一、前言演講人前言壹病例介紹貳護(hù)理評(píng)估叁護(hù)理診斷肆護(hù)理目標(biāo)與措施（多學(xué)科協(xié)作貫穿全程）伍并發(fā)癥的觀察及護(hù)理陸目錄健康教育（分階段、個(gè)性化）柒總結(jié)捌2025急診科急性喉炎多學(xué)科協(xié)作查房課件01前言前言凌晨三點(diǎn)的急診搶救室，我正給一位高熱患兒復(fù)測(cè)體溫，走廊突然傳來急促的腳步聲?！搬t(yī)生！快看看孩子！”一位母親抱著2歲的男孩沖進(jìn)來，孩子的咳嗽聲像小狗吠叫，聲音嘶啞得幾乎說不出話，呼吸時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩都陷了下去。這是典型的急性喉炎癥狀——我心頭一緊，立即拉響了多學(xué)科協(xié)作的“警報(bào)”：通知耳鼻喉科急會(huì)診、聯(lián)系兒科二線醫(yī)生、讓呼吸治療師準(zhǔn)備霧化機(jī)……作為急診科護(hù)士，我太清楚急性喉炎的兇險(xiǎn)了。它起病急、進(jìn)展快，尤其好發(fā)于6個(gè)月至3歲的嬰幼兒，因小兒喉腔狹窄、黏膜血管豐富，一旦感染或過敏引發(fā)黏膜水腫，幾小時(shí)內(nèi)就可能發(fā)展為Ⅲ度甚至Ⅳ度喉梗阻，導(dǎo)致窒息死亡。過去，我們常因科室銜接不暢錯(cuò)過黃金救治時(shí)間：比如耳鼻喉科會(huì)診延遲、激素給藥不及時(shí)、家長(zhǎng)因焦慮干擾治療。但2024年起，醫(yī)院推行“急診-耳鼻喉-兒科-護(hù)理”四科實(shí)時(shí)協(xié)作模式后，類似案例的搶救成功率從82%提升至95%。前言今天，我們就通過近期一例典型病例，復(fù)盤多學(xué)科協(xié)作下急性喉炎的全流程護(hù)理，希望能為大家提供更系統(tǒng)的臨床思路。02病例介紹病例介紹先說說我們上周剛處理的病例?；純盒∮?，2歲4個(gè)月，2025年3月15日22:10由父母抱入急診。家長(zhǎng)主訴：“孩子咳嗽4小時(shí)，聲音啞了2小時(shí)，剛才突然呼吸變重，像‘打呼’一樣。”現(xiàn)病史：小宇3天前有流涕、輕咳，家長(zhǎng)未重視；15日18:00出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.2℃），喂了小兒氨酚黃那敏；20:00咳嗽加重，呈“空-空”樣（犬吠樣），家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)孩子哭的時(shí)候聲音變?。?2:00入睡后突然驚醒，呼吸急促，胸骨上窩、鎖骨上窩明顯凹陷，家長(zhǎng)急送我院。查體：T38.8℃，P145次/分，R42次/分，SPO?92%（未吸氧）；神清，煩躁，三凹征（+），咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及喉傳導(dǎo)音（吸氣性喉鳴）；哭聲弱，無發(fā)紺。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.6×10?/L，N78%（提示細(xì)菌感染可能）；CRP18mg/L（輕度升高）；喉鏡（床旁）：喉黏膜充血腫脹，聲門裂狹窄約1/2。初步診斷：急性喉炎（Ⅱ度喉梗阻）。治療經(jīng)過：22:12：立即予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），SPO?升至96%；22:15：耳鼻喉科會(huì)診到場(chǎng)，評(píng)估喉梗阻程度為Ⅱ度，建議激素沖擊；22:18：靜推地塞米松2mg（0.3mg/kg），同時(shí)布地奈德2mg+生理鹽水2ml霧化吸入；22:30：兒科醫(yī)生查看后，加用頭孢曲松1g（40mg/kg）抗感染；病例介紹23:00：小宇呼吸頻率降至32次/分，三凹征減輕，喉鳴音減弱，聲音稍清亮；次日0:30：復(fù)查喉鏡，聲門裂狹窄改善至1/3，收入兒科病房繼續(xù)觀察。這個(gè)病例的關(guān)鍵在于：從入院到激素給藥僅用了6分鐘，多學(xué)科快速響應(yīng)為控制水腫爭(zhēng)取了時(shí)間。03010203護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)急性喉炎患兒，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要判斷當(dāng)前喉梗阻程度，又要預(yù)見病情變化風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合小宇的情況，我們從三方面展開評(píng)估：健康史評(píng)估（關(guān)鍵線索）感染前驅(qū)史：小宇3天前有流涕、輕咳，符合“上感誘發(fā)喉炎”的常見路徑（約70%急性喉炎由病毒或細(xì)菌感染引起，如副流感病毒、流感嗜血桿菌）；過敏史：家長(zhǎng)否認(rèn)近期接觸新食物、藥物或花粉，但需警惕“隱匿性過敏”（如塵螨）；既往史：無喉炎發(fā)作史，無先天性喉軟化癥等基礎(chǔ)病。身體狀況評(píng)估（分局部與全身）局部表現(xiàn)：重點(diǎn)觀察“聲、咳、喘”三聯(lián)征。小宇聲音嘶?。ㄌ崾韭晭[）、犬吠樣咳嗽（喉黏膜受刺激的特征性表現(xiàn)）、吸氣性喉鳴（聲門狹窄導(dǎo)致氣流通過受阻）；全身表現(xiàn)：體溫38.8℃（中高熱，提示感染活躍）、呼吸頻率增快（正常2歲兒童R約25-30次/分，小宇42次/分提示代償性呼吸）、三凹征（+）（Ⅱ度喉梗阻的典型體征）。心理社會(huì)評(píng)估（易被忽視的“隱形風(fēng)險(xiǎn)”）1患兒心理：小宇因呼吸費(fèi)力、環(huán)境陌生而煩躁哭鬧，哭鬧會(huì)進(jìn)一步增加耗氧，加重喉黏膜充血（形成“哭鬧-水腫加重-更哭鬧”的惡性循環(huán)）；2家長(zhǎng)心理：母親全程攥著孩子的衣服，反復(fù)問“會(huì)不會(huì)窒息？”“要不要切氣管？”，焦慮評(píng)分（家長(zhǎng)焦慮量表）達(dá)8分（0-10分），高焦慮可能影響照護(hù)配合度。3評(píng)估小結(jié)：小宇處于急性喉炎Ⅱ度喉梗阻期，感染是主因，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)喉梗阻進(jìn)展，同時(shí)安撫患兒及家長(zhǎng)情緒以減少病情惡化誘因。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01低效性呼吸型態(tài)與喉黏膜水腫致氣道狹窄有關(guān)（依據(jù)：R42次/分，三凹征（+），喉鳴音明顯）；有窒息的危險(xiǎn)與喉梗阻進(jìn)行性加重有關(guān)（依據(jù)：小兒喉腔解剖特點(diǎn)，感染未控制可能致水腫加劇）；體溫過高與細(xì)菌/病毒感染有關(guān)（依據(jù)：T38.8℃，WBC及CRP升高）；焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情危重、知識(shí)缺乏有關(guān)（依據(jù)：家長(zhǎng)反復(fù)詢問病情，焦慮量表評(píng)分8分）；知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）缺乏急性喉炎的預(yù)防及護(hù)理知識(shí)（依據(jù)：家長(zhǎng)未及時(shí)識(shí)別前驅(qū)癥狀，未早期就診）。020304050605護(hù)理目標(biāo)與措施（多學(xué)科協(xié)作貫穿全程）護(hù)理目標(biāo)與措施（多學(xué)科協(xié)作貫穿全程）目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)改善呼吸型態(tài)，R降至30次/分以下，三凹征減輕措施：氣道管理（急診+耳鼻喉協(xié)作）：保持患兒安靜，取半臥位（頭肩部抬高30），減少哭鬧（必要時(shí)遵醫(yī)囑予水合氯醛0.5ml/kg口服鎮(zhèn)靜）；及時(shí)清除口鼻分泌物（用吸痰管輕柔吸引，負(fù)壓≤100mmHg，避免損傷黏膜）；持續(xù)監(jiān)測(cè)SPO?，維持在95%以上（小宇入院時(shí)SPO?92%，予2L/min吸氧后升至96%）；床旁備氣管插管包、環(huán)甲膜穿刺包（耳鼻喉科醫(yī)生10分鐘內(nèi)可到場(chǎng)操作）。藥物干預(yù)（急診+兒科協(xié)作）：護(hù)理目標(biāo)與措施（多學(xué)科協(xié)作貫穿全程）激素：地塞米松0.3mg/kg靜推（小宇2歲，體重約12kg，予2mg），起效快（30分鐘內(nèi)減輕水腫）；霧化：布地奈德2mg+生理鹽水2ml，每4小時(shí)1次（呼吸治療師指導(dǎo)家長(zhǎng)正確握持面罩，確保藥物吸入）；抗感染：頭孢曲松40mg/kg靜滴（需皮試陰性后使用，用藥期間觀察有無皮疹等過敏反應(yīng)）。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生窒息措施：每15分鐘評(píng)估喉梗阻程度（采用四度分級(jí)法）：Ⅰ度：僅活動(dòng)后喉鳴、呼吸困難；護(hù)理目標(biāo)與措施（多學(xué)科協(xié)作貫穿全程）Ⅱ度：安靜時(shí)喉鳴、三凹征，不影響睡眠；Ⅲ度：煩躁、發(fā)紺、呼吸音減弱（“三凹征”可能因呼吸肌疲勞而減輕，是病情加重信號(hào)）；Ⅳ度：昏迷、呼吸微弱，需立即氣管切開。小宇入院時(shí)Ⅱ度，若出現(xiàn)煩躁加劇、SPO?＜90%、呼吸音減弱（提示Ⅲ度），立即啟動(dòng)“緊急氣道干預(yù)流程”（通知耳鼻喉科3分鐘內(nèi)到場(chǎng)，同時(shí)準(zhǔn)備喉鏡、氣管導(dǎo)管）。目標(biāo)3：6小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下措施：物理降溫：溫水擦浴（避開胸腹部），貼退熱貼（注意觀察皮膚有無過敏）；護(hù)理目標(biāo)與措施（多學(xué)科協(xié)作貫穿全程）藥物降溫：體溫＞38.5℃時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚10mg/kg口服（小宇T38.8℃，予120mg）；每30分鐘復(fù)測(cè)體溫，記錄降溫效果（小宇23:00體溫降至37.9℃）。目標(biāo)4：30分鐘內(nèi)緩解家長(zhǎng)焦慮措施：主動(dòng)溝通：“小宇媽媽，我們理解您很擔(dān)心，現(xiàn)在孩子的呼吸已經(jīng)比剛來的時(shí)候平穩(wěn)些了（指SPO?從92%升到96%），我們用了激素消腫，霧化也在幫他緩解咳嗽，接下來每15分鐘我們都會(huì)來看他?！笔痉恫僮鳎鹤尲议L(zhǎng)參與安撫（如輕拍患兒背部），增加控制感；發(fā)放“急性喉炎明白卡”（圖文版，標(biāo)注“哪些情況要立即叫醫(yī)生”）。目標(biāo)5：出院前家長(zhǎng)掌握基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)措施（結(jié)合健康教育同步進(jìn)行，詳見第七部分）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性喉炎最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是喉梗阻進(jìn)展至Ⅲ-Ⅳ度，其次是肺炎（因喉部分泌物誤吸）、急性呼吸衰竭（嚴(yán)重缺氧）、心力衰竭（長(zhǎng)期缺氧致心肌受損）。喉梗阻加重觀察要點(diǎn)：患兒是否從“煩躁”轉(zhuǎn)為“安靜”（可能是缺氧加重致意識(shí)抑制）、SPO?是否持續(xù)＜90%、呼吸音是否減弱（“安靜的喉鳴”更危險(xiǎn)）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，高流量吸氧（4-6L/min），準(zhǔn)備氣管插管或環(huán)甲膜穿刺（環(huán)甲膜穿刺適用于緊急情況，穿刺后接簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣）。肺炎觀察要點(diǎn)：咳嗽是否加深（從“犬吠樣”變?yōu)椤吧羁取保?、肺部聽診是否出現(xiàn)濕啰音、體溫是否反復(fù)升高。護(hù)理：指導(dǎo)家長(zhǎng)拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)叩擊），必要時(shí)霧化后吸痰；遵醫(yī)囑復(fù)查胸片。急性呼吸衰竭/心力衰竭1觀察要點(diǎn)：心率＞160次/分（小宇基礎(chǔ)心率約110次/分）、肝臟是否腫大（肋下＞2cm提示心衰）、尿量是否減少（＜1ml/kgh）。2護(hù)理：限制液體入量（100-120ml/kgd），遵醫(yī)囑予利尿劑（如呋塞米1mg/kg），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。3在小宇的病例中，我們通過每15分鐘的喉梗阻評(píng)估、4小時(shí)一次的肺部聽診，及時(shí)排除了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，最終順利轉(zhuǎn)入病房。07健康教育（分階段、個(gè)性化）健康教育（分階段、個(gè)性化）急性期（住院24小時(shí)內(nèi)）1“不要強(qiáng)迫孩子說話或哭鬧，減少聲帶刺激；”2“喂水時(shí)用小勺小口喂，避免嗆咳（嗆咳會(huì)加重喉黏膜水腫）；”3“記錄孩子的咳嗽頻率、聲音變化，有加重立即叫護(hù)士。”4患兒安撫：用他喜歡的玩具（小宇帶了小熊玩偶）轉(zhuǎn)移注意力，避免因恐懼哭鬧。5恢復(fù)期（出院前）6預(yù)防復(fù)發(fā)：7“天氣變化時(shí)及時(shí)增減衣物，避免上呼吸道感染（約80%喉炎由上感誘發(fā)）；”8“家里保持濕度50%-60%（用加濕器），干燥空氣會(huì)刺激喉黏膜；”9家長(zhǎng)指導(dǎo)：10健康教育（分階段、個(gè)性化）“過敏體質(zhì)的孩子，盡量避免接觸花粉、塵螨（小宇雖無明確過敏史，但可做過敏原篩查）?！弊R(shí)別早期癥狀：“如果孩子出現(xiàn)‘小狗叫’樣咳嗽、聲音變啞，哪怕不發(fā)熱，也要2小時(shí)內(nèi)就診；”“夜間是喉炎加重的高發(fā)期（因平躺時(shí)喉部充血更明顯），睡前可適當(dāng)抬高上半身?！毙∮畛鲈簳r(shí)，媽媽拉著我的手說：“以前總覺得咳嗽是小事，現(xiàn)在才知道差點(diǎn)耽誤了。以后我一定多留意！”這讓我更確信：健康教育不是“說教”，而是幫家長(zhǎng)成為“第二雙眼睛”。08總結(jié)總結(jié)從凌晨的緊急搶救到平穩(wěn)出院，小宇的案例讓我深刻體會(huì)到：急性喉炎的救治，拼的是“時(shí)間”和“協(xié)作”——時(shí)間是從發(fā)病到控制水腫的黃金4小時(shí)，協(xié)作是急診、耳鼻喉、兒科、護(hù)理四科的無縫銜接。01作為護(hù)士，我們不僅要熟練掌握喉梗阻的評(píng)估技巧，更