家庭簽約醫(yī)生培訓課件第一章：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策背景貫徹健康中國戰(zhàn)略家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是落實健康中國戰(zhàn)略的關(guān)鍵舉措，通過建立穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，推進分級診療制度建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和可及性。服務(wù)覆蓋率目標到2035年，簽約服務(wù)覆蓋率達75%以上，重點人群覆蓋率達85%以上，形成全民健康管理網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)"大病不出縣，小病不出鄉(xiāng)"的醫(yī)療服務(wù)格局。"健康守門人"角色規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見（2018）簽約服務(wù)主體主要由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及社會辦醫(yī)機構(gòu)組建家庭醫(yī)生團隊，提供簽約服務(wù)，滿足不同居民健康需求。團隊構(gòu)成與職責明確家庭醫(yī)生團隊由全科醫(yī)生、護士、公衛(wèi)人員等組成，并規(guī)定了各成員的資質(zhì)要求和核心職責范圍。簽約對象與協(xié)議規(guī)范2022年推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展新要求強化"五個拓展"簽約形式拓展：推進團隊與個人簽約相結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)層級拓展：鼓勵縣級醫(yī)院參與簽約服務(wù)周期靈活化：支持多種簽約期限選擇服務(wù)方式拓展：線上線下相結(jié)合簽約對象拓展：擴大服務(wù)覆蓋人群優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容提升簽約服務(wù)質(zhì)量和專業(yè)水平增強服務(wù)的連續(xù)性和個性化提高居民滿意度和獲得感增加中醫(yī)藥特色服務(wù)內(nèi)容完善激勵機制加強醫(yī)保支持力度建立績效考核與簽約服務(wù)質(zhì)量掛鉤機制提高家庭醫(yī)生團隊積極性國家政策文件與家庭醫(yī)生團隊工作國家層面持續(xù)出臺政策文件，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供指導(dǎo)和支持。從2016年《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》到2022年《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，政策體系不斷完善，推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)逐步規(guī)范化、制度化和普及化。第二章：家庭醫(yī)生團隊構(gòu)成與職責家庭醫(yī)生的定義與資格家庭醫(yī)生資格范圍全科醫(yī)生（具有全科醫(yī)學專業(yè)資質(zhì)）助理全科醫(yī)生（經(jīng)轉(zhuǎn)崗培訓合格）中醫(yī)類別醫(yī)師（具備中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)資格）鄉(xiāng)村醫(yī)生（取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書）退休臨床醫(yī)師（身體健康，自愿參與）簽約規(guī)模與團隊組成每名家庭醫(yī)生原則上簽約人數(shù)不超過2000人，重點人群簽約人數(shù)根據(jù)服務(wù)難度適當調(diào)整。團隊成員可包括：護理人員公共衛(wèi)生醫(yī)師專科醫(yī)師藥師健康管理師家庭醫(yī)生團隊的組織管理1團隊負責人一般由具備資質(zhì)的家庭醫(yī)生擔任，全面負責團隊日常管理、服務(wù)協(xié)調(diào)和質(zhì)量控制，對簽約居民健康負總責。2崗位職責與考核明確團隊各成員崗位職責、工作流程和質(zhì)量標準，建立科學的考核辦法，確保服務(wù)質(zhì)量和效率。3績效分配機制建立與工作量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度和健康效果掛鉤的績效分配機制，激發(fā)團隊成員工作積極性。4協(xié)同服務(wù)家庭醫(yī)生的核心職責居民健康基礎(chǔ)醫(yī)療與公共衛(wèi)生提供常見病診治與預(yù)防接種等服務(wù)健康管理與教育慢病隨訪與健康宣教，提高自我管理優(yōu)先預(yù)約與轉(zhuǎn)診保障可及性，協(xié)調(diào)上級醫(yī)療資源藥品配送與處方管理長期處方與送藥上門，確保用藥安全家庭醫(yī)生團隊多專業(yè)協(xié)作示意圖家庭醫(yī)生團隊通過多專業(yè)協(xié)作模式，整合各類醫(yī)療衛(wèi)生資源，為簽約居民提供全方位、全周期的健康服務(wù)。團隊成員各司其職又密切配合，形成"1+1+X"的服務(wù)模式（1名醫(yī)生+1名護士+X名其他專業(yè)人員），共同滿足居民多層次、多樣化的健康需求。第三章：簽約服務(wù)對象與協(xié)議管理簽約服務(wù)對象范圍常住人口為主以轄區(qū)內(nèi)常住人口為主要服務(wù)對象，包括戶籍人口和常住非戶籍人口，實現(xiàn)應(yīng)簽盡簽、愿簽盡簽。重點人群優(yōu)先優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、慢性病患者等重點人群，提供更加精準的健康服務(wù)?？鐓^(qū)域簽約簽約居民的權(quán)利與義務(wù)居民權(quán)利自主選擇簽約團隊，享受約定的簽約服務(wù)知情同意并獲取相關(guān)服務(wù)信息優(yōu)先享受預(yù)約診療、轉(zhuǎn)診等服務(wù)獲得個性化健康管理和指導(dǎo)提出意見建議并獲得及時反饋依法維護自身合法權(quán)益居民義務(wù)提供真實個人及家庭健康信息遵守簽約協(xié)議約定的各項內(nèi)容按規(guī)定支付簽約服務(wù)費用積極配合家庭醫(yī)生團隊工作參與健康管理，遵循醫(yī)囑尊重醫(yī)務(wù)人員勞動和專業(yè)判斷簽約服務(wù)協(xié)議內(nèi)容基本要素協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、服務(wù)期限、服務(wù)費用及雙方權(quán)利義務(wù)等基本要素，內(nèi)容應(yīng)清晰明確，便于操作執(zhí)行。協(xié)議期限協(xié)議有效期一般為1年，可根據(jù)居民需求靈活設(shè)置，支持按季度、半年等不同期限簽約，提高服務(wù)靈活性。特殊規(guī)定針對孕產(chǎn)婦及兒童等特殊人群，可視同簽約處理，根據(jù)實際需求提供個性化服務(wù)內(nèi)容，確保服務(wù)的連續(xù)性和針對性。簽約服務(wù)協(xié)議簽訂流程圖初步接觸家庭醫(yī)生團隊通過多種渠道向居民宣傳簽約服務(wù)，居民表達簽約意向健康評估對居民健康狀況進行全面評估，了解健康需求和風險協(xié)議簽訂確定服務(wù)內(nèi)容和方式，簽訂正式協(xié)議，建立契約關(guān)系服務(wù)實施按協(xié)議提供醫(yī)療、公衛(wèi)、健康管理等服務(wù)評估調(diào)整第四章：豐富的簽約服務(wù)內(nèi)容基礎(chǔ)醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)常見病、多發(fā)病診療及健康咨詢慢性病規(guī)范化管理和隨訪合理用藥指導(dǎo)和藥物治療管理常規(guī)檢查和基本醫(yī)療處置康復(fù)指導(dǎo)和健康評估公共衛(wèi)生服務(wù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目落實傳染病防控和健康監(jiān)測孕產(chǎn)婦和兒童保健管理老年人健康管理慢性病患者健康管理健康管理與健康教育健康狀況評估根據(jù)居民年齡、性別、職業(yè)、生活方式、既往病史等因素，評估健康風險，制定個性化健康管理計劃，定期進行健康體檢和隨訪。個性化管理計劃針對不同人群特點和健康需求，制定差異化的健康管理方案，包括生活方式干預(yù)、疾病預(yù)防、營養(yǎng)指導(dǎo)和心理健康支持等內(nèi)容。多渠道健康咨詢通過面對面咨詢、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺等多種渠道，為居民提供及時、便捷的健康咨詢服務(wù)，解答健康問題，緩解就醫(yī)壓力。健康宣教活動優(yōu)先預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)居民提出就診需求家庭醫(yī)生評估判斷院內(nèi)優(yōu)先預(yù)約/轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診與持續(xù)管理綠色轉(zhuǎn)診通道為簽約居民提供便捷的轉(zhuǎn)診服務(wù)，與上級醫(yī)療機構(gòu)建立合作關(guān)系，開通綠色通道，優(yōu)先安排?？圃\療和住院資源?；ヂ?lián)網(wǎng)+預(yù)約平臺建設(shè)"互聯(lián)網(wǎng)+"預(yù)約服務(wù)平臺，支持線上預(yù)約掛號、咨詢和轉(zhuǎn)診申請，提高服務(wù)效率，改善居民就醫(yī)體驗。上門服務(wù)與長期處方上門服務(wù)內(nèi)容針對行動不便的老年人、殘疾人等特殊人群，提供家庭醫(yī)療、康復(fù)指導(dǎo)、護理服務(wù)、健康評估等上門服務(wù)，解決其就醫(yī)困難問題。上門服務(wù)流程建立規(guī)范的上門服務(wù)申請、審核、實施和記錄流程，確保服務(wù)質(zhì)量和安全，提高服務(wù)效率和滿意度。長期處方管理對病情穩(wěn)定的慢性病患者，可開具4-12周的長期處方，減少患者往返醫(yī)院次數(shù)，提高用藥依從性，保障用藥安全。藥品配送服務(wù)中醫(yī)藥"治未病"服務(wù)中醫(yī)健康評估運用中醫(yī)四診（望、聞、問、切）方法，對簽約居民進行體質(zhì)辨識和健康狀態(tài)評估，了解陰陽平衡狀況，指導(dǎo)個體化調(diào)養(yǎng)。中醫(yī)適宜技術(shù)推廣應(yīng)用針灸、推拿、拔罐、艾灸、刮痧等中醫(yī)適宜技術(shù)，為居民提供安全、有效、經(jīng)濟的中醫(yī)特色健康服務(wù)。中藥調(diào)理根據(jù)季節(jié)變化和個體特點，指導(dǎo)居民合理使用中藥、中成藥進行保健調(diào)理，預(yù)防疾病發(fā)生，提高機體免疫力。中醫(yī)藥"治未病"服務(wù)是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的特色內(nèi)容，通過發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病預(yù)防和健康促進方面的獨特優(yōu)勢，為居民提供個性化的中醫(yī)健康服務(wù)，實現(xiàn)"未病先防，已病防變，病后防復(fù)"的健康管理目標。家庭醫(yī)生提供多樣化服務(wù)場景基礎(chǔ)診療在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為居民提供常見病、多發(fā)病診療服務(wù)上門隨訪到居民家中進行健康評估和隨訪服務(wù)健康教育在社區(qū)開展健康知識講座和健康促進活動轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)助居民轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院接受專科診療第五章：家庭醫(yī)生培訓重點與能力提升家庭醫(yī)生的專業(yè)能力是提供高質(zhì)量簽約服務(wù)的核心保障。本章將詳細介紹家庭醫(yī)生培訓體系建設(shè)、臨床診療與技能培訓以及信息化與互聯(lián)網(wǎng)+技能培訓等內(nèi)容，幫助家庭醫(yī)生團隊不斷提升專業(yè)水平，更好地服務(wù)簽約居民。培訓體系建設(shè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓開展全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，培養(yǎng)具備扎實臨床技能和全科醫(yī)學理念的全科醫(yī)生，為家庭醫(yī)生隊伍提供高質(zhì)量人才支持。助理全科醫(yī)生培訓對具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的臨床醫(yī)師進行轉(zhuǎn)崗培訓，使其掌握全科醫(yī)學基本理論和技能，快速充實家庭醫(yī)生隊伍。訂單定向培養(yǎng)實施農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)計劃，定向培養(yǎng)基層全科醫(yī)生，解決基層醫(yī)療人才短缺問題。建立健全家庭醫(yī)生培訓體系，是保障家庭醫(yī)生隊伍數(shù)量和質(zhì)量的重要措施。通過多層次、多渠道的培訓途徑，培養(yǎng)更多合格的家庭醫(yī)生，滿足居民日益增長的健康需求。臨床診療與技能培訓診療能力強化加強常見病、多發(fā)病的診斷和治療能力培訓，提高家庭醫(yī)生的臨床決策能力和應(yīng)對突發(fā)情況的能力。慢病管理技能強化高血壓、糖尿病等慢性病的規(guī)范化管理能力，掌握最新診療指南和用藥原則，提高慢病管理質(zhì)量。健康教育能力培養(yǎng)健康教育和心理疏導(dǎo)技能，提高溝通能力和健康促進能力，幫助居民建立健康生活方式。中醫(yī)適宜技術(shù)開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓，使家庭醫(yī)生掌握常用中醫(yī)診療方法，為居民提供特色中醫(yī)服務(wù)。信息化與互聯(lián)網(wǎng)+技能智能化信息平臺培訓家庭醫(yī)生使用智能化信息平臺進行簽約管理，包括居民信息登記、健康檔案管理、服務(wù)記錄和績效考核等功能，提高工作效率和管理水平。遠程會診技術(shù)掌握遠程會診技術(shù)和操作流程，通過遠程平臺與上級醫(yī)院專家進行病例討論和診療咨詢，提高疑難病例的診治能力。電子健康檔案熟練運用電子健康檔案系統(tǒng)，規(guī)范記錄居民健康信息，實現(xiàn)健康數(shù)據(jù)的連續(xù)記錄和分析，為精準健康管理提供數(shù)據(jù)支持。網(wǎng)絡(luò)健康服務(wù)培養(yǎng)利用互聯(lián)網(wǎng)工具進行健康咨詢、隨訪和健康教育的能力，通過微信、APP等平臺與居民保持聯(lián)系，提供便捷的健康服務(wù)。第六章：簽約服務(wù)管理與考核激勵建立科學的簽約服務(wù)管理和考核激勵機制是推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重要保障。本章將詳細介紹簽約服務(wù)費管理、考核評價機制及持續(xù)改進措施，為家庭醫(yī)生團隊提供管理和激勵的實用指導(dǎo)。簽約服務(wù)費管理醫(yī)保基金公共衛(wèi)生經(jīng)費居民付費費用分配原則薪酬≥70%機構(gòu)運行與提升費用來源簽約服務(wù)費由醫(yī)?；稹⒐残l(wèi)生經(jīng)費及居民付費三部分組成，形成多元化籌資機制，確保服務(wù)可持續(xù)性。醫(yī)保基金：按人頭付費或服務(wù)項目付費公共衛(wèi)生經(jīng)費：基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費居民付費：根據(jù)服務(wù)內(nèi)容和標準適當收取費用分配簽約服務(wù)費不低于70%用于團隊成員薪酬，其余用于機構(gòu)運行和服務(wù)提升，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬原則?？冃Х峙渑c服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、居民滿意度和健康效果掛鉤，形成科學的激勵約束機制，調(diào)動團隊成員積極性。管理考核與持續(xù)改進考核評價機制建立包含簽約率、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度和健康效果等指標的考核評價體系，定期評估服務(wù)效果，強化行政監(jiān)督。醫(yī)防融合推進醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)融合，加強家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生的協(xié)作，形成整合型服務(wù)模式，提高服務(wù)效率。宣傳引導(dǎo)加強簽約服務(wù)政策宣傳和健康教育，提高居民健康素養(yǎng)和簽約意識，增強居民對家庭醫(yī)生的認可和信任。數(shù)據(jù)分析運用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，評估簽約服務(wù)效果，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整服務(wù)策略，實現(xiàn)精準化、個性化服務(wù)。管理考核與持續(xù)改進是簽約服務(wù)質(zhì)量提升的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過建立科學的考核機制、推進醫(yī)防融合、加強宣傳引導(dǎo)和運用數(shù)據(jù)分析，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，增強居民獲得感和滿意度。結(jié)語：攜手共建健康中國，家庭醫(yī)生與你同行健康守護者家庭醫(yī)生是居民健康的守護者和健康管理專