一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——防復(fù)發(fā)的“最后一公里”03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科高血壓腦病降顱壓查房管理課件01前言前言清晨的急診科總是帶著一絲緊繃的緊迫感。我站在護(hù)士站，看著電子屏上跳動的血壓數(shù)值——198/125mmHg，這是今天第3位因高血壓急癥被送進(jìn)來的患者。近年來，隨著高血壓發(fā)病率以每年2.3%的速度攀升（《中國心血管健康與疾病報告2024》數(shù)據(jù)），急診科接診的高血壓腦病病例越來越多。這類患者往往因血壓驟升突破腦血流自動調(diào)節(jié)閾值，引發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高，輕則頭痛嘔吐，重則抽搐昏迷甚至腦疝，黃金救治時間可能只有幾小時。作為急診科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我深刻體會到：降顱壓絕非簡單的“用甘露醇”，而是涉及血壓精準(zhǔn)調(diào)控、腦水腫動態(tài)監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)警的系統(tǒng)工程。今天的查房，我們就圍繞一例典型高血壓腦病患者的救治過程展開，從病例到護(hù)理全程復(fù)盤，希望能為大家理清“降顱壓”背后的護(hù)理邏輯。02病例介紹病例介紹先帶大家認(rèn)識今天的主角——王師傅，58歲，貨車司機(jī)。家屬說他“平時血壓高，但總覺得吃降壓藥頭暈，就斷斷續(xù)續(xù)吃”。前天拉貨時突然劇烈頭痛，像“頭要炸開”，接著嘔吐3次，視物重影，在服務(wù)區(qū)堅(jiān)持了2小時，到我院時已出現(xiàn)短暫意識模糊。接診時，他蜷縮在平車上，雙手抱頭呻吟。測血壓220/130mmHg（右上肢），心率105次/分，呼吸22次/分，體溫36.8℃；意識呈嗜睡狀態(tài)，呼喚能睜眼但回答含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍；頸軟無抵抗，雙側(cè)巴氏征（±）。急查頭顱CT提示“雙側(cè)額葉、頂葉腦溝變淺，白質(zhì)區(qū)密度略減低”（符合腦水腫表現(xiàn)），腎功能：血肌酐132μmol/L（輕度升高），血鉀4.1mmol/L，血?dú)夥治鰺o明顯異常。病例介紹值班醫(yī)生立即予尼卡地平微泵輸注（起始劑量5mg/h），20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)）。2小時后復(fù)測血壓165/105mmHg，意識轉(zhuǎn)清醒，但仍訴頭痛（VAS評分6分）。這是典型的高血壓腦病——血壓急驟升高突破腦血流自動調(diào)節(jié)上限，腦小動脈持續(xù)痙攣，毛細(xì)血管床壓力增高，血漿外滲引發(fā)腦水腫，最終導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高綜合征。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須“快而全”。我一邊配合醫(yī)生處置，一邊在心里逐項(xiàng)核對：生命體征與顱內(nèi)壓監(jiān)測血壓是核心——高血壓腦病的血壓通常＞180/120mmHg，但更關(guān)鍵的是“驟升”。王師傅入院時220/130mmHg，較平時（他說“平時大概150/90”）升高了近50mmHg，這是觸發(fā)腦水腫的關(guān)鍵。意識狀態(tài)是顱內(nèi)壓的“晴雨表”：從嗜睡到呼喚睜眼，再到能正確回答問題，每15分鐘的GCS評分（從12分升至14分）都在提示腦水腫是否進(jìn)展。瞳孔變化要警惕腦疝——雖然他雙側(cè)瞳孔等大，但對光反射遲鈍，需持續(xù)觀察是否出現(xiàn)一側(cè)散大或固定。神經(jīng)系統(tǒng)定位體征他主訴“視物重影”，可能累及枕葉或動眼神經(jīng)；雙側(cè)巴氏征（±）提示皮質(zhì)脊髓束受損，這些都是腦水腫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。我特意讓他做了“伸舌”和“雙手平舉”測試，發(fā)現(xiàn)舌略左偏，右上肢下落稍快，說明左側(cè)大腦半球水腫更明顯。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)支持頭顱CT雖未顯示出血或梗死，但腦溝變淺、白質(zhì)密度減低已是腦水腫的早期信號。血肌酐輕度升高提示長期高血壓可能已損傷腎小動脈，這會影響甘露醇的使用——因?yàn)楦事洞冀?jīng)腎排泄，腎功能不全時需警惕蓄積中毒。心理與社會因素王師傅妻子抹著眼淚說：“他總覺得自己身體好，說‘貨車司機(jī)哪有不高血壓的’，藥吃兩天就?！苯箲]寫在兩人臉上——他擔(dān)心“會不會偏癱”，妻子擔(dān)心“住院影響跑車收入”。這種“病恥感”和“經(jīng)濟(jì)顧慮”會影響后續(xù)治療依從性，必須納入護(hù)理評估。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評估，我們提煉出4個核心護(hù)理診斷：急性疼痛（頭痛）與顱內(nèi)壓增高、腦水腫刺激腦膜及神經(jīng)血管有關(guān)：他VAS評分6分，伴嘔吐，符合“因顱內(nèi)壓增高引發(fā)的脹痛”特點(diǎn)。潛在并發(fā)癥：腦疝與嚴(yán)重腦水腫導(dǎo)致腦組織移位有關(guān)：所有高血壓腦病患者都存在腦疝風(fēng)險，尤其是意識狀態(tài)波動、瞳孔異常的患者。有受傷的危險與意識障礙、視物模糊、肢體無力有關(guān)：他入院時嗜睡、視物重影，且右上肢肌力稍弱，墜床、跌倒風(fēng)險高。知識缺乏（疾病認(rèn)知、用藥依從性）與患者未系統(tǒng)學(xué)習(xí)高血壓管理知識有關(guān)：他自行停藥的行為直接反映了認(rèn)知偏差。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)要具體可量化：2小時內(nèi)將血壓降至安全范圍（160/100mmHg左右），48小時內(nèi)頭痛緩解（VAS≤3分），72小時內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)體征恢復(fù)基線，住院期間無跌倒/墜床，出院前掌握規(guī)范用藥及血壓監(jiān)測方法。血壓精準(zhǔn)調(diào)控——降顱壓的“基礎(chǔ)閥”血壓降得太慢，腦水腫會持續(xù)加重；降得太快，可能誘發(fā)腦灌注不足（尤其是長期高血壓患者腦血流自動調(diào)節(jié)閾值上移）。我們嚴(yán)格遵循《中國高血壓急癥診治專家共識2023》：前1小時降壓幅度不超過原血壓的25%（王師傅原血壓220/130，25%即55/32.5，目標(biāo)165/97.5），2-6小時降至160/100mmHg，24-48小時逐步降至目標(biāo)值（140/90mmHg）。具體措施：藥物選擇：尼卡地平（鈣通道阻滯劑）是首選，因?yàn)樗鼘δX血流影響小，且可靜脈微泵精準(zhǔn)滴定。我們從5mg/h起始，每5分鐘測血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整泵速（最高用到15mg/h），2小時后穩(wěn)定在165/105mmHg。避免舌下含服硝苯地平：曾有患者因自行含服導(dǎo)致血壓驟降（10分鐘內(nèi)降80mmHg），出現(xiàn)肢體無力加重——這是腦低灌注的表現(xiàn)，必須警惕。降顱壓治療——腦水腫的“減法器”甘露醇是一線用藥，但用錯了可能“幫倒忙”。王師傅腎功能輕度異常（血肌酐132μmol/L），我們選擇小劑量（125ml/次），每6小時1次（而非常規(guī)每4小時），并監(jiān)測尿量（保持＞30ml/h）、血肌酐（用藥后第2天復(fù)查128μmol/L，未進(jìn)一步升高）。輸注時必須快速（20-30分鐘內(nèi)），因?yàn)橹挥卸虝r間內(nèi)形成血漿-腦組織滲透壓差，才能有效脫水。同時，配合抬高床頭15-30（促進(jìn)靜脈回流）、避免頸部扭曲（防止頸靜脈受壓）、保持呼吸道通暢（缺氧會加重腦水腫）。王師傅嘔吐時，我們立即協(xié)助側(cè)頭，避免誤吸，并予甲氧氯普胺10mg肌注止吐——嘔吐會增加腹壓，間接升高顱內(nèi)壓。癥狀與安全管理——患者的“保護(hù)網(wǎng)”頭痛護(hù)理：除了降顱壓，我們予冰袋敷前額（收縮頭皮血管），指導(dǎo)他用“鼻吸氣-嘴呼氣”的慢呼吸法緩解緊張。4小時后他說“頭沒那么脹了”，VAS評分降至4分。防受傷：病床加雙側(cè)護(hù)欄，將呼叫器放在右手邊（他右上肢稍無力），床頭柜、輸液架固定穩(wěn)妥。家屬陪護(hù)時，我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)“不要讓他單獨(dú)起身，哪怕去廁所也要叫護(hù)士”。心理支持——治療的“催化劑”我蹲在王師傅床邊說：“您開了20多年貨車，肯定知道剎車太急容易側(cè)翻，降壓也一樣?，F(xiàn)在慢慢把血壓穩(wěn)住，腦水腫消了，頭就不疼了，也不會留后遺癥。”他妻子插話：“護(hù)士說得對，咱聽醫(yī)生的，把病治好再跑車?！蔽覀冞€找了同病房一位“老高血壓”患者分享經(jīng)驗(yàn)——“我以前也不吃藥，后來犯了一次，現(xiàn)在每天按時吃，血壓穩(wěn)得很?！边@些“接地氣”的溝通，讓他逐漸放松，主動問：“護(hù)士，我這藥以后要怎么吃？”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高血壓腦病的并發(fā)癥像“定時炸彈”，必須“眼觀六路”：腦疝——最兇險的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：意識是否突然加深（GCS評分下降≥2分）、瞳孔是否不等大（如一側(cè)＞另一側(cè)1mm）、是否出現(xiàn)“二慢一高”（心率減慢、呼吸減慢、血壓升高）。王師傅入院后每30分鐘評估1次，第3小時時他突然躁動，呼喚不應(yīng)（GCS從14分降至10分），右側(cè)瞳孔散大至4mm——這是小腦幕切跡疝的信號！我們立即行動：通知醫(yī)生，抬高床頭30，開放氣道（予面罩吸氧5L/min），快速靜推甘露醇125ml（15分鐘內(nèi)），準(zhǔn)備氣管插管。幸運(yùn)的是，10分鐘后他意識轉(zhuǎn)清，瞳孔恢復(fù)等大，原來是翻身時頸部扭曲導(dǎo)致靜脈回流受阻，誘發(fā)了短暫腦疝。這也提醒我們：任何可能增加顱內(nèi)壓的操作（如吸痰、翻身）都要輕柔，時間≤30秒。急性腎損傷——甘露醇的“雙刃劍”甘露醇通過腎臟排泄，大劑量或長期使用可能導(dǎo)致腎小管損傷。我們每8小時記錄尿量，監(jiān)測血肌酐、尿素氮。王師傅用藥后第1天尿量2000ml（正常），第2天血肌酐128μmol/L（較前無升高），說明腎臟耐受良好。視網(wǎng)膜病變——容易忽視的“窗口”高血壓腦病常伴視網(wǎng)膜動脈痙攣或出血，患者可能主訴“視物模糊”。我們請眼科急會診，發(fā)現(xiàn)王師傅視網(wǎng)膜動脈變細(xì)、反光增強(qiáng)（I級病變），無出血或滲出。這提示我們：即使患者視力未完全喪失，也需關(guān)注眼底變化，因?yàn)樗从沉巳硇用}的損傷程度。07健康教育——防復(fù)發(fā)的“最后一公里”健康教育——防復(fù)發(fā)的“最后一公里”出院前1天，我拿著血壓計和宣教單，坐在王師傅床邊：“叔，咱們今天學(xué)兩件事——量血壓和吃藥?！奔膊≌J(rèn)知：打破“誤區(qū)”“高血壓不是‘老年病’，貨車司機(jī)長期熬夜、吃高鹽快餐，更容易得。您這次頭痛不是‘累的’，是血壓太高把腦子‘泡腫了’?！蔽抑钢鳦T片上的“腦溝變淺”說：“就像海綿吸了水，腫起來就會擠到腦子，所以會頭痛、嘔吐?！庇盟幹笇?dǎo)：強(qiáng)調(diào)“規(guī)律”他之前吃“便宜的降壓藥”，覺得“貴的有依賴”。我解釋：“降壓藥沒有‘依賴’，您的血管已經(jīng)‘習(xí)慣’了高壓力，突然停藥，血管就像松了的彈簧，反而會反彈。您現(xiàn)在吃的厄貝沙坦（ARB類）能保護(hù)腎臟，氫氯噻嗪（利尿劑）幫助排鈉，兩種藥一起用效果好?！边€給他拍了藥盒照片，標(biāo)注“早飯后各1片”，避免漏服。生活方式：細(xì)化“操作”“鹽勺隨身帶，每天不超過5克（相當(dāng)于一啤酒瓶蓋）；跑車時備點(diǎn)堅(jiān)果、水果，少吃咸菜、泡面；晚上盡量11點(diǎn)前睡，實(shí)在要熬夜，第二天補(bǔ)覺別超過2小時?！蔽疫f給他一個小本子：“這是血壓監(jiān)測表，每天早晚各量一次，記在上面，下次復(fù)診帶來——要是連續(xù)3天超過150/95，趕緊來醫(yī)院?！彪S訪計劃：建立“安全感”“出院后2周復(fù)查腎功能、眼底，1個月后來心內(nèi)科調(diào)藥。我們急診科有隨訪群，您有問題隨時發(fā)消息，護(hù)士會幫您聯(lián)系醫(yī)生?！蓖鯉煾灯拮有χf：“護(hù)士想得真周到，我們再也不敢馬虎了?！?8總結(jié)總結(jié)送走王師傅時，他握著我的手說：“護(hù)士，這次真是撿了條命，以后一