4力資料來源：NHE，WorldBank，華福證券研究所51.1DRG對美國醫(yī)療行業(yè)整體影響幾何？——DRG整體控費效果并不明顯本文選取1984-1997年的時間區(qū)間作為研究對象，以1997年為終點是由于當(dāng)年落地的BBA法案對Medicare業(yè)務(wù)產(chǎn)生了明顯影響，1997年及以后的數(shù)據(jù)會影響速基本維持平穩(wěn)。1984-1997年美國醫(yī)療支出的平均實際增速為5.6%，與DRG落地前（1980-1983年平均實際增速為6.0%）的行業(yè)平均實際增速基本相當(dāng)，更進一步，若僅看1984-1990區(qū)間（1990年起商業(yè)醫(yī)保公司加大了控費力度，行業(yè)整體增速放緩），1984-1990美國醫(yī)療支出平均實際增速為6.8%，高于HospitalPhysicianandClinicalDentalPrescriptionDrugHomeCareOtherOtherProfessionalServicePrescriptionDrugHomeCareOther22%6%5%22%6%5%22%6%5%23%6%6%2%4%22%23%6%5%22%6%5%22%6%5%22%6%5%23%6%6%2%4%22%23%6%5%22%22%23%23%23%23%23%6%6%6%6%6%6%7%6%6%5%5%6%6%7%6%6%6%6%6%6%5%22%5%22%5%21%5%22%2%5%22%2%2%2%3%2%5%22%2%2%2%3%3%3%3%4%4%4%4%4%4%4%22%22%22%22%22%21%19%19%19%19%19%21%21%37%37%36%35%40%40%40%40%38%37%35%35%35%37%37%36%35%40%40%40%40%38%37%35%198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997階段醫(yī)療支出平均增速GDP平均增速醫(yī)療支出占比名義實際名義實際階段始階段終1980-198313.5%6.0%8.5%1.3%8.9%10.0%1984-19978.5%5.6%6.3%3.5%10.0%13.2%1984-199010.2%6.8%7.3%4.0%10.0%12.1%1991-19976.7%4.4%5.3%3.0%12.1%13.2%醫(yī)療健康支出名義增速醫(yī)療健康支出實際增速醫(yī)療支出占GDP比例15%10%5%0%0%198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997OutofPocketPrivateHealthInsuranceMedicareMedicaidOtherThirdPayerOther14%14%14%14%14%14%14%14%14%13%13%13%13%13%13%12%12%12%12%12%12%12%12%12%12%12%11%12%12%12%13%12%12%12%11%11%11%11%11%11%10%10%10%10%10%9%10%10%10%10%10%12%13%13%14%14%14%14%15%15%16%16%16%16%16%16%15%16%15%15%16%16%17%18%19%19%26%27%28%28%29%29%28%28%29%31%31%31%31%31%31%31%31%22%21%21%20%21%21%21%21%20%19%19%17%16%15%14%14%14%14%31%198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997資料來源：NHE，WorldBank，華福證券研究所6（2）DRG對Medicare而言起到了良好的控費效果，落地Medicare支出的平均實際增速為5.8%，相比上一階段減少4.2pct，控費效果顯著；然而自費、個人商保、Medicaid和其他第三方支付方的支出的平均實際增速均有所上支出分類OutofPocketPrivateHealthInsuranceMedicareMedicaidOtherThirdPayerOtherTotal平均增速名義實際名義實際名義實際名義實際名義實際名義實際名義實際1980-198310.6%3.2%14.6%7.0%17.8%10.0%12.2%4.7%12.9%5.3%13.1%5.6%13.5%6.0%1984-19975.5%2.7%9.3%6.4%9.5%6.5%11.6%8.6%7.9%5.0%7.1%4.3%8.5%5.6%1984-19908.7%5.3%12.2%8.7%9.2%5.8%11.2%7.7%10.5%7.1%8.4%5.0%10.2%6.8%1991-19972.3%0.0%6.4%4.1%9.7%7.3%12.0%9.5%5.3%3.0%5.9%3.5%6.7%4.4%（3）DRG對Medicare的醫(yī)院支出和醫(yī)生支出均起到了良好的控費作用，但護理設(shè)施支出增長顯著加速。1984-1990年區(qū)間，Medicare的醫(yī)院支出的平均實際增速為45.1%，相比上一階段減少4.2pct，醫(yī)生和臨支出分類HospitalPhysicianandclinicalOtherProfessionalServicesHomeHealthNon-DurableMedicalProductsDurableMedicalEquipmentNursingCareFacilitiesOtherPersonalCareMedicareTotal平均增速名義實際名義實際名義實際名義實際名義實際名義實際名義實際名義實際名義實際1980-198317.4%9.5%19.2%11.3%26.2%17.9%25.2%16.8%31.2%22.5%32.0%23.2%8.5%1.3%24.3%16.2%17.8%10.0%1984-19977.9%5.1%9.3%6.4%18.7%15.5%19.5%16.3%14.0%10.9%12.6%9.6%35.9%32.1%14.6%11.6%9.5%6.5%1984-19907.4%4.0%11.9%8.5%18.9%15.2%15.0%11.4%14.3%10.7%13.5%10.0%40.2%35.6%16.8%13.2%9.2%5.8%1991-19978.5%6.1%6.6%4.3%18.5%15.8%23.9%21.1%13.7%11.1%11.6%9.2%31.6%28.7%12.5%9.9%9.7%7.3%7資料來源：NHE，WorldBank，華福證券研究所82.1DRG對美國醫(yī)院行業(yè)影響幾何？——醫(yī)院行業(yè)收入增速有所下降（1）從收入端來看，DRG控費后美國醫(yī)院到1997年，美國醫(yī)院行業(yè)收入的平均實際增速為4.0%，相比DRG控費前(1980-1983年）平均實際增速下滑1.5pct，其中1984-1990年平均實際增速為4.8%，1990-1997年在個人商保加大控費力度后平均實際增速進一步下滑至3.2%。階段醫(yī)院收入平均增速GDP平均增速醫(yī)院收入占GDP比例名義實際名義實際階段始階段終1980-198313.9%6.3%8.5%1.3%3.5%4.0%1984-19976.8%4.0%6.3%3.5%3.8%4.2%1984-19908.2%4.8%7.3%4.0%3.8%4.2%1991-19975.5%3.2%5.3%4.5%4.5%4.2%醫(yī)院收入名義增速醫(yī)院收入實際增速醫(yī)院收入占GDP比例18%16%14%12%10%8%6%4%2%0%5%5%4%4%3%3%2%2%1%1%0%1980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619972.1DRG控費后美國醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和收入來源均發(fā)生顯著變化僅針對醫(yī)院住院業(yè)務(wù)，因此自1984年DRG落地開始，美國醫(yī)院開始更多將病人引導(dǎo)至門診進行治療，門診收入占比快速提升。從1984年到1996年，美國醫(yī)院的住院收入占比從81%大幅下降至64%，而門診收入占比從14%大幅提升至30%，其他收入占比從4%提升至6%。從增速的角度，1984年之后醫(yī)院門診實際收入和其他業(yè)務(wù)收入的平均實際增速相比DRG落地前均有所提速，尤其在1984-1990年區(qū)間，而住院業(yè)務(wù)實際收入增速明顯放緩。,個人商保和自費收入平均實際增速雖有所放緩，但呈現(xiàn)整體加速趨勢。1984-1990年區(qū)間，醫(yī)院Medicare收入的平均實際增速為4.0%，相比上一階段減少5.4pct，增速大幅放緩；醫(yī)院個人商保收入和自費收入的平均實際增速為5.5%和2.4%，相比上一階段減少1.0pct和0.5pct，雖然平均實際增速有所放緩100%80%60%40%20%0%住院收入門診收入住院收入門診收入4%5%4%4%4%5%5%5%5%5%5%5%5%5%5%6%6%4%5%4%4%4%5%5%5%5%5%5%5%5%5%5%6%6%13%13%13%13%14%16%18%19%20%21%23%24%25%26%28%29%30%83%83%83%82%81%79%78%77%75%74%73%71%70%69%67%66%64%19801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996階段住院收入平均增速門診收入平均增速其他收入平均增速名義實際名義實際名義實際1981-198312.6%5.7%15.6%8.5%12.3%5.3%1984-19965.0%2.1%14.0%10.9%9.9%6.9%1984-19906.2%2.9%16.5%12.9%10.9%7.5%1991-19963.6%1.3%11.1%8.5%8.8%6.3%100%80%60%40%20%0%MedicareMedicaidPrivateHealthOut-of-PocketOther20%10%20%10%0%-10%23%23%22%21%21%21%22%22%22%21%20%20%19%18%18%17%17%17%5%5%5%5%5%5%5%5%5%5%4%4%4%4%3%3%3%3%36%36%36%36%35%35%35%35%36%37%38%36%35%33%32%31%31%31%9%9%9%9%9%9%9%9%10%10%11%13%15%16%16%17%17%16%26%27%27%28%29%30%29%28%27%27%27%27%28%29%30%32%33%33%198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997MedicarePrivateHealthOut-of-Pocket1975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990階段Medicare平均增速Medicaid平均增速PrivateHealth平均增速Out-of-Pocket平均增速Other平均增速名義實際名義實際名義實際名義實際名義實際1980-198317.4%9.5%13.7%6.1%14.0%6.4%10.3%2.9%10.9%3.4%1984-19977.9%5.1%11.8%8.8%5.7%2.8%2.9%0.1%5.1%2.3%1984-19907.4%4.0%11.0%7.5%8.9%5.5%5.7%2.4%7.3%4.0%1991-19978.5%6.1%12.7%10.2%2.4%0.2%0.1%-2.2%2.9%0.6%9資料來源：ProPac，NHE，WorldBank，華福證券研究所992.1DRG控費后住院業(yè)務(wù)客流下滑而客單增長，床位周轉(zhuǎn)率有所提升DRG對住院業(yè)務(wù)客流量影響較大，但對客單價影響相對較小。DRG控費后，美國住院業(yè)務(wù)的客流量下滑，但住院業(yè)務(wù)客單價仍維持平穩(wěn)增長。客流量方面，1984-1990年美國醫(yī)院住院量的平均增速為-1.89%，相比DRG落地前增速由正轉(zhuǎn)負(fù)；客單價方面，1984-1990年美國醫(yī)院住院客單價平均實際增速為DRG控費后美國醫(yī)院提升了床位周轉(zhuǎn)率，同時降低了床位數(shù)和床位使用率。1984年以后，美國醫(yī)院的平均住院天數(shù)、床位數(shù)、床位使用率均呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢，平均床位數(shù)從1984年的6.7天降至1990年的6.6天，1996年進一步降至5.5天；床位數(shù)從1985年到1996年均呈現(xiàn)負(fù)增長；床位使用率從1984年的67%階段平均住院天數(shù)床位數(shù)平均增速平均床位使用率1981-19837.11.13%74.2%1984-19966.3-1.07%62.9%1984-19906.6-0.90%64.5%1991-19966.1-1.27%61.0%平均住院天數(shù)7.27.276.76.56.66.66.66.66.66.56.46.265.75.51981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996資料來源：ProPac，NHE，WorldBank，華福證券研究所住院量增速住院客單價實際增速住院收入實際增速10%5%0%1981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996-5%-10%階段住院量平均增速住院客單價平均實際增速住院收入平均實際增速1981-19830.13%5.56%5.71%1984-1996-0.96%3.17%2.14%1984-1990-1.89%4.88%2.90%1991-19960.12%1.16%1.25%床位數(shù)增速1.7%1.1%1.1% 0.6%1981198319841985198119831984198519861987198819891990199119921993199419951996-1.8%-1.2%-0.9%-1.3%-1.3%-0.9%-1.0%-0.5%-0.7%-1.2%-1.8%-2.4%床位使用率-2.4%76%75%72%67%64%63%64%65%65%65%64%62%61%60%60%59%76%75%72%1981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996資料來源：ProPac，NHE，WorldBank，華福證券研究所112.1DRG控費后門診業(yè)務(wù)實現(xiàn)量價齊升，門診收入快速增長DRG控費后美國醫(yī)院門診業(yè)務(wù)實現(xiàn)量價齊升。DRG落地后，美國門診業(yè)務(wù)實現(xiàn)量價齊升。客流量方面，1984-1990年美國醫(yī)院門診量的平均增速為5落地前增速提升3.40pct；客單價方面，1984-1990年美國醫(yī)院門診客單價平均實際增速為7.33%，相比DRG落地前增速提升0.68pct，DRG落地后，美國醫(yī)院門診業(yè)務(wù)門診業(yè)務(wù)實現(xiàn)量價齊升的原因主要為住院患者的轉(zhuǎn)移以及技術(shù)的進步。如前所述，DRG控費后美國醫(yī)院加快了住院病人的周轉(zhuǎn)率，降低其住院時間，大量住院病人被轉(zhuǎn)移至門診接受治療；同時，這一時期由于速效麻醉劑的發(fā)明以及微創(chuàng)技術(shù)的進步，讓更多的手術(shù)可以在門診進行，為醫(yī)院加大門診業(yè)務(wù)量提供了技術(shù)——門診量增速門診客單價實際增速——門診量增速門診客單價實際增速門診收入實際增速18%16%14%12%10%8%6%4%2%0%-2%-4%1981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996階段門診量平均增速門診客單價平均實際增速門診收入平均實際增速1981-19831.77%6.65%8.52%1984-19965.86%4.76%10.86%1984-19905.17%7.33%12.85%1991-19966.67%1.77%8.53%2.2DRG控費后美國醫(yī)院整體利潤率呈現(xiàn)“N”字型走勢，平均利DRG落地后美國醫(yī)院整體利潤率呈現(xiàn)“N”字型走勢，整體呈現(xiàn)上升趨勢。DRG落地后的前兩年美國醫(yī)院整體利潤率相比落地前均大幅提升，然后逐年回落（1987年已低于DRG落地前整體利潤水平），1989年起利潤率觸底反彈,1997年利潤率提升至6.4%，顯著高于DRG落地前水平。從平均值來看，1980-1983年利潤率平均值為3.9%，1984-1997年利潤率平均值為4.9%，DRG醫(yī)院整體利潤率在1984-1985年大幅提大幅波動。PPSInpatient即指按DRG支付的住院業(yè)務(wù)，1984和潤率均高達13%及以上，顯著拉動了醫(yī)院整體利潤率提升。這一時期的高利潤率主要系Medicare前期為了讓醫(yī)院更好接受DRG設(shè)置了較醫(yī)院因擔(dān)心DRG的潛在負(fù)面影響大量削減了成本開支。但隨后隨著步收緊支付力度，同時醫(yī)院成本開支重新快速增長，DRG業(yè)務(wù)利潤率快速下滑，影響醫(yī)院整體利潤率表現(xiàn)。而在1990年以后，隨著商保加大控費力度，醫(yī)院開始控制成本支出，而Medicare仍維持較高的支付水平，因此PPS利潤率TotalMarginTotalRevenuePerAdj.AdmissionTotalExpensePerAdj.Admission12%10%8%6%4%2%0%198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997-2%-4%圖表：1985-1997年美國醫(yī)院不同支付方業(yè)務(wù)Payment-to-Cos140%120%100%80%60%MedicareMedicaidPrivatePayer198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997資料來源：ProPac，Medpac，NHE，WorldBank，華福證券研究所PPSInpatientMarginPPSPaymentPerCaseOperatingCostsPerCase20%15%10%5%0%19841985198619871988198919901991199219931994199519961997-5%-10%資料來源：ProPac，NHE，WorldBank，華福證券研究所132.2DRG支付價格并未出現(xiàn)下降，而是每年呈現(xiàn)穩(wěn)定增長趨勢美國DRG支付價格呈現(xiàn)每年穩(wěn)定增長趨勢。DRG雖然對Medicare支付給醫(yī)院的案例價格有所壓制，但并未出現(xiàn)下降，價格整體仍呈現(xiàn)穩(wěn)定增長的趨勢。從1984年到1995年，Medicare支付給每個住院患者的價格累積增長了114%，該增速顯著高于市場價格因子（MarketBasketIndex，主要衡量醫(yī)院服務(wù)成本的價格變化因素）在這一區(qū)間的累積增速（58%），差額主要來自CMI（案例治療復(fù)雜程度和強度）因子的變化。這表明在DRG控費之后，由于價格因素的變動和治療難度的提升，PaymentsPerCaseMarketBasketIndex120%100%80%Index：100%80%Index：55%60%40%20%0%1983198419851986198719881989199019911992199319941995PaymentsPerCaseMarketBasketIndex20%18%16%14%12%10%8%6%4%2%0%1984198519861987198819891990199119921993199419952.3DRG控費對醫(yī)院成本控制的激勵效果并不符合預(yù)期美國實施DRG除了是要控制Medicare支出增速外，還有一個重要目標(biāo)是控制醫(yī)院成本支出的增長，提高醫(yī)院運營效率，而從實際情況來看，DRG對于美國醫(yī)院成本支出的控制效果并不符合預(yù)期。從1980到1992年，美國醫(yī)院每個病例的名義支出累積增長高達245%，實際支出累積增長高達103%，且除了1984年增速有所下降，其余年份支出增速與DRG控費前差異并不大，直到1990年代個人商保加大控費力度后，醫(yī)院成本支出的增速才出現(xiàn)明顯下滑。我們認(rèn)為DRG成本控制效果不佳的原因主（1）Medicare前期友好的支付價格使得醫(yī)院利潤率在1984-1985年期間不降反升，醫(yī)院失去控費的動力。1984年，出于對DRG支付水平的保守估計，美國醫(yī)壓縮了成本開支，當(dāng)年成本開支增速實現(xiàn)大幅下降，但因為Medicare前期友好的支付價格，醫(yī)院當(dāng)年利潤率大幅提升至7.3%，顯著高于DRG控費前水平，在高利潤率的誘導(dǎo)下，1985年醫(yī)院成本支出增速大幅反彈。（2）個人商保能彌補Medicare業(yè)務(wù)利潤率下滑造成的利潤缺口，且高成本的運營模式能幫助醫(yī)院實現(xiàn)更高收入。個人商保面對美國醫(yī)院的議價能力較弱，醫(yī)院通過提價，能夠有效將Medicare業(yè)務(wù)的成本壓力轉(zhuǎn)移至個人商保，從而維持整體利潤率平穩(wěn)。而且，更高的運營成本能幫助醫(yī)院與商保公司談判得到更高的支付價格，從而實現(xiàn)更高收入，因此在整體利潤率沒出現(xiàn)大幅下滑的前提下，美國醫(yī)院有足夠的動力去維持成本開支保持較快300%250%200%150%100%50%0%TotalOperatingNonimalCostPerCaseTotalOperatingRealCostPerCase198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199520%15%10%5%0%-5%TotalOperatingNonimalCostPerCaseTotalOperatingRealCostPerCase18%16%11%10%10%9%11%10%10%9%9%9%8%8%5%5%9%7%7%9%5%5%9%7%7%6%5%5%5%6%5%5%5%1988198919901995-1%5%2%1984198419851986198719911992199319941981198219831991199219931994-1%ProPacNHEWorldBankProPacNHEWorldBank2.3DRG對產(chǎn)出效率激勵效果和投入行為約束效果均有限D(zhuǎn)RG對于美國人效提升的激勵效果有限。FTE全稱為FullTimeEquivalent（全職當(dāng)量），指的是全職和兼職員工的全職工作時數(shù)，而Adj.AdmissionsPerFTE為一個全職當(dāng)量的平均工作量，可量人效水平。從1984-1992年，美國醫(yī)院的人效水平平均漲幅為-0.3%，人效水平不增反降。同一時期，美國醫(yī)院的FTE保持穩(wěn)定的增長趨勢。人力支出的實際增速在DRG控費后有所下降，背后的原因主要在于服務(wù)和供應(yīng)支出的實際增速在DRG控費后迅速反彈，整體與DRG控費前持平。服務(wù)和供應(yīng)支出一般包括耗材支出、藥品支出、設(shè)備維護費、醫(yī)療事故賠償費等，與診療行和服務(wù)和供應(yīng)支出。資本支出一般包括設(shè)備折舊攤銷、房屋攤銷、貸款利息支出等，其增速可以反FTEAdj.AdmissionsPerFTE6%4%2%0%198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995-2%-4%-6%NonimalLaborCostsPerAdj.AdmissionRealLaborCostsPerAdj.Admission25%18%20%18%16%15%10%5%0%9%8%8%8%9%9%10%10%5%0%5%一6%5%9%8%5%6%6%5%5%6%9%8%5%6%6%5%5%6%5%5%4%5%5%2% 3%2%0%-0%-1%-5%NonimalServicesandSuppliesCostsPerAdj.AdmissionRealServicesandSuppliesCostsPerAdj.Admission16%14%10%11%11%11%9%9%10%10%9%6%5%9%2%3%8%9%2%3%8%8%6%6%7%7%5%5%6%6%7%7%3%2%198119821983198419851986198719881989199019911992199310941095NominalCapitalAssetsCostsPerAdj.AdmissionRealCapitalAssetsCostsPerAdj.Admission22%20%19%17%15%17%9%9%7%12%11%17%9%9%7%13%8%7%13%5%12%13%8%7%13%5%3%4%9%3%4%9%8%5%4%5%5%5%3%2%198119821983198419851986198719881989199019911992199311941195ProPacNHEWorldBankProPacNHEWorldBank2.4DRG控費后美國醫(yī)院行業(yè)產(chǎn)能出清，競爭格局優(yōu)化從醫(yī)院數(shù)量來看，1980到1993年，美國醫(yī)院總數(shù)量從6965家下降至6467家，降幅為7%，其中不同類型的醫(yī)院數(shù)量變化差異較大1）按床位數(shù)劃分，床位數(shù)較?。?00張以下）和床位數(shù)較多（400張及以上）的醫(yī)院數(shù)量有所下滑，而床位數(shù)在100-399張的醫(yī)院數(shù)量有所增長，其中以300-399張床位數(shù)規(guī)模的醫(yī)院增長最為明顯2）按所有制劃分，僅營利性私立醫(yī)院（Proprietary）數(shù)量實現(xiàn)增長，增幅為24%，數(shù)量占比從13%提升至17Voluntary）、聯(lián)邦公立醫(yī)院和非聯(lián)邦公立醫(yī)院數(shù)量均有所下滑，其中公立醫(yī)院國每年倒閉的醫(yī)院數(shù)量從44家增至88家，其中主要為床位數(shù)較少的小體量醫(yī)院。而從1989到1993年，每年倒閉的醫(yī)院數(shù)量雖有所下降，但仍高于DRG從行業(yè)虧損率來看，美國醫(yī)院整體虧損率在1984年以后持續(xù)上升，并于1987年達峰，當(dāng)年有35%的醫(yī)院處于虧損狀態(tài)；而PPS業(yè)務(wù)虧損率直到1991年才達峰總體利潤率低于0的醫(yī)院數(shù)量比例23%26%33%35%34%32%29%26%26%24%22%21%22%22%19951985199352%19861984198719941996199719951985199352%198619841987199419961997PPS利潤率低于0的醫(yī)院數(shù)量比例45%42%36%48%55%59%61%57%45%42%36%32%25%22%18%23%32%25%22%18%198419861987198819891990199119921993198519941995199619971984198619871988198919901991199219931985199419951996醫(yī)院類型19801985199019931980-1993變化AllHospitals6965100%6872100%6649100%6467100%-7%ShortTerm640792%633992%614192%604093%-6%LongTerm5588%5338%5088%4277%-23%GeneralMedicalandSurgical610588%596187%556684%536983%-12%Psychiatric5588%6299%77412%76012%36%TuberculosisandOtherSpecialty3024%2824%3095%3385%12%Community583084%573283%538481%526181%-10%Noncommunity113516%114017%126519%120619%6%NumberofBeds:6-24Beds3275%2674%3015%2904%-11%25-49Beds120917%113417%109516%106516%-12%50-99Beds167424%166624%163325%155424%-7%100-199Beds156722%161824%156223%158224%1%200-299Beds80212%84812%83012%83413%4%300-399Beds4847%5077%5038%74111%53%400-499Beds3345%3014%2764%2534%-24%500+Beds5688%5318%4497%4186%-26%Voluntary350550%354452%338851%333852%-5%Proprietary89113%105215%113917%110517%24%FederalGovernment3595%3435%3375%3165%-12%NonfederalGovernment221032%193328%178527%170826%-23%醫(yī)院倒閉數(shù)量887676432723255042565744746750198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994ProPacNHEWorldBankProPacNHEWorldBank2.5DRG對醫(yī)院經(jīng)營模式產(chǎn)生了顯著影響，業(yè)務(wù)多元化成為主流模式專業(yè)化VS多元化：DRG控費前，政策制定者預(yù)期的是DRG能夠引導(dǎo)醫(yī)院更加專業(yè)化和精細(xì)化分工，即每家醫(yī)院擴大對其利潤率較高的項目服務(wù)并減少無利可圖的項目服務(wù)，從而讓特定的服務(wù)越來越多地由更高效的醫(yī)院提供。然而實從手術(shù)種類來看，以CABG、TURP、CEA、Hi為例，除了CEA外，其余手術(shù)從1984到1988年總手術(shù)量均呈現(xiàn)上升趨勢，但增Rehabilitation）為例，從1985年到1993年，美國醫(yī)院中具有上述兩項業(yè)務(wù)的比例分別從54%、39%提升至89%、58%；事實上，除了比例較高的手術(shù)服務(wù)，美國醫(yī)院提供其余各項非住院服務(wù)的比例均呈現(xiàn)明顯的上手術(shù)類型手術(shù)總數(shù)量1984-1988變化率單家醫(yī)院平均手術(shù)量198419861988198419861988冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）57572778799759669.5%89.1110.9123.1經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）19951921877822710513.8%49.750.852.2頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）528855186146636-11.8%21.619.418.1髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（HipReplacement）52628648067782847.9%17.820.223經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）6218968.21990198519931990198528%22%28%22%19%42%36%30%58%52%HomeHealthRehabilitation42%36%30%58%52%39%21%21%16%23%20%15%94%95%93%Alcohol/DrugDependencyPsychiatricSurgery21%21%16%23%20%15%94%95%93%89%85%54%OutpatientServices89%85%54%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%ProPacNHEProPacNHE資料來源：ProPac，NHE，華福證券研究所3.DRG控費后誰是贏家？——強者恒強整體利潤率：1984-1995年，以整體利潤率的分位數(shù)作劃分，不同分位數(shù)醫(yī)院的整體利潤率關(guān)系為：90%>75%>中位數(shù)>25%>10%，即經(jīng)營效率更高的醫(yī)院能夠一直保持醫(yī)院類別-按整體凈利率分位數(shù)劃分10%分位數(shù)25%分位數(shù)中位數(shù)75%分位數(shù)90%分位數(shù)凈利率最大差額（1984年凈利率-最低凈利率）5.4%3.5%2.8%2.8%3.2%凈利率最大降幅（最大差額/1984年凈利率）-87.1%583.3%53.8%29.8%23.0%凈利率達到拐點所需時間（年）44455醫(yī)院類別-按PPS凈利率分位數(shù)劃分10%分位數(shù)25%分位數(shù)中位數(shù)75%分位數(shù)90%分位數(shù)凈利率最大差額（1984年凈利率-最低凈利率）21.5%18.5%14.7%10.3%6.5%凈利率最大降幅（最大差額/1984年凈利率）-370.7%596.8%142.7%63.6%30.2%凈利率達到拐點所需時間（年）8888820%10%0%-10%-20%u10%分位數(shù)25%分位數(shù)u中位數(shù)a75%分位數(shù)u90%分位數(shù)19841985198619871988198919901991199219931994199540%20%0%-20%-40%u10%分位數(shù)u25%分位數(shù)u中位數(shù)a75%分位數(shù)u90%分位數(shù)198419851986198719881989199019911992199319941995值得注意的是，若把同一類別醫(yī)院的整體凈利率和PPS凈利利率-15%-30%19841985 19861987198819891990199119921993 /19841985 19861987198819891990199119921993 /1994199520%10%分位數(shù)10%0%-10%-20% 25%分位數(shù)15%10%198419851986198719881989199019911984198519861987198819891990199119921993199419950%-5%20%中位數(shù)20%中位數(shù)10%19841985198619841985198619871988198919901991199219931994199530%30%75%分位數(shù)75%分位數(shù)20%10%19841985198419851986198719881989199019911992199319941995 90%分位數(shù)1984198519861984198519861987198819891990199119921993199419953.DRG控費后誰是贏家？——鄉(xiāng)村醫(yī)院>城市醫(yī)院整體利潤率：1984年之后，美國鄉(xiāng)村醫(yī)院的整體利潤率快速接近城市醫(yī)院的整體利潤率水平，并于1989年實現(xiàn)反超；此外，DRG對于美國鄉(xiāng)村醫(yī)院的沖擊也PPS利潤率：PPS利潤率的情況與整體利潤率的變化情況略有不同，集中體現(xiàn)為美國鄉(xiāng)村醫(yī)院的PPS利潤率雖然一度接近城市醫(yī)院水平，但并未實現(xiàn)反超，且1992年之后差距有所擴大，鄉(xiāng)村醫(yī)院PPS利潤率更低的核心原因在于城市醫(yī)院有較多教學(xué)醫(yī)院和超份額醫(yī)院（DSH，主要指為低收入、無保險人群或有特殊需求患者提供服務(wù)的醫(yī)院），Medicare會給予這部分醫(yī)院額外補貼。鄉(xiāng)村醫(yī)院PPS利潤率更低但整體利潤率更高的原因：一方面由于鄉(xiāng)村醫(yī)院市場競爭相對較少，鄉(xiāng)村醫(yī)院市場地位更高，更容易將成本轉(zhuǎn)移至商業(yè)醫(yī)保（1995年鄉(xiāng)村醫(yī)院商業(yè)醫(yī)保業(yè)務(wù)Payment-to-CostRatio為138.1%，同期城市醫(yī)院為128.3%另一方面，鄉(xiāng)村地區(qū)相比城市地區(qū)成本上漲的速度更慢、幅度更低，因此控費的難度更UrbanUrbanRural8%6%4%2%0%醫(yī)院類別-按區(qū)域劃分UrbanRural凈利率最大差額（1984年凈利率-最低凈利率）4.2%2.1%凈利率最大降幅（最大差額/1984年凈利率）54.5%42.0%凈利率達到拐點所需時間（年）85ProPacNHEUrbanRural20%15%10%5%0%198419851986198719881989199019911992199319941995-5%醫(yī)院類別-按區(qū)域劃分UrbanRural凈利率最大差額（1984年凈利率-最低凈利率）16.7%11.4%凈利率最大降幅（最大差額/1984年凈利率）115.2%148.1%凈利率達到拐點所需時間（年）993.DRG控費后誰是贏家？——市場地位高>市場地位低的整體凈利率快速下行，1989年之后下滑至所有類別醫(yī)院的最低檔，凈利率最大差額和凈利率最大降幅表現(xiàn)均差于其他類別醫(yī)院，且凈利率代表著其所在區(qū)域市場的最高治療水平，面臨的競爭對手較少，市場地位較高，因此成本轉(zhuǎn)移的能力更強；而相反，大型城市醫(yī)院面臨的競爭激烈，患者資源緊張，除了少數(shù)頂尖的教學(xué)醫(yī)院外，其余大型城市醫(yī)院很難在當(dāng)?shù)厥袌鋈〉妹黠@的市場地位優(yōu)勢，因此PPS利潤率：PPS利潤率的情況與整體利潤率的變化情況不同，大型城市醫(yī)院的PPS利潤率最高，而鄉(xiāng)村轉(zhuǎn)診醫(yī)院、其他城市醫(yī)院、個體醫(yī)院PPS利潤率次之，其他鄉(xiāng)村醫(yī)院PPS利潤率最低。大型城市醫(yī)院PPS利潤率較高的核心原因為前面提到的IME（教學(xué)醫(yī)院補貼）和DSH（超份額醫(yī)院）補貼。LargeUrbanOtherUrbanRuralReferralOtherRuralSoleCommunity10%8%6%4%2%0%1984198519861984198519861987198819891990OtherUrban3.6%44.4%6199319941995LargeUrban5.1%68.0%9LargeUrban5.1%68.0%9Sole2.5%52.1%5RuralReferral2.3%31.1%6OtherRural2.3%52.3%5Community凈利率最大差額（1984年凈利率-最低凈利率）凈利率最大降幅（最大差額/1984年凈利率）ProPacNHELargeUrbanOtherUrbanRuralReferralOtherRuralSoleCommunity20%15%10%5%0%198419851986198719881989199019911992199319941995-5%-10%LargeUrban16.4%109.3%9LargeUrban16.4%109.3%9OtherUrban17.2%124.6%9RuralReferral10.5%106.1%9Sole10.6%132.5%7OtherRural13.0%185.7%9Community凈利率最大差額（1984年凈利率-最低凈利率）凈利率最大降幅（最大差額/1984年凈利率）凈利率達到拐點所需時間（年）3.DRG控費后誰是贏家？——營利性>非營利性，私立>公立整體利潤率：從1984到1995年，除了1989營利性私立醫(yī)院，其整體凈利率在大部分時間里均排名第二，凈利率拐點時間最短。公立醫(yī)院整體表現(xiàn)弱于私立醫(yī)院，其中城市公立醫(yī)院整體凈利率最低，而農(nóng)村公PPS利潤率：PPS利潤率的情況與整體利潤率的變化情況有所不同，城市公立醫(yī)院的PPS利潤率在大部分時間里高于其他類別醫(yī)院，但營利性私立醫(yī)院PPS利潤率在,從1984-1995年營利性私立醫(yī)院PPS業(yè)務(wù)支出平均名義增速為5.2%，明顯低于其他類別醫(yī)院2）營利性私立醫(yī)院的無保險人群收入占比更低，對利潤的影響比其他類別醫(yī)院更低；（3）營利性私立醫(yī)院議價能力更強，其商業(yè)保險業(yè)務(wù)利潤率顯著高于其他類別醫(yī)院。非營利性私立營利性私立城市公立鄉(xiāng)村公立12%10%8%6%4%2%0%19891990非營利性私立3.9%50.6%61991199219891990非營利性私立3.9%50.6%6199119921993營利性私立城市公立5.9%3.5%67.0%79.5%7919941995鄉(xiāng)村公立3.1%67.4%8醫(yī)院類別-按所有制劃分凈利率最大差額（1984ProPacNHE20%15%10%5%0%-5%-10%非營利性私立營利性私立城市公立鄉(xiāng)村公立198419851986198719881989199019911992199319941995醫(yī)院類別-按所有制劃分非營利性私立營利性私立城市公立鄉(xiāng)村公立凈利率最大差額（1984年凈利率-最低凈利率）16.5%18.6%12.1%11.0%凈利率最大降幅（最大差額/1984年凈利率）117.9%144.2%89.6%166.7%凈利率達到拐點所需時間（年）98991984-1995PPS業(yè)務(wù)支出平均名義增速5.7%5.2%5.9%6.4%資料來源：ProPac，NHE，華福證券研究所3.DRG控費后誰是贏家？——管理能力強>管理能力弱表現(xiàn)更優(yōu)的醫(yī)院一般處于競爭相對較緩的區(qū)域表現(xiàn)更優(yōu)的醫(yī)院一般位于人口凈流入、經(jīng)濟增長更為穩(wěn)健的地區(qū)表現(xiàn)更優(yōu)的醫(yī)院在DRG控費前就已經(jīng)有比較好的成本控制意識，組織的各個層面均意識到成本控制的重要性，且能相互配合進行具體的成本控制措施；而表現(xiàn)較差的醫(yī)院醫(yī)療人員一般會較為抵觸成本控制措施的實施，而且只有在醫(yī)院表現(xiàn)不佳的時候才會采取相擁有強力的董事會的醫(yī)院并不一定表現(xiàn)更優(yōu)，但董事會較弱的醫(yī)院表現(xiàn)更優(yōu)的醫(yī)院其管理層和醫(yī)療人員有更良好的關(guān)系，醫(yī)生能完全參與到醫(yī)院財務(wù)決策過程中，同時高管的離職率較低，制度具有連貫性表現(xiàn)更優(yōu)的醫(yī)院其管理層應(yīng)對DRG的態(tài)度更主動積極，在原有的成本控制方法上實行更多的成本控制嘗試，進一步壓低運營成本以獲表現(xiàn)更優(yōu)醫(yī)院的管理層更為關(guān)注醫(yī)療記錄、用量審查、出院計劃等醫(yī)療數(shù)據(jù)搜集工作，通過數(shù)據(jù)處理獲得更高效的運營模式表現(xiàn)更優(yōu)的醫(yī)院其醫(yī)療人員一般具有強大的領(lǐng)導(dǎo)力，能夠有效協(xié)調(diào)醫(yī)療人員和醫(yī)院管理層的利益關(guān)系，同時醫(yī)療人員會深度參與到醫(yī)院的財務(wù)決策流程中表現(xiàn)更優(yōu)的醫(yī)院其管理層和醫(yī)療人員之間的關(guān)系更為緊密，雙方目標(biāo)利益一致資料來源：NHE，WorldBank，CMS，華福證券研究所254.1DRG對美國其他醫(yī)療行業(yè)的影響幾何？——醫(yī)生支出加速增長DRG控費后醫(yī)生支出反而呈現(xiàn)加速增長趨勢：1980-1983年美國醫(yī)生支出平均實際增速為6.0%，1984-1997年平均實際增速提升至6.5%，其中1984-1990年為9.3%，20%15%10%5%0%PhysicianandClinicalNominalRatePhysicianandClinicalRealRate19811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997階段醫(yī)生支出平均增速占醫(yī)療支出支出比例GDP占比名義實際階段始階段終階段始階段終1980-198312.9%6.0%18.9%18.8%1.7%1.9%1984-19979.5%6.5%19.3%21.3%1.9%2.8%1984-199012.8%9.3%19.3%22.1%1.9%2.7%1991-19976.2%3.8%22.5%21.3%2.9%2.8%OutofPocketPrivateHealthMedicareMedicaidOther19801981198219801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199714%14%14%14%15%15%16%16%16%16%16%16%16%16%16%16%16%16%5%5%5%5%4%4%4%4%4%4%4%5%6%6%6%7%7%7%17%18%19%20%20%19%19%20%19%19%19%18%18%17%18%19%19%20%34%34%34%34%35%36%34%35%38%40%41%43%45%46%47%47%47%30%29%28%27%27%27%27%25%23%21%19%17%16%14%13%12%11%46%12%階段OOP支出平均增速PrivateHealth支出平均增速Medicare支出平均增速Medicaid支出平均增速Other支出平均增速名義實際名義實際名義實際名義實際名義實際1981-19839.5%2.8%13.0%6.1%18.6%11.4%8.6%1.9%14.0%7.0%1984-19973.2%0.4%11.9%8.9%9.3%6.4%12.9%9.8%10.5%7.6%1984-19907.2%3.9%15.9%12.3%11.9%8.5%12.6%9.1%15.2%11.6%1991-1997-0.9%-3.1%7.9%5.5%6.6%4.3%13.1%10.6%5.8%3.5%4.2急性期后護理機構(gòu)（Post-AcuteProviders）迎來高速發(fā)展美國住院患者的治療一般需要經(jīng)過急性期護理（AcuteCare）和急性期后護理（Post-AcuteCar理和康復(fù)服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，包括康復(fù)（Rehabilitation，可進一步分為住院康復(fù)和門診康復(fù)）、專業(yè)護理機構(gòu)（SNF，SkilledNursingFacilities）、家庭護理（Home康復(fù)：從1986年到1994年，美國康復(fù)機構(gòu)Medicare收入規(guī)模從8億美元增至39億美元，8年規(guī)模擴容SNF：從1986年到1994年，美國SNF的Medicare收入規(guī)模從5億美元增至56億美元，8年規(guī)模擴容超11HomeHealth：從1986年到1994年，美國HomeHealt機構(gòu)的整體收入規(guī)模從64億美元增至273億美元，8年規(guī)模擴容超4康復(fù)：從1990到1996年，美國康復(fù)機構(gòu)總數(shù)量從813家增至1048家，CAGR為4.3%，其中HospitSNF：從19