向法院申請醫(yī)療機構提交病歷資料的申請書申請人：[申請人姓名]，性別[具體性別]，民族[具體民族]，[出生日期]日出生，住址：[詳細住址]，公民身份號碼：[身份證號]，聯系電話：[電話號碼]。法定代理人/指定代理人：[如有請?zhí)顚懴嚓P信息，格式同申請人]委托訴訟代理人：[如有請?zhí)顚懴嚓P信息，格式同申請人]被申請人：[醫(yī)療機構名稱]，住所地：[醫(yī)療機構地址]，統一社會信用代碼：[代碼號]，聯系電話：[醫(yī)療機構聯系電話]。法定代表人/主要負責人：[負責人姓名]，職務：[負責人職務]。請求事項：請求貴院依法責令被申請人向貴院提交申請人在被申請人處就診期間的全部病歷資料，包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、手術記錄、護理記錄、醫(yī)囑單等。事實和理由：一、就診基本情況[具體日期]，申請人因[具體病癥]前往被申請人處就診。在就診過程中，被申請人對申請人采取了一系列的診斷和治療措施。申請人起初是在門診接受檢查，經初步診斷后，于[住院日期]入住被申請人的[具體科室]病房進行進一步的治療。在住院期間，接受了[列舉接受過的治療手段，如藥物治療、手術治療等]。二、與本案的關聯性申請人認為被申請人在對其診療過程中存在醫(yī)療過錯行為，該過錯行為導致了申請人遭受了嚴重的身體損害和精神痛苦。申請人已就該醫(yī)療損害責任糾紛向貴院提起訴訟（案號：[具體案號]）。病歷資料是認定醫(yī)療行為是否存在過錯以及該過錯與損害后果之間是否存在因果關系的關鍵證據。通過對病歷資料的分析，可以明確被申請人在診斷、治療、護理等各個環(huán)節(jié)是否符合醫(yī)療規(guī)范和診療常規(guī)。例如，手術記錄可以反映手術過程是否順利，有無操作失誤；醫(yī)囑單可以體現用藥是否合理、劑量是否準確；護理記錄能夠顯示護理工作是否到位等。因此，被申請人的病歷資料對于查明本案事實、確定責任承擔具有至關重要的作用。三、申請人無法自行取得病歷資料的原因申請人曾多次嘗試自行向被申請人索要全部病歷資料，但均遭到被申請人的拒絕。被申請人以各種理由推諉，如聲稱病歷資料正在整理中、部分資料涉及內部保密等。根據《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》規(guī)定，患者有權查閱、復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用以及國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料。申請人作為患者，依法享有獲取病歷資料的權利，被申請人拒絕提供的行為嚴重侵犯了申請人的合法權益。而且，在醫(yī)療糾紛案件中，醫(yī)療機構具有保管病歷資料的法定義務。由于病歷資料通常由醫(yī)療機構掌握和管理，申請人處于信息不對稱的弱勢地位，無法自行取得完整的病歷資料。如果不通過貴院責令被申請人提交，申請人將難以完成舉證責任，從而無法維護自己的合法權益。四、對病歷資料的詳細說明（一）門診病歷門診病歷記錄了申請人最初就診時的癥狀、體征、初步診斷以及醫(yī)生的處理意見等信息。這些信息是整個診療過程的起始點，對于判斷被申請人的初步診斷是否準確、處理措施是否得當具有重要意義。例如，申請人在門診時向醫(yī)生詳細描述了自己的癥狀，但門診病歷中可能存在記錄不完整或不準確的情況，這可能會影響后續(xù)的診斷和治療。（二）住院病歷住院病歷是申請人在住院期間的全面記錄，包括入院記錄、病程記錄、會診記錄等。入院記錄能夠反映申請人入院時的身體狀況和病情嚴重程度；病程記錄則詳細記錄了病情的發(fā)展變化以及醫(yī)生采取的治療措施和調整情況。通過對住院病歷的分析，可以判斷被申請人在治療過程中是否及時觀察病情變化、是否根據病情調整治療方案等。（三）檢查檢驗報告檢查檢驗報告是診斷病情的重要依據，如血液檢查、影像學檢查等報告。這些報告能夠提供客觀的數據和圖像，幫助醫(yī)生準確判斷病情。例如，某項血液指標的異?？赡芴崾灸撤N疾病，但被申請人可能沒有對該異常指標給予足夠的重視，或者對檢查結果的解讀存在錯誤。（四）手術記錄如果申請人接受了手術治療，手術記錄是關鍵的證據之一。手術記錄應詳細記載手術的過程、步驟、術中發(fā)現的情況以及手術結果等。通過對手術記錄的審查，可以判斷手術是否按照規(guī)范進行，有無手術失誤或不當操作。例如，手術中是否損傷了周圍的正常組織、手術器械是否正確使用等。（五）護理記錄護理記錄反映了護理人員對申請人的護理情況，包括生命體征監(jiān)測、基礎護理、特殊護理等內容。良好的護理對于患者的康復至關重要。如果護理記錄顯示護理工作存在疏漏，如未按時觀察患者病情、未正確執(zhí)行護理操作等，可能會影響患者的治療效果，甚至導致并發(fā)癥的發(fā)生。（六）醫(yī)囑單醫(yī)囑單記錄了醫(yī)生為申請人開具的各種醫(yī)囑，包括藥物治療、檢查檢驗、飲食等方面的醫(yī)囑。醫(yī)囑的合理性和準確性直接關系到治療的效果和患者的安全。例如，藥物的種類、劑量、使用方法是否正確，是否存在藥物相互作用等問題，都可以通過醫(yī)囑單進行審查。五、法律依據（一）《中華人民共和國民事訴訟法》相關規(guī)定根據《中華人民共和國民事訴訟法》第六十七條第二款規(guī)定，當事人及其訴訟代理人因客觀原因不能自行收集的證據，或者人民法院認為審理案件需要的證據，人民法院應當調查收集。在本案中，申請人因被申請人拒絕提供病歷資料，屬于因客觀原因不能自行收集證據的情形，因此申請人有權申請貴院責令被申請人提交。同時，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百一十四條規(guī)定，有義務協助調查、執(zhí)行的單位有下列行為之一的，人民法院除責令其履行協助義務外，并可以予以罰款：（一）有關單位拒絕或者妨礙人民法院調查取證的。被申請人拒絕向申請人提供病歷資料的行為，實際上也妨礙了貴院對本案的調查取證工作。貴院有權責令被申請人提交病歷資料，并對其拒絕提供的行為采取相應的處罰措施。（二）《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》相關規(guī)定《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百一十二條規(guī)定，書證在對方當事人控制之下的，承擔舉證證明責任的當事人可以在舉證期限屆滿前書面申請人民法院責令對方當事人提交。申請理由成立的，人民法院應當責令對方當事人提交，因提交書證所產生的費用，由申請人負擔。對方當事人無正當理由拒不提交的，人民法院可以認定申請人所主張的書證內容為真實。在本案中，病歷資料由被申請人控制，申請人作為承擔舉證證明責任的一方，在無法自行取得病歷資料的情況下，有權依據該規(guī)定向貴院申請責令被申請人提交。如果被申請人無正當理由拒不提交，貴院可以認定申請人所主張的與病歷資料相關的事實為真實。（三）《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》相關規(guī)定《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十六條規(guī)定，患者有權查閱、復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用以及國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料。醫(yī)療機構應當提供復制服務，并在復制的病歷資料上加蓋證明印記。復制病歷資料時，應當有患者或者其近親屬在場。醫(yī)療機構應患者的要求為其復制病歷資料，可以收取工本費，收費標準應當公開。被申請人拒絕向申請人提供病歷資料的行為違反了該條例的規(guī)定。貴院責令被申請人提交病歷資料，也是維護申請人合法權益、督促被申請人履行法定義務的體現。六、可能存在的問題及應對措施（一）病歷資料可能存在篡改、偽造的情況在醫(yī)療糾紛中，存在醫(yī)療機構為了逃避責任而篡改、偽造病歷資料的可能性。如果發(fā)現被申請人提交的病歷資料存在篡改、偽造的跡象，申請人將申請對病歷資料的真實性進行鑒定?？梢酝ㄟ^專業(yè)的文書鑒定機構，對病歷的書寫時間、筆跡、紙張等方面進行鑒定，以確定病歷資料是否真實、完整。如果經鑒定確認病歷資料存在篡改、偽造的情況，根據《中華人民共和國民事訴訟法》的相關規(guī)定，被申請人的這種行為屬于妨礙民事訴訟的行為，貴院可以對其采取罰款、拘留等強制措施。同時，在認定醫(yī)療損害責任時，應作出對被申請人不利的推定，即認定被申請人存在醫(yī)療過錯，且該過錯與申請人的損害后果之間存在因果關系。（二）病歷資料可能不完整即使被申請人提交了病歷資料，也可能存在不完整的情況。例如，可能遺漏了某些檢查檢驗報告、護理記錄等。對于這種情況，申請人將及時向貴院提出，請求貴院責令被申請人補充提交完整的病歷資料。如果被申請人以各種理由拒絕補充提交，貴院可以結合案件的其他證據和事實，對被申請人的行為作出不利的認定。同時，也可以根據《最高人民法