產(chǎn)房危重護理記錄單書寫范文20XX年X月X日8:00交班情況產(chǎn)婦李XX，女，28歲，孕39?2周，因“腹痛伴陰道流液2小時”入院。入院診斷：孕2產(chǎn)0，39?2周妊娠，胎膜早破。產(chǎn)婦神志清，精神可，生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓120/78mmHg。宮縮規(guī)律，強度中等，間隔3-4分鐘，持續(xù)30-40秒。陰道檢查：宮頸管消失，宮口開大2cm，先露S-1，胎膜已破，羊水清。遵醫(yī)囑給予持續(xù)胎心監(jiān)護，左側(cè)臥位，吸氧2L/分。8:30產(chǎn)婦訴腹痛較前加劇，查看胎心監(jiān)護示基線135次/分，變異正常，可見3次宮縮，強度中，間隔3分鐘，持續(xù)35秒。檢查宮口開大3cm，先露S-1。繼續(xù)觀察產(chǎn)程進展及胎心變化。9:00產(chǎn)婦突然出現(xiàn)煩躁不安，訴胸悶、氣促。立即測量生命體征：體溫36.9℃，脈搏105次/分，呼吸26次/分，血壓100/60mmHg。聽診胎心165次/分，胎心監(jiān)護出現(xiàn)頻繁晚期減速?？紤]產(chǎn)婦可能出現(xiàn)胎兒窘迫及羊水栓塞前期表現(xiàn)。立即報告醫(yī)生，同時給予面罩吸氧6L/分，加快輸液速度，遵醫(yī)囑靜脈推注地塞米松20mg抗過敏。9:10醫(yī)生到場，查看產(chǎn)婦情況后，考慮羊水栓塞可能，立即下達醫(yī)囑：建立第二條靜脈通道，給予低分子右旋糖酐500ml快速靜脈滴注擴容；靜脈推注罌粟堿30mg解除肺動脈高壓；抽血急查血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等指標(biāo)。持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察產(chǎn)婦生命體征、意識狀態(tài)及陰道流血情況。此時產(chǎn)婦面色蒼白，呼吸急促，訴腹痛難忍。9:20實驗室檢查結(jié)果回報：血常規(guī)示血紅蛋白90g/L，血小板80×10?/L；凝血功能：PT18秒，APTT50秒，纖維蛋白原1.5g/L；D-二聚體5mg/L。提示產(chǎn)婦存在凝血功能障礙。遵醫(yī)囑給予新鮮冰凍血漿400ml靜脈滴注補充凝血因子，冷沉淀10U靜脈滴注。同時準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)手術(shù)，通知手術(shù)室做好準(zhǔn)備。9:30在積極搶救的同時，向產(chǎn)婦及家屬交代病情的嚴(yán)重性，告知目前診斷考慮羊水栓塞，胎兒存在窘迫情況，需要立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。家屬表示理解并簽署手術(shù)同意書。9:40將產(chǎn)婦送往手術(shù)室，在轉(zhuǎn)運過程中持續(xù)吸氧，密切觀察生命體征及胎心變化，維持靜脈通道通暢。到達手術(shù)室后，與手術(shù)室護士做好交接，再次核對產(chǎn)婦信息、病情及各項檢查結(jié)果。10:30手術(shù)結(jié)束，產(chǎn)婦返回產(chǎn)房。術(shù)中娩出一活男嬰，體重3500g，Apgar評分1分鐘4分，經(jīng)清理呼吸道、正壓通氣等搶救后，5分鐘評分7分，轉(zhuǎn)新生兒科進一步治療。產(chǎn)婦術(shù)中出血約1500ml，術(shù)中已輸注紅細(xì)胞懸液4U，新鮮冰凍血漿800ml，冷沉淀20U。返回產(chǎn)房時產(chǎn)婦神志尚清，但精神萎靡，面色蒼白。生命體征：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg。腹部傷口敷料干燥，陰道有少量暗紅色血液流出，留置導(dǎo)尿管通暢，尿液色清，量約100ml。10:40持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，觀察產(chǎn)婦生命體征變化。遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈滴注平衡液1000ml維持循環(huán)血量，給予縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注促進子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。同時密切觀察子宮收縮情況，按摩子宮，子宮收縮尚可，質(zhì)地較硬。11:00產(chǎn)婦訴口渴，給予少量溫開水飲用。查看陰道流血情況，陰道流血量較前增多，約100ml，色暗紅，伴有少量血凝塊。檢查子宮底位于臍下1指，子宮收縮稍欠佳。遵醫(yī)囑肌肉注射卡前列素氨丁三醇250μg加強子宮收縮。11:30陰道流血量有所減少，約50ml。產(chǎn)婦生命體征逐漸平穩(wěn)，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓95/65mmHg。復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白80g/L，繼續(xù)觀察產(chǎn)婦生命體征、陰道流血及子宮收縮情況。12:00產(chǎn)婦精神較前好轉(zhuǎn)，訴腹部傷口疼痛。評估疼痛程度為4分（0-10分評分法），遵醫(yī)囑給予曲馬多100mg肌肉注射止痛。同時觀察用藥后反應(yīng)。13:00產(chǎn)婦腹痛癥狀緩解，疼痛評分2分。陰道流血量不多，約20ml。子宮收縮良好，子宮底位于臍下2指。繼續(xù)觀察生命體征、陰道流血及傷口情況。14:00產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏92次/分，呼吸18次/分，血壓100/70mmHg。陰道流血量少，約10ml。檢查腹部傷口敷料干燥，無滲血滲液。遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護及吸氧，繼續(xù)觀察病情變化。15:00產(chǎn)婦排氣，給予少量流食。繼續(xù)觀察產(chǎn)婦飲食、睡眠及二便情況。16:00產(chǎn)婦一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，陰道流血少，子宮收縮佳。向產(chǎn)婦及家屬進行健康宣教，告知產(chǎn)后注意事項，如保持外陰清潔、合理飲食、適當(dāng)活動等。17:00與夜班護士做好交接班，詳細(xì)交代產(chǎn)婦病情變化、治療經(jīng)過、目前情況及注意事項。產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓105/75mmHg。陰道流血少量，色淡紅。腹部傷口敷料干燥。繼續(xù)觀察陰道流血、子宮收縮及傷口情況。20XX年X月X日8:00夜班護士交班：產(chǎn)婦夜間睡眠可，生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏86次/分，呼吸18次/分，血壓108/78mmHg。陰道流血量少，約10ml，色淡紅。子宮收縮好，子宮底位于臍下3指。腹部傷口無紅腫、滲血滲液。繼續(xù)觀察病情變化，給予常規(guī)產(chǎn)后護理。8:30查看產(chǎn)婦情況，產(chǎn)婦精神狀態(tài)良好，自訴腹部傷口稍有疼痛，疼痛評分1分。查看腹部傷口敷料干燥，無異常。繼續(xù)觀察陰道流血及子宮復(fù)舊情況。9:00遵醫(yī)囑為產(chǎn)婦抽血復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)。同時觀察產(chǎn)婦飲食及二便情況，產(chǎn)婦已排便一次，小便正常。9:30實驗室檢查結(jié)果回報：血常規(guī)示血紅蛋白85g/L，較前有所上升；凝血功能正常。告知醫(yī)生檢查結(jié)果，繼續(xù)觀察病情變化。10:00產(chǎn)婦乳房脹痛，有少量初乳分泌。給予乳房護理，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的哺乳姿勢及方法，鼓勵按需哺乳。11:00產(chǎn)婦陰道流血量極少，僅見少量血性分泌物。子宮收縮良好，子宮底下降至臍下4指。繼續(xù)觀察產(chǎn)婦一般情況及傷口愈合情況。12:00產(chǎn)婦進食情況良好，無不適主訴。檢查腹部傷口，愈合良好，無紅腫、滲血等異常。繼續(xù)給予產(chǎn)后常規(guī)護理及健康指導(dǎo)。13:00產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)觀察陰道流血、子宮復(fù)舊及傷口情況。指導(dǎo)產(chǎn)婦適當(dāng)下床活動，促進身體恢復(fù)。14:00產(chǎn)婦在家人攙扶下下床活動片刻，未訴不適。繼續(xù)觀察活動后有無陰道流血增多等情況。15:00產(chǎn)婦活動后無異常，