醫(yī)療服務合同示范

醫(yī)療服務合同示范

本醫(yī)療服務合同由以下雙方于年月日在簽訂：

甲方（醫(yī)療機構）：名稱、地址、法定代表人

乙方（患者）：姓名、身份證號碼、住址

鑒于甲方為合法注冊的醫(yī)療機構，擁有提供醫(yī)療服務的能力和資質；乙方因健康需求需接受甲方的醫(yī)療服務。雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經友好協商，達成如下協議：

第一條服務內容

甲方同意為乙方提供以下醫(yī)療服務：

1.1門診診療服務，包括但不限于問診、檢查、診斷、治療方案制定等。

1.2住院醫(yī)療服務，包括但不限于病房住宿、醫(yī)療護理、手術操作、藥物治療等。

1.3特定?？品眨缂追骄邆湎鄳Y質的兒科、婦產科、外科等?？圃\療服務。

1.4其他雙方約定的醫(yī)療服務項目。

第二條服務費用及支付方式

2.1服務費用標準：

（1）門診診療費：按國家相關規(guī)定標準收取。

（2）住院床位費：每日元，具體標準見附件。

（3）檢查檢驗費：按物價部門核定的標準收取。

（4）藥品費用：按實際用藥清單結算。

（5）其他服務項目費用：根據實際服務內容另行約定。

2.2支付方式：

（1）乙方應在接受服務前預付一定比例的押金，具體比例由雙方協商確定。

（2）醫(yī)療費用結算可采用現金、銀行卡、醫(yī)保報銷等多種方式。

（3）甲方應向乙方提供正規(guī)發(fā)票及費用明細清單。

第三條雙方權利義務

3.1甲方的權利義務：

（1）甲方有權按照醫(yī)療規(guī)范為乙方提供專業(yè)醫(yī)療服務。

（2）甲方應保障乙方醫(yī)療安全，建立完善的醫(yī)療質量控制體系。

（3）甲方應保護乙方隱私，對醫(yī)療信息嚴格保密。

（4）甲方應按時提供醫(yī)療服務，不得無故拖延。

3.2乙方的權利義務：

（1）乙方有權要求甲方提供符合標準的醫(yī)療服務。

（2）乙方應如實告知甲方自己的病情及過敏史等健康信息。

（3）乙方應配合甲方的診療方案，按時服藥及復查。

（4）乙方應按約定支付醫(yī)療費用，遵守醫(yī)院規(guī)章制度。

第四條醫(yī)療風險告知

4.1甲方應向乙方充分告知醫(yī)療服務中可能存在的風險，包括但不限于：

（1）手術風險：如麻醉意外、術后感染等。

（2）用藥風險：藥物不良反應、配伍禁忌等。

（3）檢查風險：影像檢查輻射暴露、有創(chuàng)檢查并發(fā)癥等。

（4）其他不可預見風險。

4.2乙方在充分了解風險后，有權自主決定是否接受相關醫(yī)療項目，甲方不得強制服務。

第五條爭議解決

5.1雙方應本著協商解決的原則處理醫(yī)療過程中出現的爭議。

5.2如協商不成，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

5.3在訴訟期間，雙方應繼續(xù)履行合同必要條款，保障患者基本醫(yī)療需求。

第六條合同效力

6.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

6.2合同期限：自年月日至年月日止。

6.3合同終止后，雙方應結清所有醫(yī)療費用，甲方應提供完整醫(yī)療記錄。

附件：

1.甲方醫(yī)療資質證明復印件

2.具體服務項目費用清單

3.醫(yī)療風險告知書

甲方（蓋章）：乙方（簽字）：

法定代表人（簽字）：

簽訂日期：年月日

條款填寫示例：

第一條服務內容

1.1甲方同意為乙方提供普通門診及?？崎T診服務，包括但不限于常見病診療、慢性病管理、健康咨詢等項目。

第二條服務費用及支付方式

2.1服務費用標準：

（1）門診診療費：普通門診每次元，?？崎T診每次元。

（2）住院床位費：標準間每日元，單人間每日元。

（3）檢查檢驗費：血常規(guī)檢查元，X光片檢查元。

2.2支付方式：

（1）乙方應在入院時預付押金元。

（2）出院時結算總費用，醫(yī)保報銷部分由甲方與醫(yī)保部門直接結算。

第三條雙方權利義務

3.1甲方的權利義務：

（1）甲方配備經驗豐富的醫(yī)師團隊為乙方提供服務。

（2）建立24小時急診響應機制，確保緊急情況下的醫(yī)療需求。

（3）對乙方病歷資料進行加密管理，防止信息泄露。

3.2乙方的權利義務：

（1）乙方有權要求查看自己的病歷資料及費用清單。

（2）乙方患有糖尿病史，應在就診時主動告知醫(yī)師。

（3）乙方應按治療方案配合治療，不得擅自停藥。

第四條醫(yī)療風險告知

4.1甲方已向乙方告知以下風險