ICU臨床血液凈化技術(shù)操作規(guī)范一、臨床意義與規(guī)范價(jià)值重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）中，血液凈化技術(shù)是救治急性腎損傷、膿毒癥、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、中毒等危重癥的核心手段之一。規(guī)范的操作流程不僅能保障治療有效性，更可降低出血、感染、血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，是提升重癥患者救治質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。二、操作前核心準(zhǔn)備（一）患者綜合評(píng)估1.病情與適應(yīng)癥判斷：結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯?、血流?dòng)力學(xué)狀態(tài)（血壓、中心靜脈壓）及器官功能（心、肺、肝等），明確血液凈化的時(shí)機(jī)與模式（如連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、血液灌流（HP）或血漿置換（PE））。2.血管通路評(píng)估：優(yōu)先選擇臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管（股靜脈、頸內(nèi)靜脈為常用路徑），評(píng)估穿刺部位感染、血栓史及解剖變異（如頸部手術(shù)史者慎選頸內(nèi)靜脈）；若采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，需確認(rèn)成熟度及血流量（≥200ml/min）。3.凝血與抗凝風(fēng)險(xiǎn)：檢測(cè)凝血功能（APTT、PT、INR、血小板計(jì)數(shù)），區(qū)分出血高風(fēng)險(xiǎn)（如顱內(nèi)出血、消化道大出血）與血栓高風(fēng)險(xiǎn)（如DIC高凝期）患者，制定個(gè)體化抗凝方案（如無(wú)抗凝、局部枸櫞酸抗凝或低分子肝素抗凝）。（二）設(shè)備與耗材準(zhǔn)備1.血液凈化機(jī)調(diào)試：開(kāi)機(jī)后核查壓力傳感器、泵速精度、漏血監(jiān)測(cè)等核心功能，確認(rèn)電源與備用電源（如蓄電池）狀態(tài)，模擬運(yùn)行測(cè)試管路密閉性。2.濾器與管路選擇：根據(jù)治療目標(biāo)選擇濾器（如高通量濾器用于炎癥介質(zhì)清除，樹(shù)脂灌流器用于中毒吸附），確保濾器膜面積、孔徑與患者體重、治療需求匹配；管路需無(wú)破損、無(wú)過(guò)期，與濾器型號(hào)適配。3.預(yù)沖液配置：常規(guī)使用0.9%氯化鈉溶液（1000~3000ml）預(yù)沖管路與濾器，高凝患者可加入肝素鹽水（肝素濃度10~20U/ml）預(yù)沖（預(yù)沖后需生理鹽水沖洗殘留肝素）；枸櫞酸抗凝患者需準(zhǔn)備無(wú)鈣置換液或?qū)Ｓ妙A(yù)沖液。（三）藥品與急救準(zhǔn)備1.抗凝藥物：根據(jù)抗凝方案?jìng)渌帲ㄈ缙胀ǜ嗡?、低分子肝素、枸櫞酸鈉），并準(zhǔn)備拮抗劑（魚(yú)精蛋白、鈣劑）。2.置換液與透析液：根據(jù)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果配置置換液（如碳酸氫鹽或枸櫞酸型），確保鈉、鉀、鈣等離子濃度符合患者內(nèi)環(huán)境需求；若行血液透析，需核查透析液電解質(zhì)濃度與溫度（36~37℃）。3.急救藥品：床旁備腎上腺素、多巴胺、鈣劑等，應(yīng)對(duì)治療中低血壓、過(guò)敏反應(yīng)等突發(fā)情況。（四）環(huán)境與人員準(zhǔn)備1.操作環(huán)境：ICU治療單元需達(dá)到Ⅱ類(lèi)環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)，操作前30分鐘停止清掃，減少人員流動(dòng)；治療過(guò)程中保持室溫22~25℃，濕度50%~60%。2.人員資質(zhì)：操作由具備血液凈化專(zhuān)科培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行，團(tuán)隊(duì)需明確分工（操作護(hù)士、監(jiān)測(cè)醫(yī)師、急救支持），并熟悉應(yīng)急預(yù)案。三、核心操作流程（以CRRT為例）（一）血管通路建立與連接1.導(dǎo)管置入：嚴(yán)格無(wú)菌操作，鋪巾范圍覆蓋穿刺點(diǎn)周?chē)?5cm，采用超聲引導(dǎo)下穿刺（頸內(nèi)、鎖骨下靜脈）或解剖定位（股靜脈），置入帶cuff的臨時(shí)導(dǎo)管，確保導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈下段；穿刺后行胸部/腹部平片確認(rèn)導(dǎo)管位置，避免誤入動(dòng)脈或心包腔。2.管路連接：將動(dòng)脈端管路連接導(dǎo)管動(dòng)脈腔，靜脈端連接靜脈腔，注意區(qū)分管路方向（箭頭標(biāo)識(shí)），避免反接；連接后再次排氣，確保管路無(wú)氣泡殘留。（二）參數(shù)設(shè)置與啟動(dòng)1.血流速（QB）：初始設(shè)置為100~150ml/min（兒童可低至50ml/min），根據(jù)患者耐受度（如血壓、心率）逐步上調(diào)至目標(biāo)值（通常200~300ml/min）。2.置換液量（QR）：連續(xù)性治療時(shí)，置換液量通常為20~40ml/kg/h（需結(jié)合超濾率調(diào)整凈脫水量）；若行高容量血液濾過(guò)（HVHF），可提升至50ml/kg/h以上，需加強(qiáng)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)。3.抗凝參數(shù)：無(wú)抗凝：每30分鐘用生理鹽水100ml沖洗管路，監(jiān)測(cè)濾器跨膜壓（TMP），若TMP＞200mmHg提示濾器堵塞。局部枸櫞酸抗凝：動(dòng)脈端泵入枸櫞酸鈉（4%~10%），維持濾器后游離鈣濃度0.25~0.35mmol/L，靜脈端補(bǔ)充氯化鈣（10%），維持外周游離鈣1.0~1.2mmol/L。肝素抗凝：首劑肝素0.3~0.5mg/kg，維持量5~15U/kg/h，每2~4小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT，維持在基礎(chǔ)值的1.5~2.0倍。（三）治療過(guò)程監(jiān)測(cè)1.生命體征與循環(huán)：每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，若收縮壓＜90mmHg或較基線(xiàn)下降＞20%，需降低超濾率或暫停治療，評(píng)估容量狀態(tài)。2.機(jī)器參數(shù)：實(shí)時(shí)觀察跨膜壓（TMP）、濾器前/后壓、靜脈壓，若TMP驟升提示濾器堵塞，靜脈壓過(guò)高提示管路凝血或?qū)Ч苜N壁。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、磷）、血?dú)夥治?，每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整置換液配方或抗凝方案。（四）治療結(jié)束與導(dǎo)管維護(hù)1.回血與停機(jī)：治療結(jié)束前10~15分鐘停用抗凝劑，用生理鹽水（200~300ml）將管路內(nèi)血液回輸至患者體內(nèi)（避免空氣進(jìn)入）；若濾器堵塞嚴(yán)重，可直接夾閉管路，避免強(qiáng)行回血導(dǎo)致血栓脫落。2.導(dǎo)管封管：使用肝素鹽水（濃度100~1000U/ml，劑量根據(jù)導(dǎo)管容積調(diào)整）正壓封管，確保導(dǎo)管腔內(nèi)無(wú)血液殘留；若采用枸櫞酸抗凝，封管液需不含鈣，避免導(dǎo)管內(nèi)結(jié)晶。四、常見(jiàn)并發(fā)癥防治（一）出血并發(fā)癥誘因：抗凝過(guò)量、管路破裂、穿刺部位滲血。預(yù)防：嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，出血高風(fēng)險(xiǎn)患者優(yōu)先選擇無(wú)抗凝或局部枸櫞酸抗凝；操作中避免管路折疊、過(guò)度牽拉。處理：立即停用抗凝劑，予魚(yú)精蛋白（1mg中和100U肝素）或鈣劑拮抗，局部壓迫止血，必要時(shí)輸血或介入栓塞。（二）血栓形成誘因：抗凝不足、血流速過(guò)慢、導(dǎo)管貼壁。預(yù)防：根據(jù)凝血狀態(tài)調(diào)整抗凝劑量，保證血流速≥150ml/min，定期用生理鹽水沖洗管路（無(wú)抗凝時(shí)）。處理：更換濾器與管路，評(píng)估導(dǎo)管功能，必要時(shí)溶栓（如尿激酶25萬(wàn)U+生理鹽水20ml緩慢注入導(dǎo)管）。（三）導(dǎo)管相關(guān)感染誘因：穿刺時(shí)污染、維護(hù)不當(dāng)、長(zhǎng)時(shí)間置管。預(yù)防：穿刺全程無(wú)菌操作，置管后每日消毒導(dǎo)管出口，用無(wú)菌透明敷料覆蓋；治療結(jié)束后導(dǎo)管接口嚴(yán)格消毒，避免暴露。處理：拔管后行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素，必要時(shí)更換導(dǎo)管（新穿刺點(diǎn)）。（四）低血壓與容量失衡誘因：超濾過(guò)快、置換液溫度過(guò)低、血管活性藥物依賴(lài)。預(yù)防：根據(jù)中心靜脈壓（CVP）或脈搏輪廓分析（PICCO）設(shè)定超濾率，置換液加溫至36~37℃，治療前補(bǔ)充容量（如白蛋白、晶體液）。處理：暫停超濾，快速補(bǔ)液（如500ml晶體液或200ml白蛋白），使用血管活性藥物維持血壓。五、質(zhì)量控制與管理（一）人員培訓(xùn)與考核定期開(kāi)展血液凈化技術(shù)培訓(xùn)（如濾器預(yù)沖、抗凝方案調(diào)整、并發(fā)癥處理），考核通過(guò)后方可獨(dú)立操作。建立“雙人核對(duì)”制度，治療參數(shù)設(shè)置、置換液配置需雙人確認(rèn)。（二）設(shè)備與耗材管理血液凈化機(jī)每日清潔（外表面、鍵盤(pán)），每周行自檢測(cè)試；耗材需專(zhuān)人管理，按效期先后使用，儲(chǔ)存于干燥、陰涼環(huán)境。（三）記錄與追溯詳細(xì)記錄治療參數(shù)（血流速、置換液量、抗凝劑量）、患者反應(yīng)（血壓、心率、并發(fā)癥）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，確?？勺匪?。每月召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，總結(jié)并發(fā)癥發(fā)生率、設(shè)備故障率，持續(xù)優(yōu)化操作流程。（四）多學(xué)科協(xié)作與腎內(nèi)科、感染科、臨床藥學(xué)等學(xué)科建立會(huì)診機(jī)制，復(fù)雜病例（如多器官功能障礙伴嚴(yán)重凝血紊亂）需多學(xué)科聯(lián)合制定方案。六、