靜脈通路裝置在兒科護理中的應(yīng)用引言靜脈通路裝置是兒科臨床治療與護理的重要“生命線”，廣泛應(yīng)用于藥物輸注、營養(yǎng)支持、血液采集、靜脈造影等治療過程中。由于兒科患者具有年齡跨度大、血管條件差異顯著、配合度低、病情變化快等特點，靜脈通路裝置的選擇、置入、維護及并發(fā)癥管理均需高度專業(yè)化與個體化。據(jù)統(tǒng)計，我國住院患兒中約80%需建立靜脈通路，其中新生兒及重癥患兒的靜脈通路建立難度更高，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率可達15%-30%[1]。因此，規(guī)范靜脈通路裝置的臨床應(yīng)用，優(yōu)化護理策略，對提升治療效果、保障患兒安全、改善就醫(yī)體驗具有重要意義。本文系統(tǒng)梳理兒科常用靜脈通路裝置的類型與選擇依據(jù)，深入探討置管技術(shù)與并發(fā)癥管理，結(jié)合循證實踐提出針對性護理策略，并展望未來發(fā)展趨勢，以期為兒科靜脈護理實踐提供參考。一、兒科靜脈通路裝置的類型與選擇依據(jù)兒科靜脈通路裝置種類繁多，需根據(jù)患兒年齡、病情、治療方案、治療周期及血管條件等因素綜合選擇。目前臨床常用的裝置包括外周靜脈留置針（PVC）、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、輸液港（PORT）、中長導(dǎo)管、骨髓腔通路裝置（IO）等，各類裝置的適應(yīng)證與優(yōu)缺點存在顯著差異。（一）外周靜脈留置針（PVC）PVC是兒科最基礎(chǔ)的靜脈通路裝置，由不銹鋼針芯、軟管及肝素帽或正壓接頭組成，材質(zhì)多為聚氨基甲酸乙酯（PU），具有柔韌性好、對血管刺激小等特點。根據(jù)針管直徑可分為24G、22G、20G等型號，兒科常用24G-26G細型號，適用于短期（≤72小時）靜脈治療，如普通藥物輸注、靜脈補液、血液采集等。優(yōu)勢：操作簡便、成本較低、無需X線確認，適合門診、急診及短期住院患兒；局限性：留置時間短，反復(fù)穿刺易導(dǎo)致靜脈損傷，不適合輸注高滲性、刺激性藥物（如20%甘露醇、多巴胺）或長期持續(xù)輸液；選擇依據(jù)：美國靜脈輸液護理學(xué)會（INS）指南建議，對于治療時間≤5天、血管條件良好的患兒，優(yōu)先選擇PVC；新生兒及嬰幼兒頭皮靜脈、手背靜脈、足背靜脈是常用穿刺部位，學(xué)齡兒童可優(yōu)先選擇前臂靜脈[2]。（二）經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）PICC由硅膠或聚氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管、穿刺針、擴張器、導(dǎo)管固定器等組成，通常從肘部貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈置入，尖端位于上腔靜脈中下1/3處。適用于中長期（>7天）靜脈治療，如腫瘤化療、腸外營養(yǎng)（PN）、抗生素輸注、血液透析等。優(yōu)勢：留置時間長（新生兒可達4周-3個月，兒童可達1年以上），減少反復(fù)穿刺痛苦，可輸注各種性質(zhì)藥物；局限性：需專業(yè)培訓(xùn)的護士置管，術(shù)后需X線確認尖端位置，存在靜脈炎、血栓、感染等并發(fā)癥風(fēng)險；選擇依據(jù)：對于需中長期輸液、外周靜脈條件差、或需輸注腐蝕性藥物的患兒（如白血病化療、早產(chǎn)兒PN支持），PICC是首選。根據(jù)患兒年齡與血管條件，可選擇不同型號導(dǎo)管，如新生兒多選用1.9Fr或2Fr導(dǎo)管，兒童選用3Fr-5Fr導(dǎo)管[3]。（三）輸液港（PORT）PORT是一種完全植入皮下的靜脈通路裝置，由注射座（港體）和導(dǎo)管組成，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈，通過手術(shù)置入胸部或上臂皮下。適用于長期（>1年）反復(fù)靜脈治療的患兒，如惡性腫瘤化療、免疫缺陷癥替代治療等。優(yōu)勢：完全植入皮下，外觀美觀，不影響患兒日常活動，感染風(fēng)險低于PICC，維護間隔長（成人每4周維護1次，兒童可適當(dāng)縮短至2-4周）；局限性：需手術(shù)置入與取出，成本較高，穿刺需專用無損傷針，不適合緊急建立靜脈通路；選擇依據(jù)：對于需長期反復(fù)治療、對生活質(zhì)量要求較高的患兒（如神經(jīng)母細胞瘤患兒），PORT是理想選擇。新生兒及嬰幼兒多選擇胸壁PORT，兒童可選擇手臂PORT，以減少對生長發(fā)育的影響[4]。（四）中長導(dǎo)管中長導(dǎo)管長度為8-20cm，材質(zhì)為聚氨酯，從外周靜脈（如貴要靜脈、頭靜脈）置入，尖端位于腋窩或鎖骨下靜脈，留置時間為2-4周，介于PVC與PICC之間。適用于中等治療周期（1-4周）的患兒，如抗生素治療、外周靜脈條件差但無需中心靜脈營養(yǎng)者。優(yōu)勢：無需X線確認，操作難度低于PICC，可輸注刺激性藥物，留置時間較PVC長；局限性：管徑較細（通常為3Fr-4Fr），不適合輸注高濃度液體或血流動力學(xué)監(jiān)測；選擇依據(jù)：對于治療周期1-4周、外周靜脈條件不佳但無需長期中心靜脈通路的患兒，中長導(dǎo)管可作為PICC的替代選擇，尤其適用于門診或基層醫(yī)院[5]。（五）骨髓腔通路裝置（IO）IO是一種緊急情況下建立靜脈通路的裝置，通過骨髓穿刺針（如Jamshidi針）穿透骨髓腔，進入紅骨髓豐富的部位（如脛骨近端、胸骨、跟骨），建立藥物輸通道。適用于心跳驟停、休克、嚴重脫水等無法建立外周靜脈通路的緊急情況。優(yōu)勢：置入快速（<2分鐘），成功率高（>90%），可輸注各種藥物（包括血液制品、高滲液體），不受血管條件限制；局限性：僅用于緊急情況，留置時間短（通常<24小時），需及時更換為其他靜脈通路；選擇依據(jù)：兒科高級生命支持（PALS）指南明確指出，對于無法建立外周靜脈通路的危重患兒，IO應(yīng)作為首選緊急通路，尤其適用于新生兒、嬰幼兒及肥胖患兒[6]。二、靜脈通路裝置置管技術(shù)與關(guān)鍵操作要點靜脈通路裝置的置管技術(shù)直接影響導(dǎo)管留置安全性與治療效果，需嚴格遵循無菌原則與規(guī)范化操作流程。不同裝置的置管技術(shù)存在差異，但均需注重術(shù)前評估、術(shù)中配合及術(shù)后護理。（一）術(shù)前評估與準(zhǔn)備1.血管評估：通過視診、觸診評估患兒血管走向、彈性、充盈度及有無靜脈炎、硬化等異常；對于新生兒及血管條件差的患兒，可借助超聲引導(dǎo)進行血管評估，選擇直徑≥2倍導(dǎo)管直徑的血管，以提高穿刺成功率[7]。2.患兒評估：評估患兒年齡、體重、病情、治療周期、藥物性質(zhì)（如是否為腐蝕性、高滲性藥物）、凝血功能及配合度；對不配合患兒，需在麻醉科協(xié)助下進行鎮(zhèn)靜或全身麻醉，避免躁動導(dǎo)致穿刺失敗或并發(fā)癥。3.物品準(zhǔn)備：根據(jù)選擇的裝置準(zhǔn)備穿刺包、導(dǎo)管、無菌手套、消毒液（2%葡萄糖氯己定醇或0.5%聚維酮碘）、生理鹽水、肝素鹽水（成人10U/mL，兒童及新生兒1-10U/mL）、透明敷料、皮膚保護劑等，確保物品在有效期內(nèi)且包裝完好。（二）不同裝置的置管技術(shù)要點1.PVC置管技術(shù)：-穿刺部位消毒范圍≥8cm，待干后繃緊皮膚，以15°-30°角進針，見回血后降低角度5°-10°，再將針芯退0.2-0.3cm，將軟管送入血管，撤出針芯，連接輸液裝置；-固定時采用“U”型固定法，避免導(dǎo)管折疊，透明敷料覆蓋范圍≥穿刺點周圍5cm，注明置管時間、操作者及下次更換時間。2.PICC置管技術(shù)：-采用改良賽丁格技術(shù)（MST）或超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)（USG-Seldinger），首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈或頭靜脈；-測量置管長度：從穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第三肋間；-置管后行X線檢查確認導(dǎo)管尖端位置（理想位置為上腔靜脈中下1/3段，第5-6胸椎水平），避免尖端位于右心房或頸內(nèi)靜脈；-固定時使用思樂扣固定導(dǎo)管，透明敷料覆蓋，避免導(dǎo)管移位。3.PORT置管技術(shù)：-手術(shù)置入：在手術(shù)室局部麻醉或全身麻醉下，于胸壁或上臂做2-3cm切口，分離皮下組織，將注射座置于胸大肌前筋膜下，導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道置入上腔靜脈；-術(shù)后行X線確認導(dǎo)管位置，切口處縫合1-2針，7-10天拆線，穿刺處用無菌敷料覆蓋24小時。4.IO置管技術(shù)：-選擇穿刺部位：新生兒及嬰幼兒首選脛骨近端（脛骨結(jié)節(jié)下方1-3cm），兒童可選脛骨近端或跟骨；-穿刺時穿刺針與皮膚呈90°角，垂直旋轉(zhuǎn)進針，突破骨質(zhì)時有“落空感”，連接注射器抽取骨髓液確認，隨后固定穿刺針，連接輸液裝置；-置入后用無菌敷料覆蓋，每4小時檢查穿刺部位有無紅腫、滲出，24小時內(nèi)需更換為其他靜脈通路。（三）術(shù)后護理要點1.導(dǎo)管固定：妥善固定導(dǎo)管，避免牽拉、打折，PVC及PICC導(dǎo)管需定期更換敷料（透明敷料每5-7天更換，紗布敷料每2天更換，若敷料松動、污染或潮濕需立即更換）；2.通暢性維護：每次輸液前后及輸注血液制品、高黏滯藥物后需脈沖式?jīng)_管（生理鹽水10-20mL），正壓封管（肝素鹽水1-5mL，新生兒及凝血功能異常者可用生理鹽水）；3.觀察記錄：密切觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛、滲出、滲血，導(dǎo)管外露長度，輸液速度是否正常，詳細記錄導(dǎo)管維護情況及并發(fā)癥處理措施。三、靜脈通路相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與管理靜脈通路裝置相關(guān)并發(fā)癥是影響患兒安全的主要因素，早期識別、規(guī)范預(yù)防與及時處理可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率。兒科常見并發(fā)癥包括機械性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、血栓形成、導(dǎo)管堵塞等。（一）機械性并發(fā)癥1.滲出與外滲：-定義：滲指出液體從血管滲出到周圍組織，局部腫脹、疼痛，無皮膚壞死；外滲指腐蝕性藥物（如化療藥、甘露醇）滲出到組織，可導(dǎo)致局部組織壞死、潰瘍。-預(yù)防：輸注腐蝕性藥物時選擇中心靜脈通路，PVC避免選擇關(guān)節(jié)部位，加強巡視，每15-30分鐘觀察輸液情況；-處理：立即停止輸液，更換輸液部位，抬高患肢，冷敷（非腐蝕性藥物）或硫酸鎂濕敷（減輕水腫），外滲后需記錄藥物名稱、量、濃度及處理措施，必要時請外科會診。2.靜脈炎：-分型：機械性靜脈炎（導(dǎo)管與血管摩擦引起）、化學(xué)性靜脈炎（藥物刺激或pH值異常）、細菌性靜脈炎（感染引起）；-預(yù)防：選擇合適型號導(dǎo)管（成人導(dǎo)管外徑≤血管直徑的1/3），避免在關(guān)節(jié)部位穿刺，輸注高滲藥物前后用生理鹽水沖管，嚴格無菌操作；-處理：機械性靜脈炎可局部冷敷、喜療妥軟膏涂抹，嚴重者需拔管；細菌性靜脈炎需立即拔管并做尖端培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素。3.導(dǎo)管移位或斷裂：-預(yù)防：妥善固定導(dǎo)管，避免患兒劇烈活動或牽拉導(dǎo)管，PICC導(dǎo)管避免打折，PORT使用無損傷針穿刺時避免角度過大；-處理：導(dǎo)管移位時需行X線確認位置，調(diào)整導(dǎo)管后重新固定；導(dǎo)管斷裂時立即用止血帶近心端扎緊，通知醫(yī)生取出斷裂導(dǎo)管。（二）感染性并發(fā)癥1.導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：-定義：帶管患兒出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃），導(dǎo)管尖端培養(yǎng)細菌陽性（≥15CFU），且除外其他感染源；-預(yù)防：嚴格手衛(wèi)生（穿刺前后執(zhí)行手衛(wèi)生），最大無菌屏障（無菌巾、無菌手套、帽子、口罩），穿刺部位消毒（2%葡萄糖氯己定醇>70%酒精），導(dǎo)管接頭消毒（無醇消毒劑摩擦15秒），避免導(dǎo)管連接裝置反復(fù)打開；-處理：立即拔管，尖端培養(yǎng)+血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，嚴重感染者需入住ICU治療。2.穿刺部位感染：-表現(xiàn)：穿刺部位紅腫、疼痛、滲膿，伴發(fā)熱；-預(yù)防：保持敷料清潔干燥，定期更換，避免污染；-處理：輕者局部消毒后覆蓋無菌敷料，重者需拔管并使用抗生素。（三）血栓形成1.病因：導(dǎo)管型號過大、血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)、導(dǎo)管尖端位置不當(dāng)?shù)龋?.預(yù)防：選擇合適型號導(dǎo)管，避免反復(fù)穿刺，PICC置管后避免過度活動，對高?；純海ㄈ缦忍煨孕呐K病、腫瘤患兒）可預(yù)防性使用低分子肝素；3.處理：超聲確診后，抬高患肢，避免按摩，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物（如低分子肝素鈉），嚴重者需介入治療或手術(shù)取栓。（四）導(dǎo)管堵塞1.原因：血栓形成、藥物沉淀、導(dǎo)管扭曲、纖維蛋白鞘包裹等；2.預(yù)防：輸液前后脈沖式?jīng)_管，輸注血液制品、高黏滯藥物后需生理鹽水沖管，避免導(dǎo)管打折；3.處理：導(dǎo)管堵塞時先檢查導(dǎo)管是否打折，若無打折，嘗試尿激酶（5000U/mL）溶栓（注入1mL后保留30分鐘，回抽，重復(fù)直至通暢），嚴禁暴力沖管。四、兒科靜脈通路的循證護理實踐策略循證護理是提升靜脈通路護理質(zhì)量的核心方法，需結(jié)合最佳研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗與患兒需求，制定個體化護理方案。（一）基于患兒年齡的個體化護理1.新生兒及嬰幼兒：-血管特點：血管細、薄、彈性差，皮下脂肪少，穿刺難度大；-護理策略：優(yōu)先選擇頭皮靜脈或四肢靜脈，PVC選用24G-26G，PICC選用1.9Fr-2Fr，置管時需2人配合，固定時使用皮膚保護劑（如3M液體敷料）預(yù)防皮膚損傷，每2小時更換體位避免壓瘡[8]。2.學(xué)齡前兒童：-心理特點：恐懼陌生環(huán)境、分離焦慮，對穿刺疼痛敏感；-護理策略：置管前采用游戲、繪本等方式進行心理疏導(dǎo)，分散注意力，穿刺時使用利多卡因乳膏表面麻醉，固定時使用卡通圖案敷料，增強患兒配合度。3.青少年：-心理特點：注重隱私與形象，對導(dǎo)管留存有抵觸情緒；-護理策略：尊重患兒知情權(quán)，解釋治療必要性，優(yōu)先選擇PORT等隱蔽性好的裝置，指導(dǎo)患兒參與導(dǎo)管維護，提升自我管理能力。（二）多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式靜脈通路管理需醫(yī)生、護士、藥師、影像科醫(yī)生等多學(xué)科協(xié)作：-醫(yī)生：評估患兒病情，制定治療方案，確定靜脈通路類型；-靜脈治療?？谱o士：負責(zé)置管、維護、并發(fā)癥處理，對護士及家長進行培訓(xùn)；-藥師：評估藥物性質(zhì)，指導(dǎo)高滲性、刺激性藥物的輸注方式；-影像科醫(yī)生：協(xié)助PICC、PORT置管后導(dǎo)管尖端定位。MDT模式可提高置管成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，尤其適用于復(fù)雜病例（如早產(chǎn)兒、腫瘤患兒）[9]。（三）信息化管理工具的應(yīng)用1.靜脈通路信息系統(tǒng)：建立患兒電子檔案，記錄置管類型、位置、時間、維護情況、并發(fā)癥等信息，實現(xiàn)全程追溯；2.智能輸液設(shè)備：使用帶報警功能的輸液泵，實時監(jiān)測輸液速度、壓力異常，及時預(yù)警導(dǎo)管堵塞、外滲等情況；3.移動護理終端：護士通過PDA隨時查看導(dǎo)管維護記錄，接收提醒信息，提高工作效率。（四）家長教育與居家護理指導(dǎo)對于帶管出院的患兒（如PICC、PORT），家長是居家護理的主要執(zhí)行者，需進行系統(tǒng)培訓(xùn)：-培訓(xùn)內(nèi)容：導(dǎo)管維護方法（沖管、封管）、敷料更換技巧、觀察指標(biāo)（有無紅腫、滲出、發(fā)熱）、緊急情況處理（導(dǎo)管脫出、堵塞）；-培訓(xùn)方式：采用“演示-回示”法，發(fā)放圖文手冊及視頻，建立家長微信群，由?？谱o士在線解答疑問；-隨訪管理：出院后24小時內(nèi)電話隨訪，每周1次門診隨訪，及時發(fā)現(xiàn)并處理居家護理問題[10]。五、特殊患兒群體的靜脈通路管理不同疾病狀態(tài)的患兒在靜脈通路選擇與護理中存在特殊性，需制定針對性策略。（一）早產(chǎn)兒與極低出生體重兒-特點：體重<1500g，血管細（直徑<1mm），皮膚薄嫩，免疫功能低下；-通路選擇：優(yōu)先選擇PICC（1.9Fr），避免反復(fù)穿刺；若外周靜脈條件好，可選用24GPVC，但需縮短留置時間（<48小時）；-護理要點：置管時嚴格無菌操作，使用透明敷料固定，每班觀察肢體末端循環(huán)（顏色、溫度、毛細血管充盈時間），避免肢體缺血；輸注PN時需嚴格無菌配置，24小時內(nèi)輸完，預(yù)防脂肪乳沉積。（二）危重癥患兒-特點：血流動力學(xué)不穩(wěn)定，多器官功能障礙，需多通路輸液（如血管活性藥物、PN、抗生素）；-通路選擇：優(yōu)先選擇PICC或PORT，避免外周靜脈；緊急情況下選擇IO；-護理要點：持續(xù)監(jiān)測生命體征，記錄每小時出入量，觀察藥物療效與不良反應(yīng)，保持導(dǎo)管通暢，每4小時評估穿刺部位，預(yù)防CRBSI。（三）腫瘤患兒-特點：需長期化療（如長春新堿、蒽環(huán)類藥物），藥物外滲可致組織壞死，血管條件差；-通路選擇：首選PORT，其次為PICC，避免使用外周靜脈輸注化療藥；-護理要點：輸注化療藥前需生理鹽水沖管，確認導(dǎo)管在血管內(nèi)后輸注，輸注后生理鹽水沖管+封管，密切觀察穿刺部位有無疼痛、腫脹，化療后每周復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測骨髓抑制情況。六、兒科靜脈通路護理的未來發(fā)展方向隨著醫(yī)療技術(shù)的進步與患兒需求的提升，兒科靜脈通路護理將向精準(zhǔn)化、智能化、人性化方向發(fā)展。（一）新型導(dǎo)管材料的研發(fā)與應(yīng)用傳統(tǒng)導(dǎo)管（如聚氯乙烯）存在生物相容性差、易形成血栓等問題，未來將研發(fā)新型材料（如水凝膠涂層、抗菌材料導(dǎo)管），減少血栓與感染風(fēng)險；導(dǎo)管設(shè)計將更符合兒童解剖特點，如超細型號導(dǎo)管（新生兒1.5Fr）、可降解導(dǎo)管（避免二次手術(shù)取出）。（二）可視化與智能化技術(shù)的融合超聲引導(dǎo)下置管技術(shù)將進一步普及，結(jié)合人工智能（AI）圖像識別系統(tǒng)，可自動定位血管、評估血管直徑，提高穿刺成功率；智能導(dǎo)管系統(tǒng)（如內(nèi)置傳感器的導(dǎo)管）可實時監(jiān)測導(dǎo)管尖端位置、血流情況，及時預(yù)警并發(fā)癥。（三）標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化體系的完善制定符合中國國情的兒科靜脈通路護理指南，建立?？谱o士培訓(xùn)與認證體系，推廣靜脈治療質(zhì)量控制指標(biāo)（如CRBSI發(fā)生率、PICC置管成功率），推動多中心合作研究，為臨床實踐提供高級別證據(jù)。（四）人文關(guān)懷與生活質(zhì)量提升在保障治療安全的基礎(chǔ)上，注重患兒心理需求，如開發(fā)兒童專用導(dǎo)管固定裝置（卡通造型、可調(diào)節(jié)式），減少導(dǎo)管對日?；顒拥挠绊懀婚_展“無痛醫(yī)院”建設(shè)，推廣非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)（如音樂療法、虛擬現(xiàn)實），降低患兒穿刺恐懼。結(jié)論靜脈通路裝置在兒科護理中具有不可替代的作用，其應(yīng)用需基于患兒個體化需求，遵循“安全、有效、舒適”的原則。通過規(guī)范置管技術(shù)、加強并發(fā)癥預(yù)防、實施循證護理策略、推進多學(xué)科協(xié)作，可顯著提升靜脈通路護理質(zhì)量。未來，隨著新材料、新技術(shù)的發(fā)展與護理理念的更新，兒科靜脈通路護理將邁向