醫(yī)院醫(yī)保管理制度匯編

目錄

一、總則......................................................3

二、組織與職責(zé)...............................................4

2.1醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)...................................4

2.2醫(yī)院醫(yī)保管理部門.....................................6

2.3各科室職責(zé)...........................................7

2.4崗位職責(zé)..............................................8

三、醫(yī)?；颊邫?quán)益保障.........................................8

3.1就診管理............................................10

3.2診療規(guī)范.............................................11

3.3藥品與耗材管理.......................................13

3.4檢查與檢驗(yàn)...........................................14

3.5康復(fù)治療.............................................16

3.6護(hù)理服務(wù).............................................17

3.7費(fèi)用結(jié)算..............................................19

3.8異議處理與投訴.......................................21

四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算與管理......................................22

4.1結(jié)算方式與周期.......................................23

4.2結(jié)算流程.............................................24

4?3費(fèi)用審核????????????????????????????????????????????25

4.4費(fèi)用支付.............................................27

4.5預(yù)付與墊付...........................................29

4.6資金清算.............................................30

4.7違約責(zé)任.............................................32

五、醫(yī)保藥品與服務(wù)項(xiàng)目管理..................................32

5.1醫(yī)保藥品目錄.........................................33

5.2醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目.........................................34

5.3限定支付范圍.........................................36

5.4特殊情況處理.........................................37

六、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用..................................38

6.1信息系統(tǒng)規(guī)劃與建設(shè)...................................40

6.2系統(tǒng)功能與應(yīng)用.......................................41

6.3數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)...................................42

6.4信息化水平提升.......................................44

七、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)......................................46

7.1政策宣傳教育.........................................46

7.2培訓(xùn)與考核...........................................48

7.3經(jīng)驗(yàn)交流與學(xué)習(xí).......................................48

八、監(jiān)督與考核..............................................49

8.1日常監(jiān)督.............................................50

8.2專項(xiàng)檢查.............................................51

8.3考核結(jié)果應(yīng)用.........................................52

8.4監(jiān)督責(zé)任追究.........................................53

九、附則.....................................................54

9.1解釋權(quán)歸屬...........................................55

9.2修訂日期.............................................56

一、總則

本醫(yī)院醫(yī)保管理制度匯編旨在規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理行為，保障參保

人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)?；鸬陌踩行н\(yùn)行。

本制度的制定與實(shí)施，遵循國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，

以公平、公正、公開為原則，確保醫(yī)保工作的有序進(jìn)行。

醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，關(guān)系到廣大參保人員的切

身利益和社會(huì)穩(wěn)定。通過建立健全的醫(yī)保管理制度，可以規(guī)范醫(yī)療服

務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療資源的公平分配和有效利用。

合理控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)醫(yī)院的信譽(yù)度和

競(jìng)爭(zhēng)力。

管理目標(biāo)：建立健全的醫(yī)保管理體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保工作的規(guī)范化、

制度化、科學(xué)化，確保醫(yī)?；鸬陌踩行н\(yùn)行，為參保人員提供優(yōu)

質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

管理原則：堅(jiān)持公平、公正、公開原則，遵循國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī),

結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)保管理責(zé)任制，確保醫(yī)保工作的有

委員會(huì)依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策設(shè)立，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層主

導(dǎo)，并由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人及專業(yè)人員組成C其組建原則為專業(yè)性、權(quán)

威性、公正性，確保委員會(huì)成員具備醫(yī)保管理相關(guān)的專'業(yè)知識(shí)和實(shí)踐

經(jīng)驗(yàn)。

醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)的主要職責(zé)包括制定醫(yī)保政策實(shí)施方案，審

核醫(yī)保報(bào)銷范圍和費(fèi)用，監(jiān)管醫(yī)保資金使用等。任務(wù)為對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保

工作進(jìn)行宏觀指導(dǎo)和監(jiān)督管理，確保醫(yī)院醫(yī)保工作的合法合規(guī)運(yùn)行。

委員會(huì)通過定期召開會(huì)議或?qū)ｎ}討論的方式開展工作，在制定政

策、審核報(bào)銷、監(jiān)管資金等任務(wù)執(zhí)行過程中，嚴(yán)格按照相關(guān)程序流程

進(jìn)行，確保工作的透明度和公正性。

委員會(huì)成員一般由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療科室負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、

藥劑科負(fù)責(zé)人等人員組成。每個(gè)成員都有明確的職責(zé)分工，確保醫(yī)保

管理工作的順利進(jìn)行。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)作為委員會(huì)主任，負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策委員會(huì)的各項(xiàng)工

作，確保醫(yī)保管理工作與醫(yī)院整體工作協(xié)調(diào)發(fā)展。

醫(yī)療科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)過程中的醫(yī)保政策執(zhí)行情況

和問題反饋，參與制定相關(guān)醫(yī)保政策實(shí)施方案。

財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)審核醫(yī)保報(bào)銷范圍和費(fèi)用，對(duì)醫(yī)保資金使用

情況進(jìn)行監(jiān)管。

藥劑科負(fù)責(zé)人參與制定與藥品相關(guān)的醫(yī)保政策，確保藥品使用的

合理性和合規(guī)性。

2.2醫(yī)院醫(yī)保管理部門

在醫(yī)院管理體系中，醫(yī)保管理部門扮演著至關(guān)重要的角色。該部

門負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保政策的執(zhí)行、監(jiān)督與管理，確?；颊呔歪t(yī)流程的合規(guī)

性，同時(shí)維護(hù)醫(yī)院的財(cái)務(wù)和聲譽(yù)安全。

政策制定與宣傳：醫(yī)保管理部門需要根據(jù)國(guó)家及地方醫(yī)保政策，

制定符合醫(yī)院實(shí)際的管理制度和操作流程，并通過多種渠道對(duì)患者和

醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，確保雙方對(duì)醫(yī)保政策有準(zhǔn)確的理解。

醫(yī)保審核與報(bào)銷：醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)審核患者的醫(yī)保資格，辦理

入院登記、費(fèi)用結(jié)算等手續(xù)。他們還需對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行定期審核，確

保費(fèi)用的合理性和準(zhǔn)確性，避免醫(yī)保資金的流失和浪費(fèi)。

費(fèi)用控制與預(yù)算管理：醫(yī)保管理部門需參與醫(yī)院的年度預(yù)算編制

工作，合理分配醫(yī)保資金，監(jiān)控醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)保費(fèi)用支出，確保不超支、

不拖欠。

與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)：醫(yī)保管理部門代表醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行

對(duì)接，反映醫(yī)院在醫(yī)保過程中的問題和建議，爭(zhēng)取更多的政策支持和

優(yōu)惠。

培訓(xùn)與教育：為提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保意識(shí)和操作技能，醫(yī)保管理

部門負(fù)責(zé)組織定期的醫(yī)保培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提升全院人員的醫(yī)保服務(wù)

水平。

違規(guī)行為查處：醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部是否存在醫(yī)保違

規(guī)行為，如虛假收費(fèi)、串換項(xiàng)目等，并及時(shí)進(jìn)行處理和糾正。

信息化建設(shè)：隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)保管理部門需關(guān)注并

推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，利用電子病歷、智能審核等手段提高工作效率

和服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)院醫(yī)保管理部門是保障醫(yī)院醫(yī)保工作順利運(yùn)行的核心力量，其

工作成效直接關(guān)系到患者的切身利益和醫(yī)院的聲譽(yù)形象。

2.3各科室職責(zé)

在醫(yī)院醫(yī)保管理制度體系中，各科室扮演著至關(guān)重要的角色，它

們共同協(xié)作，確保醫(yī)保政策的順利執(zhí)行和患者權(quán)益的保障。

作為醫(yī)院的核心管理部門之一，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全面規(guī)劃和監(jiān)督醫(yī)院

的醫(yī)保工作。它的主要職責(zé)包括：

制定和完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，確保各項(xiàng)規(guī)定與國(guó)家醫(yī)保政策相

符合，并及時(shí)進(jìn)行更新。

指導(dǎo)和監(jiān)督各科室正確使用醫(yī)保系統(tǒng)，處理醫(yī)保相關(guān)投訴和糾紛,

維護(hù)患者和醫(yī)院的合法權(quán)益。

對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策和操作技能的培訓(xùn)I,提高全院人員的醫(yī)

保意識(shí)和能力。

定期對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，確保費(fèi)用明細(xì)準(zhǔn)確無(wú)誤，避免醫(yī)保資

金流失。

定期與醫(yī)保部門進(jìn)行對(duì)賬，確保醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)的

一致性。

在醫(yī)院醫(yī)保管理制度中，各科室之間相互協(xié)作、密切配合，共同

推動(dòng)醫(yī)保工作的順利開展，為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2.4崗位職責(zé)

在醫(yī)院醫(yī)保管理制度體系中，各崗位承擔(dān)著明確的職責(zé)，以確保

醫(yī)保工作的順利運(yùn)行和患者權(quán)益的保護(hù)。

通過明確各崗位職責(zé)，醫(yī)院醫(yī)保管理制度能夠更加高效地運(yùn)行，

為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

三、醫(yī)保患者權(quán)益保障

知情權(quán)與選擇權(quán)：醫(yī)院應(yīng)充分尊重醫(yī)保患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，

及時(shí)、準(zhǔn)確地向患者提供醫(yī)保政策、醫(yī)療費(fèi)用、藥品使用等方面的信

息，使患者在了解情況的基礎(chǔ)上做出合理的治療選擇。

待遇保障：醫(yī)院將嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和地方醫(yī)保政策，確保醫(yī)?；颊?/p>

能夠按照規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。包括住院費(fèi)用報(bào)銷、門診費(fèi)用報(bào)

銷、藥品費(fèi)用報(bào)銷等，確?；颊卟灰蜥t(yī)保政策原因而承擔(dān)額外的經(jīng)濟(jì)

負(fù)擔(dān)。

費(fèi)用結(jié)算與審核：醫(yī)院將建立完善的費(fèi)用結(jié)算和審核機(jī)制，確保

醫(yī)?；颊哔M(fèi)用的及時(shí)、準(zhǔn)確結(jié)算。通過電子病歷系統(tǒng)、費(fèi)用清單等方

式，對(duì)醫(yī)保患者的費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)記錄和審核，防止重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)

收費(fèi)等問題發(fā)生。

醫(yī)療質(zhì)量與安全：醫(yī)院將堅(jiān)持“以人為本”的服務(wù)理念，把保障

醫(yī)療質(zhì)量和安全作為首要任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行

為，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的管理和培訓(xùn)，

提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)能力，為醫(yī)?；颊咛峁└觾?yōu)質(zhì)、高

效的醫(yī)療服務(wù)。

投訴與糾紛處理：醫(yī)院將設(shè)立專門的投訴渠道和處理機(jī)制，對(duì)醫(yī)

保患者的投訴和建議進(jìn)行及時(shí)響應(yīng)和處理。通過調(diào)解、仲裁等方式解

決醫(yī)患糾紛，維護(hù)雙方的合法權(quán)益。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳和解釋工

作，減少因誤解和溝通不暢而引發(fā)的糾紛。

醫(yī)院醫(yī)保管埋制度將全方位、多角度地保障醫(yī)?；颊叩暮戏?quán)益,

為患者提供更加便捷、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。

3.1就診管理

所有就診人員（包括患者本人及其陪同人員）需持有效身份證件

（身份證、戶口本等）進(jìn)行掛號(hào)。對(duì)于兒童患者，需攜帶戶口本或出

生證明進(jìn)行登記。對(duì)于無(wú)法提供有效身份證件的患者，醫(yī)院應(yīng)詳細(xì)記

錄其身份信息，并由兩名工作人員共同確認(rèn)無(wú)誤后方可掛號(hào)。

患者需向醫(yī)院提供有效的聯(lián)系方式，包括手機(jī)號(hào)碼、電子郵箱等。

醫(yī)院應(yīng)建立完善的聯(lián)系方式管理系統(tǒng)，確?；颊呗?lián)系方式的準(zhǔn)確性和

實(shí)時(shí)性。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行一人一診室制度，確?；颊唠[私安全。

醫(yī)院應(yīng)推廣預(yù)約診療服務(wù)，引導(dǎo)患者合理安排就診時(shí)間，減少排

隊(duì)等候時(shí)間。在預(yù)約診療過程中，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格核實(shí)患者的身份信息和

就診需求，確保預(yù)約信息的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。對(duì)于分診工作，醫(yī)院應(yīng)

根據(jù)患者的病情和就診需求，合理安排患者到相應(yīng)的科室就診。

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)就診秩序的管理，規(guī)范患者及陪同人員的就醫(yī)行為。

禁止在醫(yī)院內(nèi)吸煙、亂丟垃圾、大聲喧嘩等不文明行為。醫(yī)院應(yīng)設(shè)置

明確的指示標(biāo)識(shí)和警示牌，方便患者快速找到所需科室和位置。

對(duì)于老年人、殘疾人、孕婦等特殊人群，醫(yī)院應(yīng)提供優(yōu)先就診服

務(wù)。在掛號(hào)、檢查、取藥等環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的服務(wù)窗口和通道,

確保特殊人群能夠順暢就醫(yī)。醫(yī)院應(yīng)積極提供上門服務(wù)、輪椅租賃等

便民措施，滿足特殊人群的就醫(yī)需求。

醫(yī)院應(yīng)建立完善的投訴處理機(jī)制，對(duì)患者反映的問題及時(shí)進(jìn)行調(diào)

查和處理。對(duì)于涉及醫(yī)療質(zhì)量、安全等方面的投訴，醫(yī)院應(yīng)立即組織

專家進(jìn)行調(diào)查和分析，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給患者。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專

門的糾紛處理機(jī)構(gòu)，依法妥善處理醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)

益。

3.2診療規(guī)范

為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療效率，保障患者安全，根據(jù)國(guó)家

相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，制定本診療規(guī)范。

依法執(zhí)業(yè)：醫(yī)師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理

法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)行為合法、合規(guī)。

科學(xué)診療：遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)原理，確保診斷、治療方案的準(zhǔn)確性和

有效性。

人文關(guān)懷：尊重患者的知情權(quán)、同意權(quán)和隱私權(quán)，關(guān)注患者心理

需求，提供人性化醫(yī)療服務(wù)。

首診負(fù)責(zé)制：首次接診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)問診和初步評(píng)估，

確?；颊叩玫竭B貫性的醫(yī)療服務(wù)。

病歷書寫與保管：醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫病歷，并定期

歸檔保管。病歷內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷意見、治療方

案等。

查房制度：建立三級(jí)查房制度，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)定期查房，指導(dǎo)下級(jí)

醫(yī)師診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

會(huì)診制度：對(duì)于復(fù)雜疾病或罕見病例，應(yīng)及時(shí)組織多學(xué)科會(huì)診，

共同制定診療方案。

手術(shù)分級(jí)管理:按照手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理，

并嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)審批制度。

處方管理：醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情開具合理處方，藥品使用應(yīng)遵循

“先進(jìn)先出、限量”的原則。

醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用：未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自開展臨床試驗(yàn)性醫(yī)療技術(shù)或其

他限定范圍內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)。

質(zhì)量管理體系建設(shè)：建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，包括質(zhì)量管理

組織架構(gòu)、職責(zé)、工作流程等。

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估：定期開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)與評(píng)估工作，包括

醫(yī)療安全不良事件報(bào)告、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析等U

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與處理：建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)潛在的安全隱

患進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和處理。

醫(yī)療糾紛處理與防范：完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，依法妥善處理醫(yī)

療糾紛，防范和化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：定期組織醫(yī)務(wù)人員參加各類培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng),

提高專業(yè)技能和服務(wù)能力。

考核與評(píng)價(jià)：建立科學(xué)的考核與評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診療行

為進(jìn)行定期考核和評(píng)價(jià)，作為評(píng)優(yōu)、晉職等重要依據(jù)。

本診療規(guī)范是醫(yī)院日常管理和診療活動(dòng)的基本準(zhǔn)則，全體醫(yī)務(wù)人

員必須嚴(yán)格遵守。醫(yī)院將定期對(duì)診療規(guī)范的執(zhí)行情況進(jìn)行自查和監(jiān)督,

確保各項(xiàng)規(guī)范得到有效落實(shí)。

3.3藥品與耗材管理

藥品采購(gòu)與存儲(chǔ)：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)需求計(jì)劃和藥品庫(kù)存情況，合理采

購(gòu)藥品，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)穩(wěn)定。藥品存儲(chǔ)應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，

確保藥品不受潮濕、光照、溫度等因素影響。藥品庫(kù)存管理需建立完

善的進(jìn)銷存系統(tǒng)，定期盤點(diǎn)庫(kù)存，保證賬務(wù)相符。

藥品調(diào)配與使用：醫(yī)院應(yīng)依據(jù)處方調(diào)配藥品，嚴(yán)格執(zhí)行用藥指南

和藥物配伍禁忌，確?；颊哂盟幇踩?。對(duì)特殊藥品（如麻醉藥品、精

神藥品等）的管理需遵循國(guó)家相關(guān)法規(guī)要求，實(shí)行嚴(yán)格的管理制度和

安全措施。

藥品費(fèi)用管理：醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄及價(jià)格政策，確保

藥品費(fèi)用合理透明。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品，應(yīng)按照規(guī)定的比例

進(jìn)行報(bào)銷，不得擅白增加或減少費(fèi)用。

耗材采購(gòu)與驗(yàn)收：耗材采購(gòu)應(yīng)遵循公開、公平、公正的原則，實(shí)

行集中采購(gòu)或定點(diǎn)采購(gòu)。耗材入庫(kù)前需進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量驗(yàn)收，確保產(chǎn)

品合格、質(zhì)量可靠。

耗材使用與報(bào)廢：醫(yī)護(hù)人員在使用耗材時(shí)應(yīng)遵循相關(guān)操作規(guī)范，

確保使用合理、節(jié)約資源。對(duì)于過期、損壞的耗材應(yīng)及時(shí)報(bào)廢處理，

避免使用不合格產(chǎn)品對(duì)患者造成傷害。

耗材費(fèi)用管理：醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定的耗材報(bào)銷范圍及

標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的耗材按照規(guī)定的比例進(jìn)行報(bào)銷。建立耗材

費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，防止不合理使用導(dǎo)致的費(fèi)用增長(zhǎng)。

醫(yī)院應(yīng)建立藥品與耗材管理的監(jiān)督評(píng)估機(jī)制，定期對(duì)藥品與耗材

的管理情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。對(duì)管理不善、違規(guī)操作等問題進(jìn)行整改

和糾正，確保藥品與耗材管理的規(guī)范性和有效性。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培

訓(xùn)和教育，提高管理水平和責(zé)任意識(shí)。

3.4檢查與檢驗(yàn)

在醫(yī)院醫(yī)保管理制度的框架下，檢查與檢驗(yàn)環(huán)節(jié)是確保醫(yī)療服務(wù)

質(zhì)量和患者權(quán)益的重要環(huán)節(jié)。本部分旨在明確醫(yī)院內(nèi)部對(duì)于檢查與檢

驗(yàn)的具體規(guī)定、流程、標(biāo)準(zhǔn)以及責(zé)任分配。

醫(yī)院應(yīng)建立詳細(xì)的檢查與檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄，包括但不限于血液檢查、

影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRT等）、生化檢查、病理檢查等。所有

項(xiàng)目均需在醫(yī)保政策規(guī)定的范圍內(nèi)進(jìn)行選擇和執(zhí)行。

申請(qǐng)與審批：患者需根據(jù)醫(yī)囑或病情需要，向臨床科室提出檢查

與檢驗(yàn)申請(qǐng)。臨床科室主任或主治醫(yī)師需對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審批，并記錄審

批意見。

預(yù)約與安排：經(jīng)審批同意的檢查與檢驗(yàn)項(xiàng)目，由醫(yī)院統(tǒng)一安排預(yù)

約時(shí)間，并通知患者?；颊咝璋凑疹A(yù)約時(shí)間前往相應(yīng)科室進(jìn)行檢查。

檢查與檢驗(yàn)：檢查與檢驗(yàn)過程中，醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程

進(jìn)行，并確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性C應(yīng)保護(hù)患者的隱私權(quán)，遵

守相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。

結(jié)果反饋與解讀：檢查與檢驗(yàn)完成后，經(jīng)治醫(yī)生需及時(shí)將結(jié)果反

饋給患者，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)解讀。如有異常情況，需及時(shí)告知患者

并建議其進(jìn)一步檢查或治療。

質(zhì)量管理體系：醫(yī)院應(yīng)建立完善的質(zhì)量管理體系，包括檢查與檢

驗(yàn)設(shè)備的定期維護(hù)保養(yǎng)、人員的培訓(xùn)與考核等。通過持續(xù)改進(jìn)和質(zhì)量

控制，確保檢查與檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。

安全保障措施：醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療安全規(guī)范，確保檢查與檢驗(yàn)

過程中的患者安全。加強(qiáng)設(shè)備的安全防護(hù)，防止意外事件的發(fā)生。應(yīng)

建立應(yīng)急預(yù)案，對(duì)突發(fā)情況進(jìn)行有效處理。

醫(yī)務(wù)人員責(zé)任：醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度和醫(yī)保政策規(guī)

定，確保檢查與檢驗(yàn)工作的順利進(jìn)行。對(duì)于違反規(guī)定的行為，將依據(jù)

醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

患者權(quán)益保障：醫(yī)院應(yīng)保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，確?；颊吣?/p>

夠充分了解檢查與檢驗(yàn)項(xiàng)、意義及可能的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)建立健全的患者投

訴和建議機(jī)制，及時(shí)解決患者的問題和糾紛。

3.5康復(fù)治療

在醫(yī)院醫(yī)保管理制度匯編中，康復(fù)治療部分是非常重要的一個(gè)環(huán)

節(jié)?？祻?fù)治療是指通過各種物理、心理、社會(huì)和教育手段，幫助患者

恢復(fù)或提高生活自理能力、工作能力和社交能力的過程。康復(fù)治療的

目的是使患者盡快恢復(fù)到最佳的生活和工作狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

以患者為中心：康復(fù)治療應(yīng)根據(jù)患者的病情、年齡、性別、文化

背景等因素進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)，確保治療方案符合患者的需求和期望。

全面評(píng)估：對(duì)患者進(jìn)行全面的身體功能評(píng)估，包括生理、心理、

社會(huì)等方面，以便制定合適的康復(fù)治療計(jì)劃。

多學(xué)科協(xié)作：康復(fù)治療涉及多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域，如康復(fù)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、

社會(huì)學(xué)等。各專業(yè)之間應(yīng)密切合作，共同為患者提供全面、有效的康

復(fù)服務(wù)。

科學(xué)指導(dǎo)：康復(fù)治療應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，采用經(jīng)過科學(xué)驗(yàn)證的

治療方法和技術(shù)，確保治療效果。

家庭參與：鼓勵(lì)患者及其家庭成員參與康復(fù)治療過程，提高患者

治療依從性，增強(qiáng)治療效果。

持續(xù)跟蹤：對(duì)康復(fù)患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤觀察，定期評(píng)估治療效果,

及時(shí)調(diào)整治療方案，確保康復(fù)治療的連續(xù)性和有效性。

法律合規(guī)：遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療行為規(guī)范，確?？祻?fù)治療工

作的合法性和合規(guī)性。

在醫(yī)保管理制度中，對(duì)于康復(fù)治療的報(bào)銷政策也應(yīng)明確規(guī)定。哪

些康復(fù)項(xiàng)目可以報(bào)銷、報(bào)銷比例、報(bào)銷限額等。還應(yīng)對(duì)康復(fù)治療的質(zhì)

量要求和監(jiān)管措施進(jìn)行明確規(guī)定，確?；颊吣軌蛳硎艿礁哔|(zhì)量的康復(fù)

治療服務(wù)。

3.6護(hù)理服務(wù)

本章節(jié)主要規(guī)定了護(hù)理服務(wù)中涉及醫(yī)療保險(xiǎn)管理的相關(guān)內(nèi)容，為

確保參保人員在享受護(hù)理服務(wù)時(shí)能得到高質(zhì)量的醫(yī)療保障，全體護(hù)理

人員必須嚴(yán)格遵守本制度，遵循醫(yī)保政策和服務(wù)規(guī)范，為參?；颊咛?/p>

供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

資格審核：接受醫(yī)保患者的護(hù)理服務(wù)前，需核實(shí)患者的醫(yī)保身份

及參保類型，確?；颊呦硎芟鄳?yīng)醫(yī)保待遇。

服務(wù)規(guī)范：護(hù)理人員需按照醫(yī)保政策要求的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行護(hù)理操

作，確保服務(wù)質(zhì)量和安全。

費(fèi)用控制：嚴(yán)格控制護(hù)理服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)

定的費(fèi)用項(xiàng)目收取費(fèi)用，嚴(yán)禁違規(guī)收費(fèi)和分解收費(fèi)。

記錄完整：對(duì)醫(yī)保患者的護(hù)理服務(wù)要詳細(xì)記錄，確保病歷記錄完

整、準(zhǔn)確，為醫(yī)保結(jié)算提供依據(jù)。

護(hù)理計(jì)劃制定：根據(jù)患者的疾病情況和醫(yī)保政策要求，制定合理

的護(hù)理計(jì)劃，確保提供必要的護(hù)理服務(wù)。

用藥管理：嚴(yán)格執(zhí)行藥品使用規(guī)定，確保用藥合理、安全、有效。

對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)外藥品的使用要清晰標(biāo)注。

康復(fù)護(hù)理：對(duì)于需要康復(fù)護(hù)理的醫(yī)?；颊?，應(yīng)根據(jù)其病情和醫(yī)保

政策提供針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理服務(wù)。

健康教育：加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，提高患者自我保健意識(shí)，引

導(dǎo)患者合理利用醫(yī)療資源。

內(nèi)部監(jiān)督與培訓(xùn)：定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，加強(qiáng)內(nèi)部

監(jiān)督，確保每位護(hù)理人員都能熟悉并遵守醫(yī)保政策。

對(duì)于違反本章節(jié)規(guī)定的護(hù)理人員和科室，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)

行處理，情節(jié)嚴(yán)重者將追究法律責(zé)任。

本章節(jié)內(nèi)容自發(fā)布之日起執(zhí)行，如有未盡事宜或與國(guó)家、地方相

關(guān)政策法規(guī)不符的，以國(guó)家、地方相關(guān)政策法規(guī)為準(zhǔn)。解釋權(quán)歸醫(yī)院

醫(yī)保管埋部門所有。

3.7費(fèi)用結(jié)算

本費(fèi)用結(jié)算制度旨在規(guī)范醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用結(jié)算流程，

確保醫(yī)療費(fèi)用的及時(shí)、準(zhǔn)確和合理支付。通過明確雙方的責(zé)任和義務(wù),

提高結(jié)算效率，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保障患者的合法權(quán)益。

住院費(fèi)用結(jié)算：住院費(fèi)用包括床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、

治療費(fèi)等。住院費(fèi)用結(jié)算采用預(yù)付費(fèi)和后付費(fèi)兩種方式，預(yù)付費(fèi)是指

患者需在入院時(shí)支付一定金額的預(yù)付款，出院時(shí)根據(jù)實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行結(jié)

算；后付費(fèi)是指患者在出院時(shí)一次性支付全部費(fèi)用。

門診費(fèi)用結(jié)算：門診費(fèi)用包括掛號(hào)費(fèi)、診驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)等。門診

費(fèi)用結(jié)算可采用現(xiàn)金、銀行卡、支付寶、微信等多種方式進(jìn)行。

住院費(fèi)用結(jié)算周期：住院費(fèi)用一般按自然月進(jìn)行結(jié)算?；颊呖稍?/p>

每月的第一個(gè)工作日，持相關(guān)單據(jù)到醫(yī)保窗口辦理上月的費(fèi)用結(jié)算手

續(xù)。

門診費(fèi)用結(jié)算周期：門診費(fèi)用結(jié)算周期由各科室根據(jù)實(shí)際情況自

行確定。患者可在費(fèi)用發(fā)生后的次月前五個(gè)工作日內(nèi)，持相關(guān)單據(jù)到

醫(yī)保窗口辦理結(jié)算手續(xù)。

住院費(fèi)用結(jié)算材料：住院費(fèi)用結(jié)算需斃供住院病歷、費(fèi)用清單、

費(fèi)用發(fā)票、出院小結(jié)等相關(guān)資料

門診費(fèi)用結(jié)算材料：門診費(fèi)用結(jié)算需斃供門診病歷、費(fèi)用清單、

費(fèi)用發(fā)票等資料。

住院費(fèi)用結(jié)算流程：患者或家屬在入院時(shí)，向醫(yī)保窗口提交預(yù)付

款收據(jù)；出院時(shí)，根據(jù)實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，并開具費(fèi)用發(fā)票和結(jié)算清

單；患者或家屬持結(jié)算清單和相關(guān)資料到醫(yī)保窗口辦理報(bào)銷手續(xù)。

門診費(fèi)用結(jié)算流程：患者或家屬在費(fèi)用發(fā)生后的次月前五個(gè)工作

日內(nèi)，持相關(guān)單據(jù)到醫(yī)保窗口辦理結(jié)算手續(xù)；醫(yī)保工作人員審核無(wú)誤

后，將費(fèi)用支付到患者的銀行賬戶或社?？ㄉ?。

醫(yī)院應(yīng)建立健全費(fèi)用結(jié)算內(nèi)部審核制度，確保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性

和合理性。定期對(duì)費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行自查和專項(xiàng)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題

并予以糾正。

社保部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算的監(jiān)督和管理，確保醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)

行醫(yī)保政策，維護(hù)患者的合法權(quán)益。對(duì)醫(yī)院的違規(guī)行為，按照相關(guān)規(guī)

定予以處理。

3.8異議處理與投訴

醫(yī)院醫(yī)保管理制度匯編應(yīng)明確規(guī)定，對(duì)于患者或家屬對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、

醫(yī)療服務(wù)等方面的異議，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行處理。具體措施包括：

設(shè)立專門的異議處理部門，負(fù)責(zé)接收、登記、調(diào)查和處理患者或

家屬提出的異議；

在醫(yī)院顯著位置設(shè)置公示欄，公布異議處理流程、聯(lián)系方式等信

息，方便患者或家屬咨詢和反饋；

對(duì)于患者的異議，應(yīng)當(dāng)在收到后的5個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù)，并將

答復(fù)結(jié)果告知患者或家屬;

對(duì)于涉及醫(yī)療質(zhì)量、安全等方面的問題，應(yīng)當(dāng)立即組織相關(guān)部門

進(jìn)行調(diào)查處理，并向患者或家屬通報(bào)處理結(jié)果；

對(duì)于無(wú)法解決的問題，應(yīng)當(dāng)向上級(jí)醫(yī)保管理部門申請(qǐng)復(fù)議或者提

起行政訴訟。

醫(yī)院醫(yī)保管理制度匯編應(yīng)明確規(guī)定，對(duì)于患者或家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)、

醫(yī)療質(zhì)量等方面的投訴，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行處理。具體措施包括：

設(shè)立專門的投訴處理部門，負(fù)責(zé)接收、登記、調(diào)查和處理患者或

家屬提出的投訴；

在醫(yī)院顯著位置設(shè)置公示欄，公布投訴處理流程、聯(lián)系方式等信

息，方便患者或家屬咨詢和反饋；

對(duì)于患者的投訴，應(yīng)當(dāng)在收到后的5個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù)，并將

答復(fù)結(jié)果告知患者或家屬；

對(duì)于涉及醫(yī)療質(zhì)量、安全等方面的問題，應(yīng)當(dāng)立即組織相關(guān)部門

進(jìn)行調(diào)查處理，并向患者或家屬通報(bào)處理結(jié)果；

對(duì)于無(wú)法解決的問題，應(yīng)當(dāng)向上級(jí)醫(yī)保管理部門申請(qǐng)復(fù)議或者提

起行政訴訟。

四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算與管理

醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算應(yīng)遵循公平、公正、合理、及時(shí)的原則。所有涉及

醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算活動(dòng)都應(yīng)依法合規(guī)，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

醫(yī)生開具處方后，參保患者應(yīng)先支付個(gè)人應(yīng)支付的費(fèi)用，醫(yī)保支

付部分由醫(yī)院和醫(yī)保部門后續(xù)結(jié)算。

醫(yī)保部門審核無(wú)誤后，按照規(guī)定的結(jié)算周期（如月度、季度等）

進(jìn)行費(fèi)用支付。

醫(yī)院應(yīng)積極配合并響應(yīng)醫(yī)保部門的審核結(jié)果，確保醫(yī)保費(fèi)用的合

理性和合規(guī)性。

推進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的信息化建設(shè)，提高結(jié)算效率，減少人為錯(cuò)誤,

確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和實(shí)時(shí)性。通過信息化手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門與醫(yī)院

之間的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)交互和共享。

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高其對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和

管理工作的認(rèn)識(shí)和理解，確保醫(yī)保政策的正確執(zhí)行。

4.1結(jié)算方式與周期

本院職工醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采用記賬管理，即在職工個(gè)人賬戶中直接

扣除個(gè)人自付部分，其余部分由醫(yī)院與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算。

住院病人費(fèi)用結(jié)算采用預(yù)付費(fèi)制，病人需在入院時(shí)支付一定數(shù)額

的預(yù)付款，余額根據(jù)實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)院根據(jù)病人實(shí)際費(fèi)用明細(xì)

進(jìn)行結(jié)算，并退還多余預(yù)付款。

異地就醫(yī)病人的費(fèi)用結(jié)算，按照醫(yī)保中心的相關(guān)規(guī)定，通過銀行

轉(zhuǎn)賬的方式進(jìn)行。

住院病人費(fèi)用結(jié)算周期為住院期間及出院后一個(gè)月內(nèi)，逾期未結(jié)

算的費(fèi)用將自動(dòng)清零。

異地就醫(yī)病人的費(fèi)用結(jié)算周期，根據(jù)醫(yī)保中心的安排，最長(zhǎng)不超

過三個(gè)月。

本院職工：身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件、工資單

原件及復(fù)印件等。

住院病人：身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)保卡原件及復(fù)印件、住院病

歷首頁(yè)復(fù)印件、費(fèi)用清單、診斷證明等。

異地就醫(yī)病人：身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)保卡原件及復(fù)印件、住

院病歷首頁(yè)復(fù)印件、費(fèi)用清單、診斷證明、銀行轉(zhuǎn)賬憑證等。

本院職工：每月初，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門根據(jù)上月醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表，計(jì)

算職工個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，并在職工個(gè)人賬戶中直接扣除；其余部分

由醫(yī)院與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算。

住院病人：病人或家屬在入院時(shí)支付預(yù)付款，到醫(yī)院財(cái)務(wù)部門辦

理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。

異地就醫(yī)病人：病人或家屬在入院時(shí)支付預(yù)付款，將費(fèi)用清單、

診斷證明、銀行轉(zhuǎn)賬憑證等相關(guān)材料寄送至所在地的醫(yī)保中心，等待

審核通過后，銀行將報(bào)銷款項(xiàng)匯至病人指定的銀行賬戶。

4.2結(jié)算流程

門診患者就診時(shí)，醫(yī)院應(yīng)先收取自費(fèi)部分，再將剩余部分通過醫(yī)

保系統(tǒng)與醫(yī)保基金結(jié)算?；颊呔驮\結(jié)束后，醫(yī)院需及時(shí)向醫(yī)保部門提

交門診費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)，包括患者的基本信息、就診時(shí)間、診療項(xiàng)目、

藥品、耗材等費(fèi)用明細(xì)。醫(yī)保部門在收到申請(qǐng)后，將對(duì)患者的費(fèi)用進(jìn)

行審核，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成結(jié)算。

對(duì)于需要轉(zhuǎn)診或異地就醫(yī)的患者，醫(yī)院應(yīng)提前與患者溝通，了解

其醫(yī)保政策和報(bào)銷要求。轉(zhuǎn)診或異地就醫(yī)時(shí)，醫(yī)院需按照相關(guān)規(guī)定辦

理相關(guān)手續(xù)，并在患者出院后及時(shí)向醫(yī)保部門提交費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)。醫(yī)

保部門在審核通過后，將按照規(guī)定的程序和比例與醫(yī)?；鸾Y(jié)算，并

將結(jié)算結(jié)果通知患者。

對(duì)于因特殊原因未能按時(shí)完成結(jié)算的患者，如醫(yī)療救助、大病保

險(xiǎn)等，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保部門報(bào)告情況，并按照相關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手

續(xù)。醫(yī)保部門在審核通過后，將根據(jù)實(shí)際情況協(xié)助患者完成費(fèi)用結(jié)算。

醫(yī)院應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)保政策，及時(shí)完成患者的費(fèi)用結(jié)算

工作。對(duì)于門診患者，一般應(yīng)在就診結(jié)束后的5個(gè)工作日內(nèi)完成結(jié)算;

對(duì)于住院患者，一般應(yīng)在出院后的7個(gè)工作日內(nèi)完成結(jié)算。如遇特殊

情況，可適當(dāng)延長(zhǎng)結(jié)算周期，但需提前告知患者和醫(yī)保部門。

4.3費(fèi)用審核

費(fèi)用審核是醫(yī)保管理工作的重要環(huán)節(jié)，旨在確保醫(yī)保基金使用的

合理性和公正性。本章節(jié)規(guī)定了費(fèi)用審核的程序、內(nèi)容和要求，確保

醫(yī)療服務(wù)提供者遵循醫(yī)保政策，防止醫(yī)?；鸬牟缓侠?yè)p失。

預(yù)審核：對(duì)參保患者的入院信息進(jìn)行初步審核，確認(rèn)其醫(yī)保身份

及待遇。

實(shí)時(shí)審核：對(duì)參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，確保醫(yī)療服務(wù)

與醫(yī)保政策相符。

事后審核：對(duì)己結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核，防止違規(guī)收費(fèi)和不合

理支出。

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目審核：審核醫(yī)療服務(wù)是否符合醫(yī)保支付范圍，是否

遵循臨床診療規(guī)范。

費(fèi)用明細(xì)審核：審核醫(yī)療費(fèi)用的合理性，包括檢查、治療、藥品

等費(fèi)用是否符合收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn).

醫(yī)囑與報(bào)告審核：審核醫(yī)囑和檢查報(bào)告是否齊全，是否與實(shí)際治

療相符。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策：確保醫(yī)療服務(wù)提供者遵循國(guó)家和地方醫(yī)保政

策，防止違規(guī)行為。

提高審核效率：優(yōu)化審核流程，提高審核效率，確?；颊呒皶r(shí)獲

得醫(yī)療服務(wù)。

建立反饋機(jī)制：對(duì)審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與醫(yī)療服務(wù)提供者

溝通，指導(dǎo)其規(guī)范操作。

對(duì)于違反醫(yī)保政策的醫(yī)療服務(wù)行為，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，涉

及違規(guī)費(fèi)用的不予支付。

對(duì)惡意違規(guī)的醫(yī)療服務(wù)提供者，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度，采取警告、

通報(bào)、暫?；蛉∠t(yī)保定點(diǎn)資格等措施。

建立違規(guī)記錄制度，對(duì)違規(guī)行為和處理結(jié)果進(jìn)行記錄，作為年度

考核和評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。

4.4費(fèi)用支付

本醫(yī)院醫(yī)保管理制度匯編旨在規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付流

程，確保醫(yī)療費(fèi)用的合理使用和及時(shí)結(jié)算,維護(hù)參保人員的合法權(quán)益,

根據(jù)國(guó)家和地方相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，制定本費(fèi)

用支付管理規(guī)定。

本規(guī)定適用于本院內(nèi)所有參與醫(yī)療保險(xiǎn)支付的部門和個(gè)人，包括

但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理部門、財(cái)務(wù)部門、行政辦公室等。

合法性原則：醫(yī)療費(fèi)用的支付必須符合國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策

規(guī)定，確保費(fèi)用的合法性和合規(guī)性。

及時(shí)性原則：醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支付指令和時(shí)間要求，

及時(shí)完成醫(yī)療費(fèi)用的支付工作。

準(zhǔn)確性原則：在支付過程中，醫(yī)院應(yīng)確保支付信息的準(zhǔn)確無(wú)誤,

避免因支付錯(cuò)誤引發(fā)的糾紛和損失。

完整性原則：醫(yī)院應(yīng)確保參保人員的基本信息和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)的

完整性和準(zhǔn)確性，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的審核和結(jié)算。

個(gè)人賬戶支付：對(duì)于符合醫(yī)保政策的個(gè)人賬戶支付項(xiàng)目，參保人

員可使用個(gè)人賬戶資金進(jìn)行支付。

醫(yī)保統(tǒng)籌支付：對(duì)于符合醫(yī)保政策的醫(yī)保統(tǒng)籌支付項(xiàng)目，醫(yī)院應(yīng)

按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定進(jìn)行墊付，并定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

納入財(cái)政專戶支付的醫(yī)療費(fèi)用：對(duì)于納入財(cái)政專戶管理的醫(yī)療費(fèi)

用，醫(yī)院應(yīng)按照財(cái)政部門的規(guī)定進(jìn)行支付和清算。

醫(yī)院應(yīng)建立完善的費(fèi)用審核機(jī)制，對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行認(rèn)

真審核，確保費(fèi)用的合理性和準(zhǔn)確性。

醫(yī)院應(yīng)定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，及時(shí)了解和掌握

醫(yī)保政策的調(diào)整和變化情況，確保醫(yī)院費(fèi)用的合規(guī)性和適應(yīng)性。

對(duì)于不符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院應(yīng)告知參保人員并解釋原

因；對(duì)于確實(shí)無(wú)法解決的醫(yī)療費(fèi)用問題，醫(yī)院應(yīng)與參保人員協(xié)商解決

或按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處埋。

醫(yī)院應(yīng)建立健全的監(jiān)督機(jī)制，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付過程進(jìn)行全程監(jiān)

督和管理，確保費(fèi)用的合理性和安全性。

醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付情況進(jìn)行考核評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整

改并將考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤。

對(duì)于違反醫(yī)保政策和規(guī)定的行為，醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅

處理直至追究法律責(zé)任。

4.5預(yù)付與墊付

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定，建立健全醫(yī)?；痤A(yù)付制度,

明確預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)付范圍和預(yù)付周期。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)?；痤A(yù)付制度的規(guī)定，及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)

送預(yù)付情況，并定期向社會(huì)公布預(yù)付信息。

醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)保服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保基金預(yù)付制度的規(guī)定,

合理確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的預(yù)付比例。對(duì)于符合醫(yī)?；鹬Ц稐l件的項(xiàng)

目，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的比例先行支付。

醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)保服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)?；痤A(yù)付制度的規(guī)定,

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的預(yù)付資金的管理，確保預(yù)付資金的合規(guī)使用。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和地方有關(guān)規(guī)定，建立健全醫(yī)?；饓|付制度,

明確墊付條件、墊付范圍和墊付限額。

醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)保服務(wù)過程中，對(duì)于符合醫(yī)?；鹬Ц稐l件的項(xiàng)目,

應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的比例先行墊付。對(duì)于超出預(yù)付范圍或者超過規(guī)定限額

的部分，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。

醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)保服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金墊付資金的管

理，確保墊付資金的合規(guī)使用。對(duì)于不符合報(bào)銷條件的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及

時(shí)追回已經(jīng)墊付的資金。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)?；饓|付風(fēng)險(xiǎn)管理制度，對(duì)可能出現(xiàn)的墊

付風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警和控制，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。

4.6資金清算

資金清算管理是確保醫(yī)保資金的準(zhǔn)確性、規(guī)范性和透明性的關(guān)鍵

環(huán)節(jié)。其目的是保證醫(yī)院收到的醫(yī)保費(fèi)用能夠準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行清算，

同時(shí)確保醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的賬務(wù)清晰無(wú)誤。本制度遵循公正、公

平、公開的原則，確保資金清算過程透明化，接受相關(guān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)

督。

醫(yī)院財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)具體的資金清算工作，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完

整性。醫(yī)院還需設(shè)立專人對(duì)接醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通和信息反饋，其

他部門如醫(yī)療結(jié)算部、醫(yī)療保險(xiǎn)窗口等也要積極參與資金清算過程，

確保其流暢運(yùn)行。

收集與整理：醫(yī)院財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)收集并整理醫(yī)療結(jié)算部門的醫(yī)保

結(jié)算數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

核對(duì)與確認(rèn)：財(cái)務(wù)部門將整理好的數(shù)據(jù)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行核對(duì)，確

認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行簽字確認(rèn)。

結(jié)算申請(qǐng)：醫(yī)院財(cái)務(wù)部門根據(jù)核對(duì)無(wú)誤的數(shù)據(jù)向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提交結(jié)

算申請(qǐng)。

資金到賬確認(rèn)：醫(yī)院財(cái)務(wù)部門在收到醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付款項(xiàng)后，進(jìn)

行確認(rèn)并更新賬目信息。

歸檔管理：完成上述步驟后，進(jìn)行資金清算文件的歸檔管理，以

備后續(xù)查詢和審計(jì)。

醫(yī)院應(yīng)建立有效的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，防止資金清算過程中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。

財(cái)務(wù)部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)部控制流程，確保資金的準(zhǔn)確性和安全性。醫(yī)

院應(yīng)定期對(duì)資金清算過程進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，確保制度的執(zhí)行效果。

對(duì)于在資金清算工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的部門和個(gè)人給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)；

對(duì)于違反規(guī)定造成經(jīng)濟(jì)損失的，將依法依規(guī)進(jìn)行處理。

醫(yī)院應(yīng)建立有效的監(jiān)督與反饋機(jī)制，確保資金清算工作的透明性

和公正性u(píng)醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)設(shè)立專門的監(jiān)督部門對(duì)資金清算過程進(jìn)行監(jiān)督,

同時(shí)接受外部相關(guān)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和審計(jì)。對(duì)于監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)的問題，

應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改并反饋。

隨著政策和實(shí)際情況的變化，木制度可能需要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和

優(yōu)化。制度的更新與維護(hù)應(yīng)由醫(yī)院相關(guān)部門負(fù)貢，確保其適應(yīng)新的形

勢(shì)和需求。在更新過程中應(yīng)廣泛征求各方面的意見和建議，確保制度

的合理性和可操作性。

4.7違約責(zé)任

甲方需全面履行本協(xié)議中所承諾的條款和條件，如未能履行或未

完全履行其義務(wù)，導(dǎo)致乙方承擔(dān)任何損失或責(zé)任，甲方應(yīng)對(duì)此承擔(dān)違

約責(zé)任。

如乙方因甲方違約而遭受財(cái)務(wù)損失或其他直接損失，乙方有權(quán)要

求甲方進(jìn)行賠償。賠償范圍包括但不限于因甲方違約導(dǎo)致的額外醫(yī)療

費(fèi)用、誤工損失、訴訟費(fèi)用等。

若甲方的違約行為嚴(yán)重到無(wú)法補(bǔ)救或連續(xù)發(fā)生，乙方有權(quán)立即終

止本協(xié)議，并要求甲方支付違約金。違約金的數(shù)額應(yīng)在充分考慮雙方

損失的基礎(chǔ)上合理確定。

甲方因違約而支付的費(fèi)用，不予退還。若該費(fèi)用是由于乙方的過

錯(cuò)或疏忽所導(dǎo)致的，甲方應(yīng)雙倍返還該費(fèi)用。

若甲乙雙方在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)漢，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解

決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

本協(xié)議中任何關(guān)于違約責(zé)任的條款，除非經(jīng)雙方協(xié)商一致并以書

面形式確認(rèn)，否則不得變更或撤銷。

五、醫(yī)保藥品與服務(wù)項(xiàng)目管理

5嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和地方有關(guān)藥品采購(gòu)、使用、庫(kù)存、報(bào)廢等管理

制度，確保藥品質(zhì)量安全。

加強(qiáng)藥品分類管理，合理設(shè)置藥品編碼，規(guī)范藥品名稱、規(guī)格、

劑型、生產(chǎn)企業(yè)等信息的登記和維護(hù)。

嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨驗(yàn)收制度，對(duì)藥品供應(yīng)商進(jìn)行資質(zhì)審核，確保

藥品來(lái)源合法、質(zhì)量可靠。

加強(qiáng)對(duì)藥品庫(kù)存的管理，定期進(jìn)行盤點(diǎn)，確保藥品數(shù)量準(zhǔn)確無(wú)誤。

對(duì)過期、破損、變質(zhì)等不合格藥品按照規(guī)定進(jìn)行處理。

嚴(yán)格執(zhí)行藥品使用管理制度，對(duì)處方進(jìn)行嚴(yán)格審查，防止不合理

用藥。對(duì)特殊藥品、麻醉藥品、精神藥品等實(shí)行專柜管理，確保安全

可控。

加強(qiáng)對(duì)藥品價(jià)格的監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和地方關(guān)于藥品價(jià)格管理

的規(guī)定，防止虛高定價(jià)、串通漲價(jià)等行為。

5對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行分級(jí)管理，對(duì)不同級(jí)別的項(xiàng)目設(shè)定不同的

收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)0

建立健全醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)服務(wù)質(zhì)量和患者滿意

度進(jìn)行考核，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。

5.1醫(yī)保藥品目錄

醫(yī)保藥品目錄是醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的重要組成部分，旨在確保參保

人在就醫(yī)過程中能夠享受到基本的藥品保障。本制度對(duì)醫(yī)保藥品目錄

的更新、調(diào)整以及使用進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定，確保藥品目錄的科學(xué)性和實(shí)用

性。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整周期和當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，定期更新醫(yī)保

藥品目錄。

明確列出醫(yī)保藥品目錄中的甲類、乙類及丙類藥品，確定各類藥

品的報(bào)銷比例。

根據(jù)藥品價(jià)格、療效等因素，對(duì)藥品進(jìn)行分類管理，確保公平性

和合理性。

加強(qiáng)宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員和參保人對(duì)醫(yī)保藥品目錄的認(rèn)識(shí)和

遵守意識(shí)。

本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，如有未盡事宜，另行通知。相關(guān)職能

部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本制度，確保醫(yī)保藥品目錄的順利實(shí)施。

5.2醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目

醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是指符合國(guó)家醫(yī)療保障政策規(guī)定的，為參保人

員提供的治療、康復(fù)等服務(wù)項(xiàng)目。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家和地方醫(yī)保政

策要求，開展醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。

臨床診療服務(wù)：包括各類常見病、多發(fā)病、慢性病的診斷、治療、

康復(fù)等。

中醫(yī)診療服務(wù)：包括中醫(yī)門診、中醫(yī)住院、中醫(yī)藥、針灸、推拿、

刮癡、拔罐等傳統(tǒng)中醫(yī)服務(wù)。

特殊檢查和治療：如CT、MRK超聲、心電圖等影像檢查和實(shí)驗(yàn)

室檢測(cè)項(xiàng)目。

醫(yī)保政策宣傳：醫(yī)院應(yīng)定期開展醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，提高參保人

員的醫(yī)保意識(shí)，確保他們了解醫(yī)保政策和報(bào)銷流程。

醫(yī)保費(fèi)用審核：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的醫(yī)保費(fèi)用審核部門或崗位，按

照國(guó)家和地方醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，確保費(fèi)用合理性。

醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算：醫(yī)院應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立良好的結(jié)算機(jī)制，確

保參保人員的醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)、準(zhǔn)確結(jié)算。

內(nèi)部管理：醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量,

降低醫(yī)療成本，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)。

監(jiān)督檢查：醫(yī)院應(yīng)建立健全監(jiān)督檢查機(jī)制，對(duì)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

進(jìn)行定期檢查和評(píng)估，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

對(duì)于違反醫(yī)保政策的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)院應(yīng)立即停止并提供相關(guān)

服務(wù)，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

對(duì)于涉及欺詐騙保的行為，醫(yī)院應(yīng)積極配合相關(guān)部門調(diào)查取證，

并依法依規(guī)進(jìn)行處理。

對(duì)于違反規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任，并

進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

本制度中的醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍、管理要求和違規(guī)處理等具體

內(nèi)容，由醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況制定，并報(bào)上級(jí)醫(yī)保部門備案。

5.3限定支付范圍

診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的限定支付范圍：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按

照國(guó)家和地方規(guī)定的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，不得超

出限定支付范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)診療項(xiàng)目的管理和監(jiān)督，確

保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

藥品和醫(yī)療器械的限定支付范圍：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選用藥品和醫(yī)療器

械時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循臨床必需、安全有效、經(jīng)濟(jì)合理的原則，嚴(yán)格按照國(guó)

家和地方規(guī)定的藥品和醫(yī)療器械目錄進(jìn)行采購(gòu)和使用。對(duì)于不在限定

支付范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)療器械，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制使用，避免浪

費(fèi)醫(yī)保基金。

住院治療的限定支付范圍：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者進(jìn)行住院治療時(shí)，

應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情和治療需要，合理確定住院天數(shù)和床位數(shù)量v對(duì)

于超過限定支付范圍的住院治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)費(fèi)用控制，減少

不必要的住院時(shí)間。

特殊病種和慢性病的限定支付范圍：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家和地

方政策規(guī)定，明確特殊病種和慢性病的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，確?；颊叩?/p>

到及時(shí)、有效的救治。對(duì)于超出限定支付范圍的特殊病種和慢性病治

療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)費(fèi)用審核和管理，防止醫(yī)?；鸬臑E用。

醫(yī)療服務(wù)提供者的限定支付范圍：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療服

務(wù)提供者的績(jī)效考核制度，對(duì)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)

違規(guī)行為的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用

的監(jiān)管，確保醫(yī)保基金的合理使用。

通過明確限定支付范圍，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更好地遵守國(guó)家和地方

醫(yī)保政策規(guī)定，保障醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫瑸榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服

務(wù)。

5.4特殊情況處理

在緊急情況下，如突發(fā)疾病或事故，患者需立即接受治療時(shí)，醫(yī)

院應(yīng)建立快速響應(yīng)機(jī)制。對(duì)于涉及醫(yī)保患者的特殊情況，醫(yī)院需靈活

調(diào)整流程，確?；颊叩玫郊皶r(shí)救治。醫(yī)保管理制度應(yīng)允許先行治療，

再補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。

對(duì)于異地就醫(yī)的醫(yī)保患者，由于其報(bào)銷流程和本地患者可能有所

不同，醫(yī)院需制定特別規(guī)定。應(yīng)提供異地醫(yī)保報(bào)銷的指導(dǎo)，協(xié)助患者

完成相關(guān)手續(xù)。對(duì)于因異地就醫(yī)產(chǎn)生的特殊問題，如醫(yī)保報(bào)銷時(shí)限延

長(zhǎng)等，醫(yī)院應(yīng)與患者及時(shí)溝通，提供合理的解決方案。

考慮到患者的個(gè)人情況差異，如年齡、疾病類型、經(jīng)濟(jì)狀況等，

醫(yī)院在醫(yī)保管理中應(yīng)制定相應(yīng)的特殊策略。對(duì)于特殊群體如老年人、

貧困患者等，醫(yī)院應(yīng)提供更為便捷的醫(yī)保服務(wù)，減輕其負(fù)擔(dān)。對(duì)于特

殊疾病的治療需求，醫(yī)院應(yīng)與醫(yī)保部門溝通，尋求合理的費(fèi)用解決方

案。

如遇醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障或其他不可抗力因素，導(dǎo)致無(wú)法正常進(jìn)行

醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。確?；颊吣軌蝽樌邮苤?/p>

療，同時(shí)及時(shí)通知患者關(guān)于報(bào)銷事宜的后續(xù)處理方案。醫(yī)院應(yīng)積極與

醫(yī)保部門溝通協(xié)作，確保問題的及時(shí)解決。

對(duì)于特殊情況的處理，醫(yī)院應(yīng)建立有效的監(jiān)督與反饋機(jī)制。設(shè)立

專項(xiàng)監(jiān)督小組，對(duì)特殊情況的處理過程進(jìn)行監(jiān)管，確保制度執(zhí)行的公

正性和透明性。通過患者滿意度調(diào)查等方式收集反饋意見，不斷優(yōu)化

特殊情況處理流程，提高服務(wù)水平。

六、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用

為進(jìn)一步提升醫(yī)院信息化水平，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)保資

金使用效率，我院積極響應(yīng)國(guó)家關(guān)于醫(yī)保信息建設(shè)的號(hào)召，全面加強(qiáng)

醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)保政策的調(diào)整，我院對(duì)原有的醫(yī)保

信息系統(tǒng)進(jìn)行了全面的升級(jí)和完善。新系統(tǒng)采用了先進(jìn)的技術(shù)架構(gòu)，

支持大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等先進(jìn)技術(shù)，確保了數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性和安全性.我

們不斷優(yōu)化系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)院HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)的無(wú)縫

對(duì)接，做到了數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)協(xié)同。

為了給患者提供更加便捷、高效的就醫(yī)體驗(yàn)，我院引入了智能化

管理系統(tǒng)。通過智能排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)、智能導(dǎo)航系統(tǒng)、自助查詢機(jī)等設(shè)

備，患者可以實(shí)時(shí)了解就醫(yī)流程、科室位置等信息，有效減少了排隊(duì)

等待時(shí)間。系統(tǒng)還具備智能診斷、輔助決策等功能，為醫(yī)生提供科學(xué)、

精準(zhǔn)的治療建議。

為了更好地滿足患者的就醫(yī)需求，我院積極拓展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。

通過與第三方平臺(tái)的合作，患者可以在家中通過視頻通話等方式接受

專業(yè)醫(yī)生的診療服務(wù)。這一舉措不僅打破了地域限制，還大大提高了

醫(yī)療資源的利用效率。

為了確保醫(yī)保資金的合理使用，我院建立了完善的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制。

通過系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)控、人工審核相結(jié)合的方式，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)

控和分析。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)進(jìn)行處理和干預(yù)，有效防止了醫(yī)

保資金的流失和浪費(fèi)V

為了提升醫(yī)院熾工的信息化素養(yǎng)和操作技能，我院定期組織相關(guān)

培訓(xùn)和交流活動(dòng)。我們還積極與行業(yè)內(nèi)其他醫(yī)院開展合作與交流，共

同推進(jìn)行業(yè)信息化發(fā)展。通過不斷的努力和實(shí)踐，我院的醫(yī)保信息系

統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用水平得到了顯著提升。

6.1信息系統(tǒng)規(guī)劃與建設(shè)

提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率：通過信息系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)

療資源的合理配置，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。

優(yōu)化醫(yī)保管理流程：通過對(duì)醫(yī)保管理的信息化改造，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)

務(wù)流程的優(yōu)化，簡(jiǎn)化辦事流程，提高工作效率。

保障醫(yī)保基金安全：通過信息系統(tǒng)的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金的有

效監(jiān)管，防止基金的濫用和浪費(fèi)。

提升醫(yī)保管理水平：通過信息系統(tǒng)的建設(shè)，提高醫(yī)保管理人員的

業(yè)務(wù)素質(zhì)和綜合能力，提升醫(yī)保管理工作的整體水平。

根據(jù)信息需求分析的結(jié)果，制定醫(yī)保管理系統(tǒng)的總體規(guī)劃，包括

系統(tǒng)的目標(biāo)、功能模塊、技術(shù)架構(gòu)、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)等方面的內(nèi)容。要考慮

到系統(tǒng)的可擴(kuò)展性和可維護(hù)性，確保系統(tǒng)能夠適應(yīng)醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展需

求。

根據(jù)總體規(guī)劃，對(duì)醫(yī)保管理系統(tǒng)的功能進(jìn)行詳細(xì)設(shè)計(jì)，包括患者

信息管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保政策查詢、數(shù)據(jù)分析與報(bào)表等功能模

塊。在設(shè)計(jì)過程中，要充分考慮用戶需求，確保功能的實(shí)用性和易用

性。

根據(jù)系統(tǒng)的功能設(shè)計(jì)和技術(shù)要求，選擇合適的技術(shù)方案和平臺(tái)進(jìn)

行系統(tǒng)的開發(fā)和實(shí)施。在實(shí)施過程中，要嚴(yán)格按照項(xiàng)目管埋的要求，

確保項(xiàng)目的進(jìn)度和質(zhì)量。

為了確保系統(tǒng)的順利運(yùn)行，需要對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保管理人員和相關(guān)工

作人員進(jìn)行系統(tǒng)操作培訓(xùn)。要加強(qiáng)系統(tǒng)的運(yùn)維工作，定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行

維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。

6.2系統(tǒng)功能與應(yīng)用

醫(yī)院醫(yī)保管理系統(tǒng)是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，其主要功能

和應(yīng)用涉及以下兒個(gè)方面：

醫(yī)保數(shù)據(jù)錄入：系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確快速地錄入?yún)⒈；颊叩膫€(gè)人信息、

診療信息以及費(fèi)用明細(xì)等，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。

數(shù)據(jù)查詢與統(tǒng)計(jì)：提供多種查詢方式，方便醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)查詢患

者的醫(yī)保信息、報(bào)銷情況、費(fèi)用明細(xì)等，同時(shí)能夠進(jìn)行各類數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

與分析，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持。

醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算：系統(tǒng)能夠自動(dòng)計(jì)算患者的醫(yī)保費(fèi)用和個(gè)人支付部

分，支持多種結(jié)算方式，提高結(jié)算效率。

費(fèi)用審核與控制：對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和審核，確保醫(yī)保費(fèi)

用的合理使用，防止不合理支出。

醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)：患者可以通過系統(tǒng)在線提交醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)，簡(jiǎn)化

報(bào)銷流程。

報(bào)銷審核與反饋：系統(tǒng)能夠自動(dòng)審核患者的報(bào)銷申請(qǐng)，并給出反

饋，提高審核效率。

預(yù)警管理：系統(tǒng)能夠根據(jù)設(shè)定的規(guī)則，對(duì)可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行預(yù)

警，如費(fèi)用超標(biāo)、用藥不當(dāng)?shù)取?/p>

提示功能：為患者和醫(yī)護(hù)人員提供各類提示，如患者醫(yī)保余額不

足、藥品庫(kù)存不足等。

移動(dòng)端支持：系統(tǒng)支持移動(dòng)端接入，方便醫(yī)護(hù)人員和患者隨時(shí)隨

地查看醫(yī)保信息、費(fèi)用明細(xì)等。

遠(yuǎn)程服務(wù)：提供遠(yuǎn)程預(yù)約掛號(hào)、在線咨詢、在線支付等功能，提

升患者就醫(yī)體驗(yàn)。

與醫(yī)院其他系統(tǒng)的集成：系統(tǒng)能夠與其他醫(yī)院管理系統(tǒng)（如IHTS

系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等）無(wú)縫集成，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與交換。

外部接口：系統(tǒng)支持與外部機(jī)構(gòu)（如社保局、銀行等）的接口對(duì)

接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通與業(yè)務(wù)協(xié)同。

6.3數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)

在醫(yī)院醫(yī)保管理制度的框架下，數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)顯得尤為重

要。為確?；颊咝畔⒌陌踩S護(hù)患者的合法權(quán)益，本部分將明確醫(yī)

院在數(shù)據(jù)管理和隱私保護(hù)方面的責(zé)任和要求。

合法性原則：所有數(shù)據(jù)的收集、存儲(chǔ)、處理和傳輸必須符合國(guó)家

相關(guān)法律法規(guī)的要求。

完整性原則：確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和可用性，防止數(shù)據(jù)被

篡改或損壞。

及時(shí)性原則：保證數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)更新和處理，以滿足患者管理和醫(yī)

療決策的需要。

保密性原則：對(duì)患者敏感信息進(jìn)行嚴(yán)格保密，防止未經(jīng)授權(quán)的泄

露或披露。

訪問控制：建立嚴(yán)格的訪問權(quán)限制度，確保只有經(jīng)過授權(quán)的人員

才能訪問患者數(shù)據(jù)。

數(shù)據(jù)加密：對(duì)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行加密存儲(chǔ)和傳輸，防止數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)和

傳輸過程中被竊取或篡改。

備份與恢復(fù)：定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，并制定完善的數(shù)據(jù)恢復(fù)計(jì)劃,

以防數(shù)據(jù)丟失或損壞。

網(wǎng)絡(luò)安全：部署先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備和技術(shù)手段，保障醫(yī)院信息

系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。

患者知情同意：在收集和使用患者信息前，需征得患者的明確同

意，并告知患者相關(guān)信息的使用目的和范圍。

信息安全培訓(xùn)：定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行信息安全培訓(xùn)，提高他們的

信息安全意識(shí)和技能水平。

隱私保護(hù)政策：制定完善的隱私保護(hù)政策，并向患者公開，明確

患者享有的權(quán)利和保護(hù)措施。

內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制：設(shè)立專門的數(shù)據(jù)安全監(jiān)管部門，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部

的數(shù)據(jù)安全情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查。

違規(guī)處理流程：建立違規(guī)行為處理流程，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為進(jìn)行

調(diào)查、處理和糾正。

責(zé)任追究：對(duì)于違反數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)規(guī)定的行為，依據(jù)相關(guān)

法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究，包括行政處罰、經(jīng)濟(jì)處罰和法律

責(zé)任等。

6.4信息化水平提升

建立完善的電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷信息的數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化和共

享化。通過電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生可以方便地查閱患者的病史、診斷和

治療方案，提高診療質(zhì)量；同時(shí)，醫(yī)保管理部門可以實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療行

為，確保合規(guī)性。

推廣移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)，如遠(yuǎn)程會(huì)診、移動(dòng)護(hù)理等，提高醫(yī)療服務(wù)的

可及性和便捷性。通過移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)，患者可以在家中接受專業(yè)的醫(yī)

療服務(wù)，減輕醫(yī)院的壓力；同時(shí)，醫(yī)生可以通過遠(yuǎn)程會(huì)診更準(zhǔn)確地判

斷病情，提高治療效果。

加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)一收集、存儲(chǔ)和分析。通

過醫(yī)保數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，我們可以更好地掌握醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，為

政策制定提供依據(jù)；同時(shí)，也有助于發(fā)現(xiàn)潛在的濫用行為，保障醫(yī)保

基金的安全。

引入人工智能技術(shù)，輔助醫(yī)保管理和決策。通過人工智能技術(shù),

我們可以對(duì)大量的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和分析，為醫(yī)保政策制定提

供科學(xué)依據(jù)；同時(shí).，還可以用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、欺詐識(shí)別等場(chǎng)景，提高醫(yī)

保管理的智能化水平。

加強(qiáng)信息安全培訓(xùn)和意識(shí)教育，確保醫(yī)療信息的安全。在推進(jìn)信

息化的過程中，我們要重視信息安全問題，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信息安

全培訓(xùn)和意識(shí)教育，提高他們防范信息泄露和網(wǎng)絡(luò)攻擊的能力。

與相關(guān)企業(yè)合作，共同推動(dòng)醫(yī)療信息化建設(shè)。我們可以與互聯(lián)網(wǎng)

企業(yè)、通信運(yùn)營(yíng)商等合作伙伴開展合作，共同打造醫(yī)療信息化生態(tài)系

統(tǒng)，為患者提供更加便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。

七、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)

為了提高我院醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)知和理解，提升醫(yī)保服務(wù)

質(zhì)量，我院將醫(yī)保培訓(xùn)納入員工培訓(xùn)計(jì)劃中。

定期組織全院醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，確保每位員工都能熟

悉醫(yī)保政策。

邀請(qǐng)醫(yī)保專家來(lái)院進(jìn)行專題講座，分享最新的醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)和實(shí)

際操作經(jīng)驗(yàn)。

定期組織醫(yī)護(hù)人員參加上級(jí)醫(yī)保部門組織的培訓(xùn)活動(dòng)，提高我院

在醫(yī)保領(lǐng)域的專業(yè)水平。

鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員枳極參與醫(yī)保政策研究，提升我院在醫(yī)保領(lǐng)域的學(xué)

術(shù)影響力。

7.1政策宣傳教育

為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理制度的有效實(shí)施，提高全院職工對(duì)醫(yī)保政策

的知曉率和執(zhí)行力，確保醫(yī)保服務(wù)的順利開展，我院特制定并實(shí)施一

系列政策宣傳教育措施。

定期組織培訓(xùn)會(huì)議：醫(yī)院定期召開醫(yī)保政策培訓(xùn)會(huì)議，邀請(qǐng)醫(yī)保

部門專家或上級(jí)主管部門領(lǐng)導(dǎo)為全院職工濟(jì)解醫(yī)保政策、規(guī)定及實(shí)施

細(xì)則。通過案例分析、互動(dòng)問答等形式，使職工深入理解醫(yī)保政策的

重要性，提高執(zhí)行醫(yī)保政策的自覺性。

制作宣傳資料：醫(yī)院制作了詳細(xì)的醫(yī)保政策宣傳資料，包括政策

手冊(cè)、宣傳欄、宣傳海報(bào)等，放置在醫(yī)院各顯眼位置，方便職工和患

者隨時(shí)查閱。將宣傳資料通過醫(yī)院內(nèi)部通訊、微信公眾號(hào)等渠道進(jìn)行

廣泛傳播，提高全社會(huì)的醫(yī)保意識(shí)。

開展健康教育活動(dòng)：醫(yī)院將醫(yī)保政策融入日常健康教育活動(dòng)中，

通過舉辦健康知識(shí)講座、發(fā)放健康宣傳資料等方式，向患者宣傳醫(yī)保

政策和健康知識(shí)，引導(dǎo)患者合理使用醫(yī)保，維護(hù)自身權(quán)益。

建立舉報(bào)機(jī)制：醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保政策舉報(bào)箱和舉報(bào)電話，鼓勵(lì)職工

和患者積極舉報(bào)違反醫(yī)保政策的行為。對(duì)于舉報(bào)屬實(shí)的舉報(bào)人，醫(yī)院

給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，并對(duì)舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密。

創(chuàng)建宣傳平臺(tái)：醫(yī)院利用官方網(wǎng)站、微博、抖音等新媒體平臺(tái)，

定期發(fā)布醫(yī)保政策信息和醫(yī)保服務(wù)資訊，讓更多的人了解醫(yī)院的醫(yī)保

工作，增強(qiáng)社會(huì)對(duì)醫(yī)院的信任和支持。

建立考核機(jī)制：醫(yī)院將醫(yī)保政策宣傳教育工作納入年度考核體系,

對(duì)職工的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行力進(jìn)行定期評(píng)估。對(duì)于表現(xiàn)突出的個(gè)

人和團(tuán)隊(duì)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于政策執(zhí)行不力的個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育和

處罰。

7.2培訓(xùn)與考核

為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，提高全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)知和理

解，確保醫(yī)保工作的規(guī)范開展，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，特制定醫(yī)保培訓(xùn)

與考核制度。

醫(yī)保政策法規(guī)：包括國(guó)家、地方及行業(yè)內(nèi)的相關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，

以及最新政策動(dòng)態(tài)。

醫(yī)保操作流程：涉及醫(yī)?；颊呷朐旱怯洝⒅委熯^程、費(fèi)用結(jié)算等

各個(gè)環(huán)節(jié)的操作流程。

考核內(nèi)容：根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容制定相應(yīng)的考核試題，包括選擇題、判

斷題、簡(jiǎn)答題等形式。

考核結(jié)果：考核成績(jī)作為醫(yī)務(wù)人員年度工作考核的重要內(nèi)容，與

個(gè)人的績(jī)效和晉升掛鉤。

對(duì)于考核不合格的醫(yī)務(wù)人員，需要進(jìn)行再次培訓(xùn)和補(bǔ)考，直至掌

握相關(guān)知識(shí)。

本章節(jié)的培訓(xùn)與考核制度的實(shí)施，旨在提高我院醫(yī)保管理水平和

服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)保工作的規(guī)范開展，維護(hù)醫(yī)院和患者的合法權(quán)益。

7.3經(jīng)驗(yàn)交流與學(xué)習(xí)

為不斷提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平，促進(jìn)醫(yī)院間的交流與合作，我院

積極響應(yīng)國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于建立全國(guó)醫(yī)保管理交流平臺(tái)的號(hào)召，定

期組織醫(yī)護(hù)人員參加各類醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)交流與學(xué)習(xí)活動(dòng)。

這些活動(dòng)包括邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名專家學(xué)者進(jìn)行專題講座，分享醫(yī)保政

策最新動(dòng)態(tài)、管理經(jīng)驗(yàn)及實(shí)踐案例；組織醫(yī)護(hù)人員前往國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)

院進(jìn)行實(shí)地參觀學(xué)習(xí)，了解其在醫(yī)保管理、醫(yī)療服務(wù)等方面的創(chuàng)新舉

措和成功經(jīng)驗(yàn)；開展醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽、案例分析等活動(dòng)，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員

學(xué)習(xí)醫(yī)保政策的熱情，提升其業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。

通過參與經(jīng)驗(yàn)交流與學(xué)習(xí)活動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員不僅能夠及時(shí)了解醫(yī)保

政策的變化和要求，還能夠拓寬視野，學(xué)習(xí)到先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)

理念。這些活動(dòng)也為醫(yī)院之間的溝通搭建了良好的平臺(tái)，促進(jìn)了資源

共享和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，推動(dòng)了醫(yī)院醫(yī)保管理的持續(xù)改進(jìn)和創(chuàng)新。

八、監(jiān)督與考核

為確保醫(yī)院醫(yī)保制度的有效實(shí)施，必須建立健全的監(jiān)督與考核機(jī)

制。醫(yī)院應(yīng)成立專門的醫(yī)保監(jiān)督管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保工作的全面

監(jiān)督和管理。該委員會(huì)需定期召開會(huì)議，審議醫(yī)保政策的執(zhí)行情況，

抽查醫(yī)保病歷和費(fèi)用，確保醫(yī)療行為符合醫(yī)保規(guī)定。

醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控制度，對(duì)醫(yī)保患者的治療過程進(jìn)行實(shí)時(shí)

監(jiān)控，防止過度醫(yī)療、掛床住院等違規(guī)行為的發(fā)生。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)

行為，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，并與醫(yī)保部門進(jìn)行溝通，確保問題得到及時(shí)

解決。

醫(yī)院還應(yīng)將醫(yī)保工作納入績(jī)效考核體系，與醫(yī)務(wù)人員的收入掛鉤,

激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)保制度。對(duì)于表現(xiàn)突出的醫(yī)保工作人員，應(yīng)

給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于違反醫(yī)保制度的人員，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理。

醫(yī)院的醫(yī)保管理制度需要不斷完善和優(yōu)化，以確保醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)

量和安全。通過加強(qiáng)監(jiān)督與考核，醫(yī)院可以更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的

醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

8.1日常監(jiān)督

定期自查：各科室須每月進(jìn)行一次醫(yī)保自查，檢查本科室范圍內(nèi)

的醫(yī)保政策執(zhí)行情況，包括藥品、醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目等是否符合醫(yī)

保規(guī)定，費(fèi)用結(jié)算是否準(zhǔn)確無(wú)誤。

專