肺炎支原體肺炎的診療指南引言肺炎支原體肺炎（Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是由肺炎支原體（Mycoplasmapneumoniae，MP）感染引起的肺部炎癥，是兒童和青少年社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）的常見(jiàn)病因之一，在成人CAP中也占相當(dāng)比例。隨著對(duì)MPP認(rèn)識(shí)的不斷深入，制定科學(xué)、規(guī)范的診療指南對(duì)于提高M(jìn)PP的診治水平具有重要意義。病原學(xué)肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間、兼性厭氧、能獨(dú)立生活的最小微生物，無(wú)細(xì)胞壁，呈高度多形性，有球形、桿狀、絲狀、分枝狀等多種形態(tài)。MP主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播，健康人吸入患者咳嗽、打噴嚏時(shí)噴出的口、鼻分泌物而感染。MP在外界環(huán)境中生存力弱，對(duì)熱和干燥非常敏感，一般消毒劑可將其殺滅。流行病學(xué)MPP可發(fā)生于任何季節(jié)，但以秋冬季節(jié)多見(jiàn)。各年齡段人群均易感，兒童和青少年是高發(fā)人群。近年來(lái)，MPP的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡有提前的傾向。在社區(qū)中，MP感染可引起小規(guī)模流行，潛伏期2-3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。發(fā)病機(jī)制MP感染人體后，其表面的P1蛋白等黏附因子可與呼吸道上皮細(xì)胞表面的神經(jīng)氨酸受體結(jié)合，黏附并定居于呼吸道上皮細(xì)胞表面，避免纖毛運(yùn)動(dòng)的清除作用。同時(shí)，MP可釋放過(guò)氧化氫、核酸酶等毒性物質(zhì)，破壞呼吸道上皮細(xì)胞，引起細(xì)胞變性、壞死和脫落，導(dǎo)致黏膜清除功能受損。此外，MP感染還可激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生免疫反應(yīng)，免疫損傷在MPP的發(fā)病機(jī)制中也起著重要作用，如免疫細(xì)胞的浸潤(rùn)、細(xì)胞因子的釋放等，可導(dǎo)致肺部炎癥的加重和肺外并發(fā)癥的發(fā)生。臨床表現(xiàn)癥狀-發(fā)熱：發(fā)熱是MPP最常見(jiàn)的癥狀之一，熱型不定，可呈稽留熱、弛張熱或不規(guī)則熱，體溫可高達(dá)39℃以上，發(fā)熱時(shí)間可持續(xù)2-3周。-咳嗽：為本病的突出癥狀，一般于病后2-3天開(kāi)始，初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，常有黏稠痰液，偶帶血絲，少數(shù)病例可類(lèi)似百日咳樣陣咳，可持續(xù)1-4周。-其他癥狀：部分患者可伴有頭痛、咽痛、肌肉酸痛、食欲減退等全身癥狀。嬰幼兒起病較急，病程較長(zhǎng)，病情較重，除發(fā)熱、咳嗽外，可伴有喘息、呼吸困難等癥狀。體征-肺部體征：早期肺部體征常不明顯，可僅有呼吸音增粗，或可聞及少量干啰音。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)濕啰音，但啰音一般不明顯，與肺部病變程度不一致。-肺外體征：MP感染可引起多系統(tǒng)的肺外并發(fā)癥，出現(xiàn)相應(yīng)的體征。如累及皮膚可出現(xiàn)皮疹；累及心血管系統(tǒng)可出現(xiàn)心律失常、心功能不全等表現(xiàn)；累及神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、精神萎靡、驚厥等癥狀；累及血液系統(tǒng)可出現(xiàn)貧血、血小板減少等。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏栽龈?，以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主，部分患者可出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多。血清學(xué)檢查-冷凝集試驗(yàn)：是診斷MP感染的傳統(tǒng)方法，冷凝集素一般在發(fā)病后1周出現(xiàn)，3-4周達(dá)高峰，滴度≥1:32為陽(yáng)性，可持續(xù)數(shù)月。但其特異性不強(qiáng)，在其他感染如EB病毒感染、腺病毒感染等也可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。-MP抗體檢測(cè)：包括IgM和IgG抗體檢測(cè)。MP-IgM抗體一般在感染后1周左右開(kāi)始出現(xiàn)，3-4周達(dá)高峰，可作為早期診斷的重要指標(biāo)。IgG抗體出現(xiàn)較晚，可用于回顧性診斷和流行病學(xué)調(diào)查。常用的檢測(cè)方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、間接免疫熒光法（IFA）等。核酸檢測(cè)-聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：可檢測(cè)痰液、咽拭子、支氣管肺泡灌洗液等標(biāo)本中的MP核酸，具有靈敏度高、特異性強(qiáng)、檢測(cè)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，能早期快速診斷MP感染。但PCR檢測(cè)結(jié)果易受標(biāo)本采集、保存和操作等因素的影響，存在假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果。-環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)（LAMP）：是一種新型的核酸擴(kuò)增技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、快速、靈敏度高、特異性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，在MP感染的診斷中具有一定的應(yīng)用前景。其他檢查如C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標(biāo)可輕度升高；部分患者可出現(xiàn)肝功能、心肌酶、腎功能等異常，提示可能存在肺外并發(fā)癥。影像學(xué)檢查X線(xiàn)表現(xiàn)-早期：可表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊，呈網(wǎng)狀陰影，以?xún)煞蜗乱懊黠@。-進(jìn)展期：可出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影，呈斑片狀、云霧狀或大葉性實(shí)變影，可單側(cè)或雙側(cè)分布，以下葉多見(jiàn)。部分患者可伴有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。-恢復(fù)期：肺部陰影逐漸吸收，一般需2-3周，少數(shù)患者可延遲至4-6周。CT表現(xiàn)CT檢查對(duì)MPP的診斷具有更高的敏感性和特異性，能更清晰地顯示肺部病變的形態(tài)、范圍和密度。常見(jiàn)表現(xiàn)為磨玻璃影、實(shí)變影、小葉中心結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征等，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液。診斷標(biāo)準(zhǔn)MPP的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。-臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽，尤其是刺激性干咳，肺部體征不明顯。-實(shí)驗(yàn)室檢查：血清MP-IgM抗體陽(yáng)性或MP核酸檢測(cè)陽(yáng)性，冷凝集試驗(yàn)滴度≥1:32可作為參考。-影像學(xué)檢查：胸部X線(xiàn)或CT檢查顯示肺部有炎癥浸潤(rùn)影。同時(shí)，需排除其他病原體引起的肺炎，如細(xì)菌、病毒、真菌等。鑒別診斷細(xì)菌性肺炎起病急，高熱、寒戰(zhàn)，咳嗽、咳痰明顯，痰液可為黃色膿性痰。血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯升高，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。胸部影像學(xué)表現(xiàn)多為大葉性或小葉性實(shí)變影，抗生素治療有效。病毒性肺炎多有流行性，起病急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛等全身癥狀較明顯，咳嗽較輕。血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞比例可升高。病毒核酸檢測(cè)或血清學(xué)檢查可明確診斷。胸部影像學(xué)表現(xiàn)多為彌漫性間質(zhì)浸潤(rùn)影。肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，部分患者可咯血。痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)、γ-干擾素釋放試驗(yàn)等有助于診斷。胸部影像學(xué)表現(xiàn)多為上葉尖后段和下葉背段的浸潤(rùn)、空洞等病變。治療一般治療-休息：保證充足的休息，避免過(guò)度勞累，有利于機(jī)體恢復(fù)。-飲食：給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的食物，多飲水，保持呼吸道濕潤(rùn)。-對(duì)癥治療：對(duì)于發(fā)熱患者，體溫超過(guò)38.5℃可給予退熱藥物，如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等；對(duì)于咳嗽劇烈者，可給予止咳祛痰藥物，如氨溴索、右美沙芬等?？垢腥局委?大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素：是治療MPP的首選藥物，對(duì)MP有良好的抗菌活性。常用藥物有阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素等。-阿奇霉素：兒童常用劑量為10mg/（kg·d），每日1次，口服或靜脈滴注，連用3天，停4天為1個(gè)療程，一般需2-3個(gè)療程。成人常用劑量為0.5g/d，口服或靜脈滴注，連用3天，停4天為1個(gè)療程。-紅霉素：兒童劑量為30-50mg/（kg·d），分3-4次口服或靜脈滴注；成人劑量為1-2g/d，分3-4次口服或靜脈滴注。紅霉素胃腸道反應(yīng)較明顯，使用時(shí)需注意。-克拉霉素：兒童劑量為15mg/（kg·d），分2次口服；成人劑量為0.5g/d，分2次口服。-喹諾酮類(lèi)抗生素：對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥或不耐受的患者，可選用喹諾酮類(lèi)抗生素，如左氧氟沙星、莫西沙星等。但由于喹諾酮類(lèi)藥物可能影響軟骨發(fā)育，18歲以下兒童使用受到限制。-四環(huán)素類(lèi)抗生素：如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等，對(duì)MP也有較好的抗菌活性。但四環(huán)素類(lèi)藥物可引起牙齒黃染、影響骨骼發(fā)育等不良反應(yīng)，8歲以下兒童禁用。糖皮質(zhì)激素治療對(duì)于重癥MPP或存在肺外并發(fā)癥的患者，可在抗感染治療的基礎(chǔ)上合理使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過(guò)敏、抑制免疫反應(yīng)等作用，可減輕肺部炎癥滲出，緩解癥狀。常用藥物有甲潑尼龍、潑尼松等，一般療程為3-5天。支氣管鏡治療對(duì)于病情較重、肺部病變吸收緩慢或有黏液栓堵塞氣道的患者，可考慮行支氣管鏡檢查和治療。支氣管鏡可直接觀(guān)察氣道內(nèi)情況，清除氣道內(nèi)的黏液栓和分泌物，改善通氣，促進(jìn)肺部炎癥的吸收。治療療程輕癥MPP患者一般治療療程為2-3周，重癥患者治療療程可適當(dāng)延長(zhǎng)至4-6周。治療過(guò)程中需根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合判斷治療效果，調(diào)整治療方案。預(yù)后大多數(shù)MPP患者預(yù)后良好，經(jīng)過(guò)及時(shí)、有效的治療后，癥狀可在2-3周內(nèi)緩解，肺部炎癥可在4-6周內(nèi)完全吸收。但少數(shù)患者可出現(xiàn)病情遷延不愈，發(fā)展為慢性肺炎、肺纖維化等，影響肺功能。部分患者可出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，如神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等損害，嚴(yán)重者可危及生命。預(yù)防-加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生：勤洗手，避免用手觸摸眼睛、口鼻等部位，減少感染的機(jī)會(huì)。-保持室內(nèi)通風(fēng)：定期開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。-避免接觸患者：在MP感染流行季節(jié)，盡量避免到人員密集的場(chǎng)所，如商場(chǎng)、學(xué)校等，如必須前往，可佩