一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科急性胰腺炎用藥查房課件01前言前言站在急診科的護(hù)士站，看著電子屏上跳動(dòng)的監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)，我總想起主任常說(shuō)的那句話：“急性胰腺炎就像急診科的‘定時(shí)炸彈’，來(lái)得急、變化快，每分每秒都在考驗(yàn)我們的用藥精準(zhǔn)度和護(hù)理細(xì)致度?！?025年，隨著《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2023更新版）》的推廣，我們對(duì)這一疾病的認(rèn)知更深入了——我國(guó)急性胰腺炎年發(fā)病率已升至4.8-24/10萬(wàn)，其中20%-30%為重癥（SAP），死亡率仍高達(dá)5%-10%。急診科作為救治首站，從患者入院的第一滴補(bǔ)液、第一支藥物開(kāi)始，就決定了后續(xù)病程走向。今天的用藥查房，我們以近期收治的1例高脂血癥性急性胰腺炎患者為例，從“用藥-護(hù)理-康復(fù)”全鏈條梳理，既是對(duì)臨床實(shí)踐的復(fù)盤(pán)，也是對(duì)指南落地的再學(xué)習(xí)。02病例介紹病例介紹記得那是個(gè)暴雨夜，120送來(lái)一位45歲男性患者，捂著上腹部呻吟：“護(hù)士，疼得實(shí)在受不了了……”家屬補(bǔ)充：“他平時(shí)愛(ài)喝奶茶，體重200斤，3天前聚餐吃了頓火鍋，昨天開(kāi)始肚子疼，今天吐了5次?！比朐簳r(shí)間：2025年5月10日22:30主訴：持續(xù)性上腹痛18小時(shí)，伴惡心嘔吐6次。既往史：高脂血癥3年（未規(guī)律服藥），否認(rèn)膽石癥、飲酒史。查體：T38.2℃，P112次/分，R22次/分，BP105/68mmHg；急性痛苦面容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，上腹部壓痛（++），反跳痛（+），肌緊張（+），腸鳴音1次/分。輔助檢查：病例介紹腹部增強(qiáng)CT：胰腺腫脹，胰周滲出，符合急性胰腺炎（CTSI評(píng)分4分，BalthazarC級(jí)）；4血?dú)夥治觯築E-3.2mmol/L，乳酸2.1mmol/L（提示輕度代謝性酸中毒）。5血淀粉酶：1250U/L（正常30-110），脂肪酶：2300U/L（正常13-60）；1血脂：甘油三酯（TG）12.8mmol/L（正常<1.7），膽固醇7.2mmol/L；2血常規(guī)：WBC15.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；3初步診斷：急性胰腺炎（中度重癥，MSAP）；高脂血癥性；代謝性酸中毒。6病例介紹治療經(jīng)過(guò)：入院后立即開(kāi)放2條靜脈通路，予生長(zhǎng)抑素（3mg持續(xù)泵入）抑制胰酶分泌，泮托拉唑（40mgq12h）抑酸，烏司他?。?0萬(wàn)Uq8h）抗炎，甘油果糖（250mlq12h）減輕胰周水腫；同時(shí)補(bǔ)液（乳酸林格液+生理鹽水）150ml/h擴(kuò)容，胰島素（4U/h泵入）降低TG；胃腸減壓引出咖啡色液體約200ml，急查胃內(nèi)容物隱血（+），加用凝血酶凍干粉（2000U胃管注入）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”。我一邊配合醫(yī)生處置，一邊快速梳理評(píng)估要點(diǎn)：健康史與誘因患者有明確高脂血癥病史，TG＞11.3mmol/L是急性胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素——這解釋了“無(wú)膽石、不飲酒”卻發(fā)病的原因。近期高油飲食是直接誘因，嘔吐次數(shù)多、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，需警惕容量不足。身體狀況評(píng)估疼痛：患者主訴“刀割樣痛”，放射至腰背部，蜷曲位稍緩解，符合胰腺炎典型疼痛特點(diǎn)；按壓上腹部時(shí)患者縮身躲避，提示腹膜刺激征存在。生命體征：體溫升高（38.2℃）可能與炎癥反應(yīng)或繼發(fā)感染有關(guān)；心率快（112次/分）、血壓偏低（105/68mmHg）需警惕早期休克；呼吸稍促（22次/分）要留意是否合并肺損傷。胃腸功能：胃腸減壓引出咖啡色液體，隱血陽(yáng)性，提示上消化道應(yīng)激性黏膜損傷，這是SAP常見(jiàn)并發(fā)癥，需動(dòng)態(tài)觀察引流液顏色、量（記錄每小時(shí)引流量）。心理社會(huì)評(píng)估患者蜷縮在病床上反復(fù)問(wèn)：“會(huì)不會(huì)死？”家屬攥著繳費(fèi)單手在抖——急性腹痛的劇烈程度遠(yuǎn)超普通疾病，加上對(duì)“胰腺炎”的陌生感，焦慮和恐懼是必然的。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查除了血尿淀粉酶、CT結(jié)果，TG＞10mmol/L是關(guān)鍵——這類患者需更積極降TG（目標(biāo)＜5.65mmol/L），否則可能誘發(fā)二次胰腺炎。乳酸2.1mmol/L雖未達(dá)休克標(biāo)準(zhǔn)（＞2mmol/L需警惕），但提示組織灌注不足，補(bǔ)液需提速。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：急性疼痛：與胰腺及周?chē)M織炎癥、水腫、壞死有關(guān)（依據(jù)：主訴刀割樣腹痛，VAS評(píng)分8分）；體液不足：與嘔吐、禁食、胃腸減壓導(dǎo)致體液丟失及炎癥滲出有關(guān)（依據(jù)：BP105/68mmHg，HR112次/分，尿量30ml/h）；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與禁食、胃腸功能抑制、高代謝狀態(tài)有關(guān)（依據(jù)：入院前3天進(jìn)食少，TG顯著升高但存在分解代謝增強(qiáng)）；潛在并發(fā)癥：感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、腹腔間隔室綜合征（ACS）（依據(jù)：體溫升高、胰周滲出、腸鳴音減弱）；焦慮：與疾病突發(fā)、疼痛劇烈及預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問(wèn)病情，家屬坐立不安）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、有時(shí)限”，措施則要緊扣用藥與臨床問(wèn)題。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分降至5分以下，24小時(shí)內(nèi)降至3分以內(nèi)措施：用藥護(hù)理：確保生長(zhǎng)抑素（3mg/24h）以250μg/h勻速泵入（用輸液泵控制，避免速度波動(dòng)影響療效）；觀察奧曲肽（必要時(shí)替換）是否出現(xiàn)注射部位疼痛（可熱敷緩解）。非藥物干預(yù)：協(xié)助取彎腰屈膝側(cè)臥位，減少腹膜張力；播放輕音樂(lè)分散注意力；每30分鐘評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)變化（若疼痛范圍擴(kuò)大至全腹，警惕胰腺壞死或腹腔高壓）。目標(biāo)2：6小時(shí)內(nèi)尿量＞0.5ml/kg/h（該患者約30ml/h），24小時(shí)內(nèi)CVP維持8-12cmH?O護(hù)理目標(biāo)與措施措施：液體管理：前6小時(shí)按“3:1”原則補(bǔ)液（晶體:膠體=3:1），先快速輸注乳酸林格液1000ml（30分鐘內(nèi)），再根據(jù)CVP調(diào)整速度（入院4小時(shí)CVP從5cmH?O升至8cmH?O，尿量增至45ml/h）；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每小時(shí)記錄尿量、血壓、心率，每2小時(shí)復(fù)查乳酸（入院6小時(shí)乳酸降至1.5mmol/L）；特殊用藥：胰島素泵入時(shí)每2小時(shí)測(cè)指尖血糖（目標(biāo)6-10mmol/L，避免低血糖），TG每4小時(shí)復(fù)查（入院8小時(shí)TG降至8.2mmol/L，12小時(shí)降至5.1mmol/L）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路，1周內(nèi)熱量攝入達(dá)基礎(chǔ)代謝率80%（約1500kcal/d）措施：禁食管理：胃腸減壓期間每日口腔護(hù)理4次，觀察引流液量（入院24小時(shí)引流液約800ml，色轉(zhuǎn)清）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)：待腸鳴音恢復(fù)（入院48小時(shí)腸鳴音2次/分）、腹痛緩解（VAS評(píng)分2分）、血淀粉酶下降50%，經(jīng)鼻空腸管注入短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代），從20ml/h起始，每6小時(shí)遞增10ml/h（入院72小時(shí)達(dá)50ml/h，每日攝入600kcal）；護(hù)理目標(biāo)與措施腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：同時(shí)靜脈輸注葡萄糖（100g/d）+脂肪乳（20%英脫利匹特100ml/d）+氨基酸（70g/d），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈣，入院3天血鈣2.0mmol/L，予10%葡萄糖酸鈣10ml靜推）。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如ARDS、ACS）措施：感染防控：嚴(yán)格無(wú)菌操作（更換胃腸減壓袋時(shí)戴無(wú)菌手套），監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)測(cè)T，入院3天體溫峰值37.8℃，未達(dá)感染閾值），復(fù)查WBC（入院72小時(shí)WBC11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%）；呼吸監(jiān)測(cè)：持續(xù)氧飽和度監(jiān)測(cè)（SPO?98%），每2小時(shí)聽(tīng)診雙肺（未聞及濕啰音），若呼吸＞24次/分或SPO?＜95%，立即查血?dú)猓ㄈ朐?4小時(shí)血?dú)庹＃?；護(hù)理目標(biāo)與措施腹腔壓力監(jiān)測(cè)：每6小時(shí)經(jīng)導(dǎo)尿管測(cè)膀胱壓（入院時(shí)15mmHg，24小時(shí)后12mmHg，未達(dá)ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)≥20mmHg）。目標(biāo)5：24小時(shí)內(nèi)患者及家屬焦慮評(píng)分（SAS）從65分降至50分以下措施：信息溝通：用通俗語(yǔ)言解釋“高脂血癥是這次發(fā)病主因，控制TG后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低”，展示CT片說(shuō)明“胰周滲出在吸收”；情緒支持：允許家屬1人留陪，指導(dǎo)其按摩患者肩背部緩解疼痛；發(fā)放“急性胰腺炎康復(fù)手冊(cè)”（含飲食、用藥、復(fù)診要點(diǎn)），減少未知恐懼。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性胰腺炎的并發(fā)癥就像“暗礁”，看似平靜的病程下可能突然惡化。結(jié)合本例患者（MSAP），我們重點(diǎn)關(guān)注3類并發(fā)癥：局部并發(fā)癥：胰腺壞死/感染觀察要點(diǎn)：若體溫持續(xù)＞38.5℃超過(guò)72小時(shí)，或下降后復(fù)升；WBC持續(xù)＞12×10?/L；腹痛加劇伴腹膜刺激征；CT顯示胰腺低密度影（壞死灶）。護(hù)理：配合醫(yī)生行CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNA），若抽得膿性液體，立即準(zhǔn)備腹腔灌洗；感染性壞死需聯(lián)用亞胺培南+甲硝唑（本例未發(fā)生）。全身并發(fā)癥：ARDS觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分，SPO?＜92%（吸空氣），血?dú)夥治鯬aO?/FiO?＜300mmHg；雙肺CT可見(jiàn)斑片狀滲出。護(hù)理：一旦發(fā)生，立即予高流量吸氧（50%濃度），協(xié)助取半臥位（床頭抬高30）；若PaO?/FiO?＜200mmHg，準(zhǔn)備氣管插管機(jī)械通氣（本例SPO?始終＞95%）。代謝并發(fā)癥：低鈣血癥觀察要點(diǎn)：手足搐搦（輕敲耳前面神經(jīng)出現(xiàn)口角抽動(dòng)，即Chvostek征陽(yáng)性）；血鈣＜2.0mmol/L（本例入院3天血鈣2.0mmol/L，未出現(xiàn)癥狀）。護(hù)理：遵醫(yī)囑補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣（10-20ml加入5%葡萄糖20ml緩慢靜推），避免外滲（外滲可致組織壞死，需選擇中心靜脈或粗大外周靜脈）。07健康教育健康教育患者入院第7天，腹痛消失，血淀粉酶降至180U/L，TG2.1mmol/L，準(zhǔn)備出院。這時(shí)候的健康教育，要“把住最后一道防線”，避免復(fù)發(fā)。疾病知識(shí)教育“您這次發(fā)病和血脂高密切相關(guān)，就像水管里油太多堵了，胰腺被自己的消化酶‘消化’了。以后一定要把TG控制在1.7mmol/L以下?！憋嬍持笇?dǎo)急性期：出院后1個(gè)月內(nèi)低脂飲食（每日脂肪＜30g），避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品、奶茶（含糖飲料會(huì)轉(zhuǎn)化為T(mén)G）；01恢復(fù)期：逐步增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)、雞蛋白），多吃蔬菜（每頓200g），主食以粗糧（燕麥、糙米）為主；02特殊提醒：禁酒（酒精會(huì)刺激胰液分泌），避免暴飲暴食（哪怕是健康食物，一次吃太多也可能誘發(fā)）。03用藥指導(dǎo)“您的降脂藥（非諾貝特0.2gqd）要終身服用，每天固定時(shí)間吃，記得每月查一次血脂和肝功能（藥物可能影響轉(zhuǎn)氨酶）。如果漏服，第二天不要補(bǔ)雙倍，正常劑量就行?！睆?fù)診指征“如果出現(xiàn)上腹痛（哪怕輕微）、發(fā)熱（＞37.5℃）、皮膚發(fā)黃，或者大便顏色變淺（陶土色），立即來(lái)急診，別拖！”生活方式干預(yù)“減體重是關(guān)鍵，您現(xiàn)在BMI32（正常18.5-23.9），目標(biāo)3個(gè)月減10%（20斤），可以從每天快走30分鐘開(kāi)始。睡覺(jué)前別吃零食，奶茶換成無(wú)糖豆?jié){……”08總結(jié)總結(jié)站在患者出院的病房前，看著整理好的病歷，我想起護(hù)士長(zhǎng)常說(shuō)：“急性胰腺炎的護(hù)理，是‘用藥精準(zhǔn)度+觀察細(xì)致度+溝通溫度’的三重考驗(yàn)?！睆倪@例患者身上，我們驗(yàn)證了幾點(diǎn)：高脂血癥性胰腺炎需早期啟動(dòng)胰島素+降脂治療；