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文檔簡介

ICS03.080

C05

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CASXXXX—2023

數(shù)字化認(rèn)知障礙評估規(guī)范

Digitalevaluationstandardsforcognitiveimpairment

(征求意見稿)

2023-XX-XX發(fā)布2023-XX-XX實(shí)施

中國標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)發(fā)布

T/CASXXX—2023

數(shù)字化認(rèn)知障礙評估規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了數(shù)字化腦健康評估和認(rèn)知障礙篩查的術(shù)語、服務(wù)對象、測評人員、環(huán)境要求、工

具、工作流程、應(yīng)急處理、轉(zhuǎn)診流程、服務(wù)要求、質(zhì)量控制、隱私保護(hù)、服務(wù)評價(jià)與改進(jìn)。

本文件適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的神經(jīng)內(nèi)科及老年科、健康小屋、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等從事數(shù)字化認(rèn)知障礙評估

和數(shù)字化腦健康評估的相關(guān)人員。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,僅注日期的版本適用于本

文件。凡是不注日期引用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。

T/CGSS019-2021認(rèn)知障礙老年人照護(hù)服務(wù)規(guī)范

T/CGSS022-2022認(rèn)知障礙神經(jīng)心理評估師規(guī)范

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

認(rèn)知cognition

是指大腦接收處理外界信息從而能動(dòng)地認(rèn)識(shí)世界的過程。認(rèn)知功能涉及記憶、注意、語言、執(zhí)

行、推理、計(jì)算和定向力等多種區(qū)域。

3.2

認(rèn)知障礙cognitiveimpairment

是指以認(rèn)知功能損害為核心,伴隨日常生活能力減退、精神行為異常,同時(shí)可能伴有失語、失

用、失認(rèn)或失行等改變的病理過程。認(rèn)知障礙可能涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計(jì)算、預(yù)

言、視空間功能、邏輯推理、問題解決能力等諸多認(rèn)知功能的損害。按嚴(yán)重程度分為輕度認(rèn)知障礙

(mildcognitiveimpairment,MCI)和癡呆。輕度認(rèn)知障礙指患者具有主觀或客觀的記憶或其他認(rèn)知

功能損害,但其日常生活能力并未受到明顯影響,尚未達(dá)到癡呆的標(biāo)準(zhǔn),是介于認(rèn)知正常和癡呆之

間的一種臨床狀態(tài)。臨床上認(rèn)知障礙疾病種類繁多,常見的有阿爾茨海默病、額顳葉癡呆、帕金森

病癡呆、路易體癡呆、血管性癡呆、正常壓力性腦積水、腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)感染等。

3.3

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認(rèn)知測評對象examinationobject

認(rèn)知正?;蛘J(rèn)知障礙的人群。

3.4

數(shù)字化認(rèn)知障礙篩查digitalforcognitiveimpairment

是指將數(shù)字化認(rèn)知評估工具及輔助設(shè)備應(yīng)用到認(rèn)知測評對象的基本信息采集、臨床問診、神經(jīng)

心理學(xué)評估、縱向回訪等各個(gè)環(huán)節(jié)中,及時(shí)出具認(rèn)知測評報(bào)告,到醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行專業(yè)認(rèn)知

測評及治療??涉溄尤?jí)醫(yī)院與一二級(jí)醫(yī)院的認(rèn)知障礙診療系統(tǒng)。

3.5

數(shù)字化腦健康評估digitalbrainhealthexamination

是指采用數(shù)字化評估工具如數(shù)字化認(rèn)知量表及神經(jīng)心理學(xué)量表對中老年人群的總體認(rèn)知功能、

記憶力、學(xué)習(xí)能力、執(zhí)行功能、計(jì)算能力、定向力等認(rèn)知功能進(jìn)行測評,出具數(shù)字化腦健康評估報(bào)

告。

3.6

腦健康體檢系統(tǒng)brainhealthphysicalexaminationsystem

是指應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)采集測評對象的基本信息、風(fēng)險(xiǎn)因素、服用藥物情況、生活習(xí)慣

等信息,并進(jìn)行電子化認(rèn)知量表測評、出具報(bào)告、認(rèn)知訓(xùn)練,給予腦健康教育、生活調(diào)攝建議和指

導(dǎo),進(jìn)行隨訪,保證測評對象的信息完整及安全儲(chǔ)存。

4數(shù)字化認(rèn)知評估系統(tǒng)要求

4.1系統(tǒng)具有知識(shí)產(chǎn)權(quán)登記號(hào);

4.2系統(tǒng)需在國家政府部門備案;

4.3系統(tǒng)具有安全性保障措施,數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全;

4.4數(shù)字化認(rèn)知評估系統(tǒng)功能應(yīng)包括測評對象的基本信息采集、風(fēng)險(xiǎn)因素評估、數(shù)字化總體認(rèn)知功能

測評、單領(lǐng)域認(rèn)知測評(記憶力、注意力、視空間、加工速度、執(zhí)行功能、邏輯推理等高級(jí)認(rèn)知功

能,深度了解各項(xiàng)高級(jí)認(rèn)知功能在人群中所處的水平,掌握大腦優(yōu)勢能力和腦健康狀態(tài))、生活調(diào)攝

建議、隨訪、數(shù)據(jù)共享、測評對象登陸端口、測評人員登陸端口;

4.5系統(tǒng)應(yīng)由計(jì)算機(jī)、認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)、醫(yī)學(xué)等專業(yè)人才維護(hù),及時(shí)升級(jí);

4.6系統(tǒng)數(shù)字化認(rèn)知測評量表均應(yīng)具有科學(xué)依據(jù)。

5測評環(huán)境

認(rèn)知測評室應(yīng)獨(dú)立、安靜,此外認(rèn)知測評室應(yīng)配備必要的數(shù)字化設(shè)備,如電腦一體機(jī)、臺(tái)式機(jī)、

平板電腦等電子設(shè)備,保證網(wǎng)絡(luò)暢通,以進(jìn)行數(shù)字化腦健康和認(rèn)知障礙評估。

6輔助設(shè)備

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包括測評所需必備工具,如紙、筆、答題圖冊等,以及老年就診者可能需要的常備物品,如老

花鏡、放大鏡等,并注意房間內(nèi)無影響認(rèn)知評估的時(shí)鐘、日歷等提醒物和其他噪音干擾物。

7認(rèn)知測評對象

7.1年齡在60歲(含)以上的老年人。

7.2有基礎(chǔ)疾?。ㄈ绯R娐圆「哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、缺血性中風(fēng)等)的45歲以上中年人群。

7.3有主訴認(rèn)知衰退的35歲以上的中老年人群。

8認(rèn)知測評人員

8.1具有醫(yī)學(xué)、心理學(xué)或護(hù)理學(xué)專業(yè)相關(guān)教育背景優(yōu)先。

8.2具有國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腦健康與認(rèn)知障礙防治辦公室頒發(fā)的數(shù)字化腦認(rèn)知測評技能培訓(xùn)證

明。

8.3能夠獨(dú)立、熟練應(yīng)用數(shù)字化腦認(rèn)知測評系統(tǒng)指導(dǎo)測評對象進(jìn)行腦健康評估和認(rèn)知障礙篩查,為測

評對象提供準(zhǔn)確的評估結(jié)果解讀及相關(guān)生活方式指導(dǎo)。

9數(shù)字化認(rèn)知測評內(nèi)容及技術(shù)指標(biāo)

9.1認(rèn)知測評內(nèi)容要求

數(shù)字化認(rèn)知測評應(yīng)涵蓋各認(rèn)知領(lǐng)域的全面認(rèn)知功能評估,以及日常生活能力、精神行為癥狀等

方面的評估。目前亟需滿足本土化、數(shù)字化、常??煽?、施測標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的神經(jīng)心理評估系統(tǒng),滿

足對測評對象進(jìn)行總體認(rèn)知測評、記憶專項(xiàng)篩查和認(rèn)知障礙高風(fēng)險(xiǎn)人群的多領(lǐng)域評估,使篩查和測

評結(jié)果能夠數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化、快捷化輸出結(jié)果,實(shí)現(xiàn)線上同步記錄,具有設(shè)計(jì)和完成科研及臨床藥

物試驗(yàn)中的各類神經(jīng)心理量表評估的能力[1-2]。

本規(guī)范優(yōu)先推薦BABRI腦健康評估多級(jí)篩查體系[3]:在初級(jí)篩查階段,應(yīng)做到高效、便捷、靈

敏,建議采用主觀認(rèn)知量表(SCE)、認(rèn)知快速測評量表(MiniMMSE)、情景記憶量表(EMT)等量

表組合而成的癡呆風(fēng)險(xiǎn)快速篩查方案(BABRI-SCREEN)。在復(fù)篩階段,應(yīng)做到準(zhǔn)確、便捷,建議采

用聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)(AVLT)、連線測驗(yàn)(TMT)、詞語流暢性測驗(yàn)(VFT)、復(fù)雜圖形測驗(yàn)(CFT)

組合而成的癡呆風(fēng)險(xiǎn)篩查方案(BABRI-ASSESS),并能夠?qū)ξ宕笳J(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行系統(tǒng)評估,得到綜合

腦健康指數(shù)。

9.2適用于大規(guī)??焖俸Y查的數(shù)字化認(rèn)知測評工具

面向社區(qū)老年人群的腦健康體檢工作的重點(diǎn)是對整體認(rèn)知狀況和認(rèn)知特征的快速了解,評估工

具應(yīng)包括多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的測查項(xiàng)目,且具有耗時(shí)短、準(zhǔn)確率高、對測評人員專業(yè)要求低、培訓(xùn)時(shí)間

短等特征。目前臨床醫(yī)院中常用的篩查量表主要是簡明精神狀態(tài)量表(Mini-MentalStateExamination,

MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MontrealCognitiveAssessment,MoCA)、阿爾茨海默病篩查量表

(AD8)、簡版社區(qū)癡呆篩查量表(BCSID)等。但傳統(tǒng)紙筆版認(rèn)知測評量表在大規(guī)??焖俸Y查實(shí)

際應(yīng)用中面臨一些困難,包括但不限于施測人員的培訓(xùn)成本高、評估工具無法自動(dòng)評分和計(jì)分等。

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理想的數(shù)字化認(rèn)知測評工具可由受試者進(jìn)行自助篩查、實(shí)現(xiàn)線上同步記錄、測評時(shí)間短,覆蓋病例

建檔、臨床問診、神經(jīng)心理學(xué)評估、縱向回訪、數(shù)字化認(rèn)知訓(xùn)練等各個(gè)環(huán)節(jié)。下文以BABRI腦健康

系統(tǒng)為例介紹數(shù)字化認(rèn)知測評在大規(guī)??焖僬J(rèn)知篩查中的作用。

BABRI腦健康系統(tǒng)SCREEN方案作為一種快速篩查工具,在大規(guī)??焖贉y查中的優(yōu)勢明顯[4-5]。

該方案的評估時(shí)間為6分鐘,對MCI判別的準(zhǔn)確率是73.2%,靈敏度是73.1%,特異度是65.6%;

SCREEN方案的題目適合于不同文化程度的老年人群,部分題目可以實(shí)現(xiàn)老年人自評自測,具有較

高的普適性和可及性[6-7]。測評系統(tǒng)可對測評題目進(jìn)行即時(shí)評分、即使報(bào)告結(jié)果,測評結(jié)果分為“認(rèn)

知正常”和“認(rèn)知功能下降”。測評系統(tǒng)其主要包括以下內(nèi)容:

a)初診信息采集:全面采用線上記錄及存儲(chǔ)的數(shù)字化檔案,測評人員應(yīng)對初診測評對象進(jìn)行詳

細(xì)的信息采集,包括基本人口學(xué)資料(年齡、受教育水平等)和病史(現(xiàn)病史、既往史、遺傳病史

等),若測評對象認(rèn)知損害嚴(yán)重?zé)o法提供上述信息,應(yīng)向其知情照護(hù)者詢問獲取。

b)認(rèn)知主訴問診:每次診療過程中應(yīng)了解患者多維認(rèn)知主訴情況,以便及時(shí)掌握主觀認(rèn)知變化

和病情進(jìn)展,調(diào)整干預(yù)隨訪方案,推薦應(yīng)用主觀認(rèn)知評估量表(SCE)進(jìn)行問診。

c)總體認(rèn)知測評:應(yīng)用便捷快速的測評量表對患者的總體認(rèn)知功能進(jìn)行評估,推薦采用改良版

工具如數(shù)字化認(rèn)知快速測評(MiniMMSE)等進(jìn)行篩查,可由受試者進(jìn)行自助篩查、實(shí)現(xiàn)線上同步

記錄,用時(shí)僅需3分鐘,可極大提高診療效率。

d)記憶專項(xiàng)篩查:記憶功能是認(rèn)知障礙患者尤其AD患者最常受損的認(rèn)知領(lǐng)域,應(yīng)對記憶功能

進(jìn)行專項(xiàng)篩查。推薦使用電子化的情景記憶量表(EMT)等進(jìn)行篩查。

針對社區(qū)老年居民參與腦健康體檢和認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)篩查的研究中發(fā)現(xiàn),SCREEN方案篩查MCI

的特異度(SCREEN:0.988,AD8:0.801,BCSID:0.613)、陽性預(yù)測值(SCREEN:0.892,AD8:

0.304,BCSID:0.218)、陰性預(yù)測值(SCREEN:0.968,AD8:0.948,BCSID:0.946)、認(rèn)知領(lǐng)域的

覆蓋度等性能指標(biāo)普遍優(yōu)于AD8和BCSID。SCREEN方案不僅漏診率和誤診率低,而且能針對多

種認(rèn)知領(lǐng)域,評估領(lǐng)域豐富度、評分連續(xù),適合在社區(qū)老年人群開展認(rèn)知功能的測評和認(rèn)知障礙風(fēng)

險(xiǎn)篩查,適宜在全國范圍內(nèi)推廣使用。此外,SCREEN方案還可以清晰展示被測試人各測試條目的

得分情況,從而精細(xì)解析受試者認(rèn)知領(lǐng)域受損模式,有利于后續(xù)認(rèn)知康復(fù)方案的制定,適合作為中

老年人腦健康水平監(jiān)測及腦健康管理的工具平臺(tái)。

9.3適用于認(rèn)知障礙高風(fēng)險(xiǎn)人群的數(shù)字化多領(lǐng)域認(rèn)知評估

大規(guī)??焖俸Y查結(jié)果為認(rèn)知功能下降的老年人,應(yīng)該對其實(shí)施更深入和全面的認(rèn)知評估,以提

高篩查和診斷的準(zhǔn)確性。大規(guī)??焖俸Y查應(yīng)選擇較高敏感度的評估工具,以識(shí)別盡可能多的疑似陽

性病例,而對于二次篩查,則應(yīng)兼顧敏感性和特異性,以確保篩查的可靠性。評估項(xiàng)目包括記憶、

執(zhí)行、注意、語言等多個(gè)認(rèn)知域的評估和生活能力評估,以確定其是否為輕度認(rèn)知障礙。

傳統(tǒng)的多領(lǐng)域認(rèn)知評估方式是按照不同的認(rèn)知領(lǐng)域推薦評估量表,例如推薦使用聽覺詞語測驗(yàn)

(AVLT)和復(fù)雜圖形回憶測驗(yàn)(CFT-recall)作為記憶能力的評估工具,連線任務(wù)測驗(yàn)(TMT)作為

執(zhí)行功能的評估工具,復(fù)雜圖形模仿作為視空間能力的評估工具。傳統(tǒng)方案需要醫(yī)護(hù)人員選擇評估

工具,培訓(xùn)成本較高,標(biāo)準(zhǔn)化難度較大。部分量表已有電子化版本,測評人員可根據(jù)實(shí)際需求選擇

對應(yīng)的電子化版本的認(rèn)知測評量表。此外,國外還有多個(gè)電子化測評工具應(yīng)用于認(rèn)知障礙高風(fēng)險(xiǎn)人

群的篩查中,具有較好的敏感度和特異性,例如CogState、DRA(DementiaRiskAssessment)等,

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但這些評估工具缺乏中國人群的常模和標(biāo)準(zhǔn),對于中國人群的測評準(zhǔn)確性還需有大樣本的研究支持。

BABRI腦健康系統(tǒng)的ASSESS方案可用于認(rèn)知下降高風(fēng)險(xiǎn)人群的二次篩查,診斷MCI的敏感

度為82.6%,特異度為84.6%,準(zhǔn)確率達(dá)到90.6%。此工具集合了執(zhí)行功能、反應(yīng)速度、工作記憶、

視空間能力、言語能力五大領(lǐng)域認(rèn)知評估和生活能力評估,總用時(shí)僅需29分鐘,相比于傳統(tǒng)的神經(jīng)

心理學(xué)測驗(yàn),認(rèn)知評估時(shí)間大大縮短,具體的評估內(nèi)容如下:

a)數(shù)字化多維認(rèn)知功能評估:對測評對象的記憶力、注意力、視空間能力、語言能力及執(zhí)行功

能等認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行評估。

數(shù)字化復(fù)雜圖形測驗(yàn),視空間能力;

數(shù)字化生活習(xí)慣評估量表,生活習(xí)慣;

數(shù)字化聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn),記憶力;

數(shù)字化詞語流暢性測驗(yàn),言語能力;

數(shù)字化連線測驗(yàn),執(zhí)行功能。

b)數(shù)字化生活方式問卷:包括對老人的飲食、睡眠、身體鍛煉和社交活動(dòng)等各個(gè)維度的信息采

集。相關(guān)數(shù)據(jù)一方面可進(jìn)一步提升認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)評估的準(zhǔn)確性,生成涵蓋多維信息的認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)

指數(shù);另一方面可用于為老人提供個(gè)性化的生活調(diào)攝指導(dǎo)。

c)數(shù)字化輔助測評:視患者實(shí)際情況進(jìn)行生活功能、精神癥狀、情緒狀態(tài)等方面的輔助評

估。

數(shù)字化簡易精神狀態(tài)量表,總體認(rèn)知能力;

數(shù)字化日常生活能力量表,日常生活能力;

數(shù)字化中醫(yī)健康要素體征辨識(shí)量表;

數(shù)字化睡眠狀況測評;

數(shù)字化情緒狀態(tài)測評。

10輔助診斷方案

認(rèn)知障礙高風(fēng)險(xiǎn)人群轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院后,三級(jí)醫(yī)院應(yīng)視患者臨床狀態(tài)為其安排用于確診的血液、

生化、放射影像等檢查。應(yīng)記錄并保存高風(fēng)險(xiǎn)人的轉(zhuǎn)診和隨訪信息,方便日后病情追蹤或科學(xué)研究。

推薦應(yīng)用BABRI腦健康系統(tǒng)的DIAGNOSE等電子化記錄工具整編相關(guān)檢查結(jié)果到患者的病歷檔

案,方便各級(jí)醫(yī)院查閱患者的檢查結(jié)果、診斷情況和干預(yù)安排。

11數(shù)字化認(rèn)知障礙篩查技術(shù)要求

應(yīng)用經(jīng)數(shù)據(jù)測算驗(yàn)證的綜合線上信息平臺(tái)開展數(shù)字化腦健康體檢和認(rèn)知障礙診療工作。

11.1認(rèn)知常模應(yīng)符合本土化要求

數(shù)字化認(rèn)知測評量表應(yīng)是基于中國本土化人群認(rèn)知規(guī)律研究的建立的認(rèn)知常模。

11.2認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)篩查要求

可實(shí)現(xiàn)測評對象自評。

11.3應(yīng)用規(guī)模要求

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數(shù)字化認(rèn)知測評工具應(yīng)在我國社區(qū)和醫(yī)院具有15萬例以上的應(yīng)用記錄。

11.4智能管理云平臺(tái)

能夠?qū)λ姓J(rèn)知檢測對象、數(shù)字化腦健康體檢、認(rèn)知障礙診療中心的檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測和

評估,為國家及時(shí)了解和制定政策提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

12數(shù)字化資料存貯與管理

數(shù)字化腦健康篩查要配備資料存貯硬件設(shè)備,如電腦(便于電子化數(shù)據(jù)登錄使用)、打印機(jī)、文

件袋、資料夾、資料柜。如有條件可備有錄音筆、攝像機(jī)等專用設(shè)備。數(shù)字資料必須指定專人負(fù)責(zé)

管理。

13服務(wù)要求

13.1開展老年人認(rèn)知測評的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備所需的基本設(shè)備和條件。

13.2服務(wù)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)宣傳,告知測評方式和內(nèi)容,使更多的老年居民愿意接受服務(wù)。

13.3預(yù)約測評對象到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受腦健康體檢或認(rèn)知功能篩查服務(wù)。

13.4每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的老年人腦健康體檢率不低于60%。

13.5腦健康體檢表完整率不低于90%。

14質(zhì)量控制

基本信息登記和認(rèn)知測評均采用紙質(zhì)量表或腦健康系統(tǒng)錄入,測評人員應(yīng)符合相關(guān)人員資質(zhì)要

求,如腦健康管理師,并通過專門的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核,定期接受相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域知識(shí)培訓(xùn),為測評對

象提供規(guī)范的操作,正確使用相關(guān)設(shè)備和測查工具,設(shè)置合理有效的評估方案和有效性標(biāo)準(zhǔn)。對于

測評結(jié)果的更改應(yīng)有修改記錄。

診療室內(nèi)應(yīng)注意無影響評估效果的時(shí)鐘、日歷等提醒物和噪音等干擾物,配備或提醒患者攜帶

老花鏡、助聽器等設(shè)備以防影響評估效果,注意老人的受教育水平、身體各項(xiàng)機(jī)能、配合程度、注

意力集中程度等對評估效果的影響。

15隱私保護(hù)

測評工作人員要尊重測評對象者的自主意愿,不得強(qiáng)行檢測;嚴(yán)格執(zhí)行知情同意程序,告知測

評對象及其照護(hù)者檢查的基本流程和可能的結(jié)果,保護(hù)其隱私,對其評估結(jié)果及相關(guān)材料進(jìn)行嚴(yán)格

保密,不將帶有個(gè)人辨識(shí)信息的任何材料以任何方式公開,不在測評對象未同意的情況下將其測評

信息用于其他用途。

16測評服務(wù)評價(jià)與改進(jìn)

16.1服務(wù)評價(jià)

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a)評價(jià)方式應(yīng)包括但不限于服務(wù)對象評價(jià)、自我評價(jià)、監(jiān)護(hù)人或家屬評價(jià)。

b)應(yīng)定期開展服務(wù)評價(jià)。

16.2服務(wù)改進(jìn)

a)應(yīng)根據(jù)服務(wù)滿意度及投訴反饋,分析原因,查找問題,制定改進(jìn)措施。

b)應(yīng)及時(shí)識(shí)別服務(wù)過程中的風(fēng)險(xiǎn),服務(wù)質(zhì)量控制和風(fēng)險(xiǎn)防控結(jié)果進(jìn)行分析處理。

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參考文獻(xiàn)

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