一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科開(kāi)放性骨折多學(xué)科協(xié)作查房課件01前言前言站在急診科的觀察窗前，看著救護(hù)車(chē)閃爍的藍(lán)光劃破夜色，我總能想起去年那個(gè)暴雨夜——一位38歲的貨車(chē)司機(jī)因車(chē)禍被送入院，左小腿開(kāi)放性骨折，傷口外翻著露出白骨，鮮血混著雨水浸透了褲管。那是我第一次深刻體會(huì)到：開(kāi)放性骨折的救治，從來(lái)不是某一個(gè)科室的“獨(dú)角戲”。開(kāi)放性骨折（OpenFracture）是急診科最棘手的創(chuàng)傷類型之一，其特點(diǎn)是骨折端與外界相通，伴隨不同程度的軟組織損傷、污染甚至異物存留。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年因交通事故、高處墜落等導(dǎo)致的開(kāi)放性骨折患者超百萬(wàn)，其中約30%會(huì)發(fā)展為深部感染、骨不連等嚴(yán)重并發(fā)癥，而傷后6-8小時(shí)的“黃金清創(chuàng)期”內(nèi)多學(xué)科協(xié)作的質(zhì)量，直接決定了患者的預(yù)后。前言2025年，隨著《創(chuàng)傷救治中心建設(shè)指南》的落地，“多學(xué)科協(xié)作（MDT）”已從理念轉(zhuǎn)化為急診科的日常流程——從院前急救與院內(nèi)的信息對(duì)接，到骨科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科的即時(shí)聯(lián)動(dòng)；從傷口評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化，到抗生素使用的精準(zhǔn)化……今天，我們以近期收治的一例典型病例為切入點(diǎn)，通過(guò)查房梳理開(kāi)放性骨折的全流程護(hù)理要點(diǎn)，也借此探討如何讓MDT真正“落地生根”。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)我們科上周剛收治的患者老王（化名）。52歲男性，建筑工人，主訴“高處墜落致右小腿疼痛、出血2小時(shí)”?；颊哂诋?dāng)日14:30在工地3米高處踩空墜落，右小腿被鋼筋貫穿，現(xiàn)場(chǎng)工友用干凈布料簡(jiǎn)單加壓包扎后，由120于15:00送達(dá)我院急診科。入院時(shí)評(píng)估：生命體征：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP135/85mmHg（未吸氧下SPO?97%）；意識(shí)清楚，痛苦面容，右小腿中段可見(jiàn)一約15cm縱行開(kāi)放性傷口，邊緣不整齊，可見(jiàn)脛骨中段粉碎性骨折端外露，傷口內(nèi)有泥沙、木屑等污染物，活動(dòng)性出血（已加壓包扎）；右足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，趾端皮膚溫度較左側(cè)低2℃，足趾活動(dòng)可，痛覺(jué)減退；病例介紹血常規(guī)：WBC12.3×10?/L（中性粒細(xì)胞85%），Hb120g/L；1右小腿正側(cè)位X線：脛骨中段粉碎性骨折（移位明顯），腓骨上段骨折；2初步Gustilo-Anderson分型：ⅢB型（軟組織缺損嚴(yán)重，需皮瓣覆蓋）。3救治時(shí)間線：415:05啟動(dòng)創(chuàng)傷MDT，通知骨科、感染科、手術(shù)室、輸血科；515:15骨科醫(yī)師到場(chǎng)，觸診右小腿張力增高，考慮骨筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)；615:20急查凝血功能、血?dú)夥治觯ㄎ匆?jiàn)明顯異常）；715:30急診清創(chuàng)室準(zhǔn)備完畢，開(kāi)始傷口初步處理（生理鹽水+雙氧水沖洗，去除可見(jiàn)異物）；8病例介紹15:45感染科會(huì)診建議：傷后3小時(shí)內(nèi)使用頭孢曲松2g靜滴（覆蓋革蘭陽(yáng)性菌），聯(lián)合甲硝唑0.5g（抗厭氧菌）；116:00收入急診留觀室，持續(xù)監(jiān)測(cè)右下肢血運(yùn)及筋膜室壓力（動(dòng)態(tài)測(cè)量：脛前室壓力35mmHg，超過(guò)臨界值30mmHg）；216:30骨科決定急診行“右小腿清創(chuàng)+骨折臨時(shí)外固定+骨筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)”；318:00手術(shù)結(jié)束，返回留觀室，傷口VSD負(fù)壓吸引，外固定架穩(wěn)定，足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)（與左側(cè)對(duì)稱），趾端溫度回升。403護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老王這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”——既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要細(xì)致到每一處皮膚的溫度變化。我們的評(píng)估分為兩大塊：全身狀態(tài)評(píng)估1生命體征與循環(huán)：開(kāi)放性骨折常伴隨失血性休克，老王入院時(shí)心率偏快（105次/分），雖血壓正常，但需警惕隱匿性失血（后續(xù)復(fù)查Hb112g/L，提示輕度貧血）；2合并傷排查：通過(guò)“CRASHPLAN”原則（心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭部、骨盆、四肢、動(dòng)脈、神經(jīng)），排除了顱腦、胸腹腔損傷（頭顱CT、胸片、腹部B超均未見(jiàn)異常）；3基礎(chǔ)疾?。鹤穯?wèn)病史，患者有10年吸煙史（日均1包），無(wú)糖尿病、高血壓，這影響后續(xù)感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（吸煙者軟組織愈合能力較差）。局部傷情評(píng)估這是開(kāi)放性骨折護(hù)理的核心，直接關(guān)系到手術(shù)方案和感染控制。我們采用“視、觸、叩、量”四步法：視診：傷口位置（脛骨中段前側(cè)）、長(zhǎng)度（15cm）、深度（達(dá)骨膜）、污染程度（Ⅲ級(jí)，大量泥沙），有無(wú)組織缺損（腓腸肌部分?jǐn)嗔眩?；觸診：傷口周?chē)つw張力（增高）、溫度（皮溫較對(duì)側(cè)低）、壓痛范圍（小腿前側(cè)至踝關(guān)節(jié)）；神經(jīng)血管功能：足背動(dòng)脈搏動(dòng)（弱）、脛后動(dòng)脈（可觸及），趾端毛細(xì)血管充盈時(shí)間（3秒，正?！?秒），足趾背伸/跖屈肌力（4級(jí)，正常5級(jí)），痛覺(jué)（小腿前側(cè)及足背外側(cè)減退，提示腓總神經(jīng)損傷可能）；局部傷情評(píng)估量化指標(biāo)：Gustilo分型（ⅢB型）、筋膜室壓力（脛前室35mmHg）、軟組織損傷評(píng)分（Tscherne3級(jí)，嚴(yán)重肌肉挫傷）。特別提醒：評(píng)估時(shí)需注意與患者的溝通——老王因疼痛反復(fù)詢問(wèn)“腿能不能保住”，我們一邊操作一邊解釋：“現(xiàn)在重點(diǎn)是控制感染和恢復(fù)血運(yùn)，您配合我們，后續(xù)還有機(jī)會(huì)”，這能有效緩解其焦慮，避免因情緒波動(dòng)影響生命體征。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)都需多學(xué)科共同干預(yù)：|護(hù)理診斷|診斷依據(jù)|相關(guān)因素||----------|----------|----------|01|有感染的危險(xiǎn)|開(kāi)放性傷口（GustiloⅢB）、污染重、吸煙史|細(xì)菌侵入、局部血運(yùn)障礙、免疫力降低|03|焦慮|反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后，睡眠差，心率隨疼痛加劇|創(chuàng)傷應(yīng)激、對(duì)治療方案不了解|05|急性疼痛|VAS評(píng)分7分（靜息時(shí)），患者呻吟、皺眉|骨折刺激、軟組織損傷、筋膜室高壓|02|組織灌注無(wú)效（下肢）|足背動(dòng)脈弱、皮溫低、毛細(xì)血管充盈延遲|骨折壓迫、筋膜室高壓、軟組織腫脹|04|潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征|脛前室壓力35mmHg，小腿張力高|創(chuàng)傷后出血、水腫導(dǎo)致筋膜室容積減少|(zhì)0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化，措施則要體現(xiàn)MDT協(xié)作的“精準(zhǔn)性”和“時(shí)效性”。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，疼痛可控措施：多模式鎮(zhèn)痛：與麻醉科會(huì)診后，采用“口服塞來(lái)昔布（200mgbid）+靜脈帕瑞昔布（40mgq12h）”，避免單純阿片類藥物抑制呼吸；物理鎮(zhèn)痛：抬高右下肢（高于心臟20cm），使用冰袋（間隔1小時(shí)，每次20分鐘）減輕腫脹；心理干預(yù)：指導(dǎo)老王使用“漸進(jìn)式肌肉放松法”，疼痛發(fā)作時(shí)播放其喜歡的民歌（家屬提供）分散注意力。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，疼痛可控（二）目標(biāo)2：住院期間無(wú)深部感染（C反應(yīng)蛋白≤10mg/L，傷口無(wú)膿性滲出）措施：傷口管理（與骨科、感染科協(xié)作）：術(shù)后VSD負(fù)壓維持-125mmHg，每4小時(shí)觀察引流液性狀（術(shù)后24小時(shí)引出血性液體約150ml，24-48小時(shí)轉(zhuǎn)為淡紅色，48小時(shí)后減少至50ml）；抗生素調(diào)整：根據(jù)術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)（金黃色葡萄球菌，對(duì)頭孢曲松敏感），術(shù)后3天繼續(xù)原方案，第4天改為口服頭孢呋辛（0.25gbid），總療程14天；環(huán)境控制：留觀室每日空氣消毒2次，接觸傷口前嚴(yán)格手衛(wèi)生（使用氯己定消毒液），限制家屬探視（每次≤2人）。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，疼痛可控（三）目標(biāo)3：24小時(shí)內(nèi)下肢血運(yùn)恢復(fù)（足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，皮溫差≤1℃）措施：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)記錄足背動(dòng)脈（觸診+多普勒超聲）、皮溫（紅外測(cè)溫儀）、趾端顏色（由蒼白轉(zhuǎn)為淡紅）；體位管理：避免右下肢受壓（使用軟枕墊高），禁止下垂（防止靜脈回流障礙加重腫脹）；藥物輔助：與血管外科會(huì)診后，給予低分子肝素（4000IUqd）預(yù)防DVT，同時(shí)使用前列腺素E1（10μgqd）改善微循環(huán)。目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）≤7分（輕度焦慮）措施：信息透明化：每日晨間查房時(shí)，由主刀醫(yī)師向患者及家屬講解當(dāng)日治療重點(diǎn)（如“今天會(huì)檢查傷口愈合情況，明天開(kāi)始床上踝泵運(yùn)動(dòng)”）；家屬參與：培訓(xùn)家屬“疼痛觀察法”（如老王皺眉頻率、呼吸加快程度），鼓勵(lì)其陪伴時(shí)握患者右手（非受傷側(cè)）傳遞支持；心理科介入：若GAD-7評(píng)分持續(xù)＞10分，聯(lián)系心理科進(jìn)行認(rèn)知行為療法（CBT）。（五）目標(biāo)5：72小時(shí)內(nèi)排除骨筋膜室綜合征（筋膜室壓力≤30mmHg）措施：持續(xù)監(jiān)測(cè)：使用壓力監(jiān)測(cè)儀每2小時(shí)測(cè)量脛前、脛后室壓力（術(shù)后6小時(shí)降至28mmHg，12小時(shí)25mmHg）；目標(biāo)4：3天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7）≤7分（輕度焦慮）傷口觀察：切開(kāi)減壓處敷料有無(wú)滲血（術(shù)后24小時(shí)滲血約50ml，之后逐漸減少），皮膚邊緣有無(wú)發(fā)黑（無(wú)）；禁忌操作：禁止使用彈力繃帶加壓包扎，避免按摩患肢（可能加重組織損傷）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理開(kāi)放性骨折的并發(fā)癥像“隱形的雷區(qū)”，需要護(hù)士具備“預(yù)判性思維”。結(jié)合老王的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：感染（最常見(jiàn)，發(fā)生率10%-30%）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃（術(shù)后3天內(nèi)吸收熱多≤38℃）、傷口滲出增多（＞50ml/24h）、滲出液渾濁或有臭味、局部紅腫熱痛范圍擴(kuò)大（超過(guò)傷口邊緣5cm）。護(hù)理：發(fā)現(xiàn)異常立即留取滲出液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，暫停VSD（必要時(shí)），改用銀離子敷料覆蓋，同時(shí)通知感染科調(diào)整抗生素。骨筋膜室綜合征（進(jìn)展最快，可致截肢）觀察要點(diǎn)：“5P征”（疼痛進(jìn)行性加重、蒼白、感覺(jué)異常、麻痹、無(wú)脈），其中“疼痛與體征不符”（被動(dòng)牽拉足趾時(shí)劇痛）是早期關(guān)鍵信號(hào)。護(hù)理：一旦懷疑，立即通知骨科行筋膜室切開(kāi)減壓（老王術(shù)中已做，術(shù)后需觀察減壓窗口的皮膚血運(yùn)）。深靜脈血栓（DVT，發(fā)生率20%-50%）觀察要點(diǎn)：下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、Homans征（足背屈時(shí)小腿疼痛）、D-二聚體＞1.0μg/ml。護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3組，每組20次），使用間歇充氣加壓裝置（IPC），避免在患肢靜脈穿刺。骨不連（后期風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率5%-15%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后3個(gè)月X線顯示骨折線清晰、無(wú)骨痂形成，局部壓痛（負(fù)重時(shí)加重）。護(hù)理：提前與康復(fù)科制定方案（如低強(qiáng)度脈沖超聲治療），指導(dǎo)患者補(bǔ)充鈣劑（1000mg/d）和維生素D（800IU/d），戒煙（每日監(jiān)督）。07健康教育健康教育健康教育不是“說(shuō)教”，而是“賦能”——讓患者從“被動(dòng)接受治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)參與康復(fù)”。我們分三階段進(jìn)行：急性期（術(shù)后0-7天）STEP1STEP2STEP3體位：“抬高+制動(dòng)”（平臥時(shí)右下肢墊高，側(cè)臥時(shí)用軟枕隔開(kāi)雙腿）；飲食：“高蛋白+高維生素”（每日雞蛋2個(gè)、瘦肉200g、綠葉蔬菜500g），避免辛辣（可能加重炎癥）；信號(hào)識(shí)別：“出現(xiàn)這些情況立即叫護(hù)士”（如傷口滲血突然增多、足趾不能活動(dòng)、發(fā)熱＞38.5℃）。圍手術(shù)期（術(shù)后8-21天，計(jì)劃行二期內(nèi)固定）STEP3STEP2STEP1功能鍛煉：從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”（術(shù)后8天開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮，14天嘗試直腿抬高，21天在助行器輔助下部分負(fù)重）；傷口護(hù)理：“保持干燥+定期換藥”（VSD拆除后，每2天用生理鹽水清洗傷口，避免沾水）；心理調(diào)適：“恢復(fù)需要時(shí)間”（舉例類似病例3個(gè)月拄拐、6個(gè)月正常行走的案例，增強(qiáng)信心）?？祻?fù)期（術(shù)后1-6個(gè)月）復(fù)查計(jì)劃：“1、3、6個(gè)月必查”（X線看骨痂生長(zhǎng)，血常規(guī)看感染指標(biāo)）；生活方式：“戒煙+控制體重”（體重每增加1kg，膝關(guān)節(jié)壓力增加3kg，影響下肢恢復(fù)）；預(yù)警信號(hào)：“這些情況可能提示問(wèn)題”（如行走時(shí)小腿突然劇痛、傷口再次紅腫）。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，我站在老王床旁——他正認(rèn)真做著踝泵運(yùn)動(dòng)，傷口敷料干燥，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力。這讓我想起剛?cè)朐簳r(shí)他顫抖的手，和那句“大夫，我家就靠我干活，腿廢了可咋辦”。開(kāi)放性骨折的救治，是一場(chǎng)與時(shí)間、感染、組織壞死的“賽跑”，而MDT協(xié)作就像“接力賽中的完美交接”：急診科負(fù)責(zé)“起跑”（快速評(píng)估、控制出血），骨科負(fù)責(zé)“沖刺”（精準(zhǔn)清創(chuàng)、穩(wěn)定骨折），感染科負(fù)責(zé)“掃雷”（控制感染源），護(hù)理團(tuán)隊(duì)則是“全程陪跑者”（從疼痛管理到康復(fù)指導(dǎo)）。但我們也清醒地認(rèn)識(shí)到：MDT不是“多科室到場(chǎng)”，而是“多專業(yè)思維的融合”。比如，在老王的治療中，感染科提前