道路交通事故自行協(xié)商協(xié)議書(shū)甲方（肇事方）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]民族：[甲方民族]身份證號(hào)碼：[甲方身份證號(hào)]住址：[甲方住址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（受害方）：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]民族：[乙方民族]身份證號(hào)碼：[乙方身份證號(hào)]住址：[乙方住址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]鑒于甲、乙雙方于[事故發(fā)生日期]在[事故發(fā)生地點(diǎn)]發(fā)生道路交通事故，現(xiàn)雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就此次交通事故的損害賠償事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、事故基本情況（一）事故經(jīng)過(guò)[具體描述事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過(guò)，包括時(shí)間、地點(diǎn)、雙方車(chē)輛行駛方向、碰撞部位等信息]。（二）事故責(zé)任認(rèn)定經(jīng)雙方現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，本次事故中，甲方承擔(dān)[具體責(zé)任比例]責(zé)任，乙方承擔(dān)[具體責(zé)任比例]責(zé)任。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）車(chē)輛損失1.甲方車(chē)輛（車(chē)牌號(hào)：[甲方車(chē)牌號(hào)]）的損失包括：[詳細(xì)列舉甲方車(chē)輛的損壞部位及損失情況]。2.乙方車(chē)輛（車(chē)牌號(hào)：[乙方車(chē)牌號(hào)]）的損失包括：[詳細(xì)列舉乙方車(chē)輛的損壞部位及損失情況]。（二）人員傷亡1.甲方人員傷亡情況：[如有人員傷亡，詳細(xì)描述受傷人員的姓名、受傷部位、傷勢(shì)程度等情況]。2.乙方人員傷亡情況：[如有人員傷亡，詳細(xì)描述受傷人員的姓名、受傷部位、傷勢(shì)程度等情況]。（三）其他財(cái)產(chǎn)損失雙方確認(rèn)，本次事故還造成了以下其他財(cái)產(chǎn)損失：[詳細(xì)列舉其他財(cái)產(chǎn)損失的名稱(chēng)、數(shù)量、價(jià)值等情況]。三、賠償內(nèi)容及金額（一）車(chē)輛維修費(fèi)用1.甲方車(chē)輛的維修費(fèi)用由[承擔(dān)方]承擔(dān)，預(yù)計(jì)維修費(fèi)用為人民幣[X]元。具體維修費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用為準(zhǔn)，憑正規(guī)維修發(fā)票結(jié)算。2.乙方車(chē)輛的維修費(fèi)用由[承擔(dān)方]承擔(dān)，預(yù)計(jì)維修費(fèi)用為人民幣[X]元。具體維修費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用為準(zhǔn)，憑正規(guī)維修發(fā)票結(jié)算。（二）醫(yī)療費(fèi)用1.甲方因本次事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為人民幣[X]元，由[承擔(dān)方]承擔(dān)。2.乙方因本次事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為人民幣[X]元，由[承擔(dān)方]承擔(dān)。（三）誤工費(fèi)1.甲方因傷誤工[X]天，誤工費(fèi)為人民幣[X]元，由[承擔(dān)方]承擔(dān)。2.乙方因傷誤工[X]天，誤工費(fèi)為人民幣[X]元，由[承擔(dān)方]承擔(dān)。（四）護(hù)理費(fèi)1.甲方因傷需要護(hù)理[X]天，護(hù)理費(fèi)為人民幣[X]元，由[承擔(dān)方]承擔(dān)。2.乙方因傷需要護(hù)理[X]天，護(hù)理費(fèi)為人民幣[X]元，由[承擔(dān)方]承擔(dān)。（五）交通費(fèi)1.甲方因就醫(yī)、處理事故等產(chǎn)生的交通費(fèi)為人民幣[X]元，由[承擔(dān)方]承擔(dān)。2.乙方因就醫(yī)、處理事故等產(chǎn)生的交通費(fèi)為人民幣[X]元，由[承擔(dān)方]承擔(dān)。（六）其他費(fèi)用雙方確認(rèn)，除上述費(fèi)用外，還需賠償以下其他費(fèi)用：[詳細(xì)列舉其他費(fèi)用的名稱(chēng)、金額及承擔(dān)方]。（七）賠償總金額本次事故的賠償總金額為人民幣[X]元，具體賠償金額按照上述各項(xiàng)費(fèi)用實(shí)際發(fā)生情況進(jìn)行結(jié)算。四、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定支付賠償款項(xiàng)。2.應(yīng)積極配合乙方辦理保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜，提供必要的協(xié)助和資料。3.保證所提供的與本次事故有關(guān)的信息和資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。4.在收到乙方支付的賠償款項(xiàng)后，應(yīng)向乙方出具收款憑證。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議的約定提供辦理保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜所需的協(xié)助和資料。2.應(yīng)按照本協(xié)議的約定及時(shí)、足額支付賠償款項(xiàng)。3.保證所提供的與本次事故有關(guān)的信息和資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。4.有權(quán)對(duì)甲方的損失情況進(jìn)行核實(shí)和調(diào)查。五、賠償支付方式及時(shí)間（一）支付方式乙方應(yīng)將賠償款項(xiàng)以[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等]支付給甲方。（二）支付時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，向甲方支付賠償總金額的[X]%，即人民幣[X]元；在甲方車(chē)輛維修完畢、人員治療終結(jié)且雙方完成費(fèi)用結(jié)算后[X]日內(nèi)，支付剩余的賠償款項(xiàng)。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議的約定履行義務(wù)，如提供虛假信息、不配合辦理保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常行使權(quán)利或遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議的約定及時(shí)、足額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容及在簽訂和履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)