張出血—TIPS）由于其對急性大出血的止血率達(dá)到95%。對于大出血和估計(jì)內(nèi)鏡治療成功率低的患者應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)行TIPS。通常擇期TIPS對患者肝功能要求在Child-Pugh評分B。食管胃底靜脈曲張急性大出血時(shí)，TIPS對肝功能的要求可放寬至Child-Pugh評分C14。這與該血管介入微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和療效確切等特點(diǎn)有關(guān)。止血成功率90-99%，遠(yuǎn)期療效不確定治療——止血措施（食管胃底靜脈曲張出血—?dú)饽覊浩戎寡簳r(shí)性止血措施藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血?jiǎng)?chuàng)造條件可有效控制出血，止血率達(dá)80％～90％但復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上，并發(fā)癥多局部粘膜糜爛、穿孔吸入性肺炎氣管阻塞窒息等治療——三腔兩囊管壓迫止血（Ⅱ）有研究認(rèn)為，入院接受12h三腔二囊管壓迫止血及常規(guī)藥物治療，24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡下結(jié)扎/組織膠止血安全有效治療——止血措施（急診外科手術(shù)）②插管方法A：插管深度B：病人插管前吞服滑潤劑，管外涂滑潤劑。C：插管至咽部囑病人做吞咽動(dòng)作并深呼吸。D：若向胃管內(nèi)注氣時(shí)，在上腹部劍突下聽到氣過水聲或從胃管內(nèi)抽出血性胃液，提示插管成功。治療——止血措施（急診外科手術(shù)）③注氣方法：先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣入胃囊（囊內(nèi)壓50~70mmHg），向外加壓牽引，壓迫胃底，若出血未止，在注氣入食管囊（囊內(nèi)壓35~45mmHg），壓迫食管曲張靜脈。④壓迫持續(xù)時(shí)間：不超過24小時(shí)，＊注意事項(xiàng)：充氣要充足；牽引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。一般先放氣觀察24h，若仍無出血即可拔管。三腔二囊管治療易發(fā)生再出血及一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如食管破裂和吸入性肺炎，需要注意。王某,肝癌術(shù)后二年,食管靜脈破裂出血治療——止血措施（急診外科手術(shù)）并發(fā)癥多死亡率高目前多不采用有斷流術(shù)、分流術(shù)治療——止血措施（急診外科手術(shù)）遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)胃冠狀靜脈分流術(shù)端側(cè)脾腎靜脈分流術(shù)惻惻門腔靜脈分流術(shù)下腔靜脈、腸系膜靜脈H式吻合術(shù)分流手術(shù)非選擇性分流選擇性（胃脾區(qū)）分流斷流手術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)上消化道出血的治療非靜脈曲張性出血潰瘍出血的內(nèi)鏡特點(diǎn)與治療策略抑制胃酸分泌：PPI或H2受體拮抗劑，大出血時(shí)應(yīng)選用前者，并應(yīng)早期靜脈給藥；內(nèi)鏡治療

：鉗夾、熱凝固術(shù)、出血部位注射1:10000腎上腺素、潰瘍表面噴灑蛋白膠等；介入治療：血管介入超選栓塞胃十二指腸動(dòng)脈等分支；手術(shù)治療：開腹手術(shù)止血、胃部分切除。UGIB止血入

院門

診活動(dòng)性動(dòng)脈出血裸露血管血凝塊活動(dòng)性滲血僅有潰瘍PPI（iv）+內(nèi)鏡治療+PPI（iv），必要時(shí)血管介入治療或手術(shù)PPI（iv）必要時(shí)，內(nèi)鏡治療

口服PPI治療靜脈曲張性出血如上治療——止血措施（非靜脈曲張出血）治療——止血措施（非靜脈曲張出血）上消化道大出血指除食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，其中以消化性潰瘍所致出血最為常見。抑制胃酸分泌內(nèi)鏡下治療介入治療外科手術(shù)治療治療——止血措施（非靜脈曲張出血—抑制胃酸分泌）血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH>6.0時(shí)才能有效發(fā)揮。新形成的凝血塊在pH<5.0的胃液中會迅速被消化。常用PPI或H2受體拮抗劑，大出血時(shí)應(yīng)選用前者，并應(yīng)靜脈途徑給藥。胃內(nèi)pH對凝血機(jī)制的影響pH升高胃蛋白酶活性降低血小板凝集率增加抑制纖維蛋白血栓溶解止血治療——止血措施（非靜脈曲張出血—抑制胃酸分泌）抑酸藥物:在明確病因前，推薦靜脈使用PPI進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。1.急性上消化道大出血緊急處理：埃索美拉唑80mgiv，以8mg/H持續(xù)微泵或輸液，72h2.常規(guī)用法：埃索美拉唑40mgivdripQ12h法莫替丁20mg+生理鹽水20mlivbid雷尼替丁50mg稀釋后緩慢靜脈推注（>10min），Q6-8h治療——止血措施（非靜脈曲張出血）生長抑素及其類似物：能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床常用于急性靜脈曲張出血（首選藥物）和急性非靜脈曲張出血的治療，可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。使用方法：首劑量250ug快速靜脈滴注或緩慢推注，繼以250ug/h靜脈泵入，療程5天。高?；颊撸?00ug/h生長抑素持續(xù)靜脈泵入或滴注。難以控制的急性上消化道出血，可重復(fù)250ug沖擊劑量快速靜脈滴注，最多3次治療——止血措施（非靜脈曲張出血—內(nèi)鏡下治療）消化性潰瘍出血約80%不經(jīng)特殊處理可自行止血，其余部分患者則會持續(xù)出血或再出血。急診胃鏡觀察到出血灶的Forrest分型，有助于判斷患者是否為高危再出血或持續(xù)出血，也是內(nèi)鏡治療的重要依據(jù)。起效迅速、療效確切，應(yīng)作為上消化道出血的首選治療。內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射；熱凝止血（高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波及微光）；機(jī)械止血（局部壓迫、止血夾等）。治療——止血措施（非靜脈曲張出血—內(nèi)鏡下治療）內(nèi)鏡下噴灑止血藥止血（孟氏液）十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內(nèi)鏡下止血活動(dòng)出血出血減少出血停止治療——止血措施（非靜脈曲張出血—內(nèi)鏡下治療）內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療活動(dòng)出血胃底活動(dòng)出血用止血夾止血出血停止治療——止血措施（非靜脈曲張出血—內(nèi)鏡下治療）內(nèi)鏡下注射止血治療——止血措施（非靜脈曲張出血—內(nèi)鏡下治療）治療——止血措施（非靜脈曲張出血—介入及手術(shù)治療）介入治療：內(nèi)鏡治療不成功時(shí)，可通過血管介入栓塞胃十二指腸動(dòng)脈。上消化道各供血?jiǎng)用}之間側(cè)支循環(huán)豐富，超選病變血管介入治療，可減少組織壞死的危險(xiǎn)。手術(shù)治療：藥物、內(nèi)鏡及介入治療仍不能止血、持續(xù)出血將危及患者生命時(shí)，須不失時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。中消化道出血的治療縮血管藥物生長抑素首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg~500μg/h生長抑素或生長抑素類似物奧曲肽25μg~50μg/h，持續(xù)靜脈滴注3-7天，通過其收縮內(nèi)臟血管的作用而止血。

少量慢性出血，可皮下注射奧曲肽0.1mg，1~3次/d。糖皮質(zhì)激素及5-氨基水楊酸類

用于過敏性紫癜、克羅恩病等小腸出血。內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡如能發(fā)現(xiàn)出血病灶，可在內(nèi)鏡下止血，高頻電凝、氬離子凝固器燒灼治療或血管夾可使黏膜下層小血管殘端凝固或閉塞，適用于病灶較局限的患者；小腸息肉可在內(nèi)鏡下切除。血管介入動(dòng)脈性出血，藥物及內(nèi)鏡不能止血時(shí)，可行腸系膜上、下動(dòng)脈超選栓塞治療。對于無法超選擇性插管的消化道出血患者，可經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)注入止血藥物，使小動(dòng)脈收縮，血流量減少，達(dá)到止血目的。手術(shù)指征1）Meckel憩室，2）腫瘤，3）經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)鏡及介入治療仍出血不止，危及生命，無論出血病變是否確診，均可考慮緊急手術(shù)探查止血。MGIB止血下消化道出血的治療痔瘡予以直腸栓劑抗炎治療、注射硬化劑及結(jié)扎療法。息肉內(nèi)鏡下切除重型潰瘍性結(jié)腸炎見本篇課件第8章過敏性紫癜糖皮質(zhì)激素如甲強(qiáng)龍40~60mg/d靜脈滴注。病情緩解后改口服強(qiáng)的松20~60mg/d。血管病變內(nèi)鏡下止血，同前；止血效果差時(shí)，可行血管介入栓塞治療。各種腫瘤手術(shù)切除經(jīng)藥物、內(nèi)鏡及介入治療仍出血不止，危及生命，無論出血病變是否確診，均有手術(shù)指征。LGIB止血治療——止血措施（中、下消化道出血）炎癥及免疫性病變血管畸形各種病因的動(dòng)脈性出血不明原因反復(fù)大量出血腸息肉及痔瘡治療——止血措施（中、下消化道出血—炎癥及免疫性疾?。┹^為常見，如重型潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、過敏性紫癜等，應(yīng)通過抗炎達(dá)到止血的目的。糖皮質(zhì)激素：大出血時(shí)，應(yīng)予琥珀酸氫化可的松300~400mg/d或甲強(qiáng)龍40~60mg/d靜脈滴注。病情緩解后可改口服潑尼松20~60mg/d。生長抑制素或奧曲肽：大出血時(shí)使用方法同前。少量慢性出血，可皮下注射奧曲肽0.1mg，1~3次/天。5-氨基水楊酸類：適用于少量慢性出血。

治療——止血措施（中、下消化道出血—血管畸形）小腸、結(jié)腸黏膜下靜脈和黏膜毛細(xì)血管發(fā)育不良出血?？勺孕型Ｖ梗俪鲅矢?，可達(dá)50%。內(nèi)鏡下高頻電凝或氬離子凝固器燒灼治療可使粘膜下層小血管殘端凝固，是腸血管發(fā)育不良的簡便、經(jīng)濟(jì)和有效方法，適用于病灶較局限的患者。凝血酶保留灌腸有時(shí)對左半結(jié)腸出血有效。治療——止血措施（中、下消化道出血—?jiǎng)用}性出血）急診結(jié)腸鏡檢查如能發(fā)現(xiàn)出血病灶，可在內(nèi)鏡下止血。對內(nèi)鏡不能止血的病灶，可行腸系膜上、下動(dòng)脈血管介入栓塞治療。需用微導(dǎo)管超選至出血灶，選用吸收性明膠海綿顆粒或彈簧圈栓塞。對于彌漫出血、血管造影檢查無明顯異常征象者或無法超選擇性插管的消化道出血患者，可經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)注入止血藥物，使小動(dòng)脈收縮，血流量減少，達(dá)到止血目的。生長抑素或奧曲肽，可與各種微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合使用。

治療治療——止血措施（中、下消化道出血—不明原因反復(fù)大量出血）經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血不止，危及生命，無論出血病變是否確診，均是緊急手術(shù)的指征。治療治療——止血措施（中、下消化道出血—腸息肉及痔瘡）腸息肉：多在內(nèi)鏡下切除。痔瘡：可通過局部藥物治療、注射硬化劑及結(jié)扎療法止血。急性上消化道出血診治流程專家共識（2020版）哪些病人應(yīng)當(dāng)考慮急性上消化道出血？急性上消化道出血（或疑似）緊急評估

以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭）以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷確定消化道出血診斷：臨床表現(xiàn)+體征+檢查誤診：咯血、口腔鼻咽出血假性的嘔血與黑便藥物(鐵劑、鉍劑)，食物（動(dòng)物血制品、咖啡）等其他短時(shí)間內(nèi)大出血出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象：①宮外孕；②自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝脾破裂；③動(dòng)脈瘤、夾層破裂等漏診：部分患者出血量較大，腸蠕動(dòng)過快也可出現(xiàn)血便少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血急診就診病人大出血比例高于門診病人門脈高壓病人出血更兇猛（6%）部分沒有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性潰瘍居多即使有肝病的病人，70%為潰瘍病出血……輕與重——我們知道嗎？大出血病人的緊急處理應(yīng)當(dāng)綜合考慮他們多長時(shí)間死亡即刻數(shù)分鐘數(shù)分鐘至小時(shí)小時(shí)至數(shù)天數(shù)天至數(shù)月數(shù)月至數(shù)十月心源性猝死窒息大出血（內(nèi)、外）重癥感染腫瘤免疫病急診診治流程--3次評估，2次治療緊急評估（即刻完成）患者意識喪失、呼吸停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇意識判斷A.氣道B.呼吸C.循環(huán)緊急評估與處置對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識狀態(tài)判斷Glassgow評分≤8分，表示病人昏迷，應(yīng)對呼吸道采取保護(hù)措施意識判斷眼睛運(yùn)動(dòng)語言肢體運(yùn)動(dòng)6按要求活動(dòng)肢體5準(zhǔn)確對答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對題疼痛躲避運(yùn)動(dòng)3呼喚時(shí)可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時(shí)可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直1不睜眼無語言無運(yùn)動(dòng)意識狀態(tài)評分表（Glassgow

評分）氣道是否通暢，是否喪失氣道保護(hù)能力呼吸頻率、節(jié)律如何、有無呼吸窘迫及氧合不良測量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，估計(jì)失血量，判斷患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定A.氣道B.呼吸C.循環(huán)緊急評估一旦診斷明確，立即行“OMI（2分鐘內(nèi)完成）常規(guī)處理心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測對嚴(yán)重出血的病人，開放多組靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇意識障礙、排尿困難及休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時(shí)慎重，避免加重出血吸氧（Oxygen,O）監(jiān)護(hù)（Monitoring,M）建立靜脈通路（Intravanous,I）緊急處置急性失血對循環(huán)的影響血色素結(jié)果<7.0細(xì)胞氧供邊緣<6.0誘發(fā)心絞痛<5.0細(xì)胞功能障礙<4.0？？？昏迷：自我保護(hù)能力的喪失，包括對氣道的保護(hù)禁食策略大量出血時(shí)宜禁食，少量可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)（保持胃內(nèi)PH值水平）食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后2－3天進(jìn)食潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后12～24小時(shí)進(jìn)食無嘔血者，一般不禁食容量復(fù)蘇1、血容量補(bǔ)充：快速建立靜脈通道，根據(jù)出血量多少短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體對高齡、伴心肺腎疾病患者，警惕液體輸注過多加重臟器負(fù)擔(dān)而出現(xiàn)肺水腫、心衰等效果評價(jià)：意識恢復(fù)四肢末梢由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力收縮壓接近正常，脈壓差>30mmHg尿量>0.5ml/kg*h2、液體的種類和輸液量：晶體與膠體均需要，常用：0.9%NaCl溶液、平衡液、人工膠體、全血或其他血漿代制品多數(shù)上消化道出血無需輸血，除外以下：收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓降低幅度>30mmHgHb<70g/L，血細(xì)胞比容<25%心率增快>120bpm，出現(xiàn)暈厥等注意：對于缺血性心臟病↑，門脈高壓、心腎功能不全↓容量復(fù)蘇輸血策略輸血過多與輸血不足同樣有害限制性輸血（Hb<70g/L時(shí)輸血，目標(biāo)Hb濃度達(dá)70-90g/L）較開放性輸血（Hb<90g/L時(shí)輸血，目標(biāo)Hb濃度達(dá)90-110g/L）可改善患者預(yù)后，減少再出血率和降低病死率輸注庫存血較多時(shí)，每輸注600ml血時(shí)需靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml必要時(shí)（纖維蛋白原<1g/L或INR>1.5）輸注血漿限制性液體復(fù)蘇與液體控制對于靜脈曲張性消化道出血，血容量恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過度輸血和輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或再出血避免僅用NS擴(kuò)容，以免加重或加速腹水或其他血管外液體蓄積對高齡、伴心肺腎疾病的患者，應(yīng)防止輸液量過多過快，引起急性心功能不全、肺水腫等對急性大出血患者盡可能進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體輸入量血容量充足的判定和輸血目標(biāo)血容量指標(biāo)收縮壓90-120mmHg脈搏<100次/分尿量>40ml/L血Na+<140mmol/L臨床表現(xiàn)：意識清楚或好轉(zhuǎn)，無顯著脫水貌輸血目標(biāo)對大量失血的患者輸血達(dá)到Hb80g/L，血細(xì)胞比容25-35%為宜，不可過度血乳酸：反應(yīng)組織缺氧的高度敏感指標(biāo)之一，其恢復(fù)正常是良好的復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)3、血管活性藥物的使用：在積極補(bǔ)液擴(kuò)容的前提下，可適當(dāng)選用血管活性藥物以改善重要臟器的血液灌注：多巴胺---大劑量體肺循環(huán)血管收縮升壓，不良反應(yīng)較多）多巴酚丁胺---心源性休克，升壓不明顯去甲腎---感染性、失血性休克首選，但需經(jīng)中心靜脈腎上腺素---心臟驟停、過敏感染性休克首選藥物異丙腎上腺素---緩慢性心律失常首選液體復(fù)蘇大出血的緊急處置常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物初始藥物治療減少血流促進(jìn)凝血控制損害促進(jìn)凝血減少血流促進(jìn)凝血初始藥物治療藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段病情危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者靜脈應(yīng)用生長抑素＋PPI病因明確之前，可經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥9，12，16上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)血管加壓素＋抗生素以上基礎(chǔ)上聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案對于不明原因的危險(xiǎn)性急性上消化道出血，雖然缺乏足夠證據(jù)支持，但在急診胃鏡干預(yù)可能延遲的情況下，可采取“經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥”。急性上消化道出血原因多為非靜脈曲張出血，因此，建議病因不明確時(shí)在內(nèi)鏡前應(yīng)用PPI。此外，肝病史或肝硬化患者由于不能排除潰瘍出血，也建議在內(nèi)鏡治療前使用PPI。生長抑素適用于嚴(yán)重急性食道靜脈曲張出血，嚴(yán)重急性胃或十二指腸潰瘍出血，及并發(fā)急性糜爛性胃炎或出血性胃炎的治療。因此，對于危險(xiǎn)性急性上消化道出血病因不明時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用PPI和生長抑素，病因明確后再行調(diào)整。急診診治流程--初始藥物治療抑酸策略---靜脈推注序貫連續(xù)注射國內(nèi)外多個(gè)指南均推薦：對于低?；颊撸沙Ｒ?guī)標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs治療，如：埃索美拉唑40mg靜脈輸注，每天2次，簡便易行對于高危患者，予靜脈應(yīng)用大劑量PPI治療，如：埃索美拉唑80mg靜脈推注+8mg/h速度持續(xù)輸注)72h以上---過渡到標(biāo)準(zhǔn)劑量3-5d---口服劑量血管升壓素及其類似物---目前少用代表：垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素機(jī)制：收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流,降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力禁忌：有冠心病者，必要時(shí)與硝酸甘油同聯(lián)用多數(shù)學(xué)者報(bào)道，其控制首次EVB出血率為50％～60％，停藥24～48ｈ再出血率高達(dá)45％，不能降低病死率，約1/3患者出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等）減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌作用機(jī)制肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一也可用于急性非靜脈曲張出血的治療臨床應(yīng)用生長抑素及其類似物---目前多用與血管加壓素類控制EVB效果相當(dāng)，但不良反應(yīng)明顯要少靜脈注射后1min內(nèi)起效，15min內(nèi)即可達(dá)峰濃度，半衰期為3min有利于早期迅速控制急性上消化道出血有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率用法：首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250μg/h泵入，療程3-5天；高?；颊呖筛邉┝枯斪ⅲ?00μg/h）生長抑素---14肽皮下注射后吸收迅速而完全，30min內(nèi)即可達(dá)峰濃度，半衰期為100min，靜脈注射稍短用法：急性出血期靜脈給藥，起始快速靜滴50ug，繼以25～50μｇ/h持續(xù)靜脈泵入或滴注，療程3-5d奧曲肽---8肽其他藥物抗菌藥物20%左右肝硬化急性靜脈曲張出血患者48h內(nèi)發(fā)生細(xì)菌感染，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高生存率內(nèi)鏡檢查前8h預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少菌血癥和SBP發(fā)生首選喹諾酮類抗菌素，但醫(yī)院耐藥增多，也可用三代頭孢類抗菌素，一般療程5～7ｄ急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估急性上消化道出血急診診治流程全面評估與病因治療大出血患者在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和藥物治療開始后，或初次評估患者病情較輕、生命體征穩(wěn)定時(shí)，開始進(jìn)行預(yù)后評估---全面評估目的：對患者病情嚴(yán)重程度、可能的疾病診斷、有無活動(dòng)性出血及出血預(yù)后作出判斷評估內(nèi)容：病史全面查體實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查判斷出血是否停止消化道活動(dòng)性出血常見表現(xiàn)：反復(fù)嘔血、黑糞，次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，黑色→暗紅，腸鳴音活躍周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見明顯改善，或雖有好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化Hb濃度、RBC及HCT持續(xù)↓Ret持續(xù)↑補(bǔ)液與尿量足夠情況下，BUN不下降或再次增高，除腎功能受損外一般腸道積血3日才能排凈下胃管或三腔管，對幽門以上判定可靠判斷出血部位及病因病史與體檢---早期最重要內(nèi)鏡---中后期為重要影像學(xué)---輔助手術(shù)探查---診斷+治療上消化道出血的診斷方法內(nèi)鏡檢查：有條件者為首選診斷方法作用：定位定性診斷、內(nèi)鏡下治療時(shí)機(jī)：容量復(fù)蘇后盡早進(jìn)行，出血后24小時(shí)內(nèi)陽性率94％ESGE&中華消化消化內(nèi)鏡學(xué)會均推薦檢查前30-120分鐘臨時(shí)靜脈注射紅霉素250mg可顯著提高內(nèi)鏡可視化，降低二次內(nèi)鏡需要要求：仔細(xì)觀察賁門、胃底部、胃小彎、球部及球后等比較