主動(dòng)脈夾層影像診斷技術(shù)案例學(xué)習(xí)報(bào)告一、引言主動(dòng)脈夾層（AorticDissection，AD）是一類以主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、血流沖入中膜形成真假雙腔為核心病理改變的急危重癥，若未及時(shí)干預(yù)，48小時(shí)內(nèi)病死率可達(dá)50%。影像診斷作為AD早期識別、分型及治療決策的核心依據(jù)，需結(jié)合CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、超聲心動(dòng)圖等多模態(tài)技術(shù)的優(yōu)勢，精準(zhǔn)解析病變范圍、破口位置及分支受累情況。本報(bào)告通過典型案例的影像診斷實(shí)踐，總結(jié)不同技術(shù)的應(yīng)用要點(diǎn)與鑒別診斷思路，為臨床提供實(shí)用參考。二、典型案例分析（一）病例概況患者男性，56歲，因“突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛2小時(shí)”急診入院，既往有高血壓病史（血壓最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥）。入院時(shí)生命體征：心率110次/分，左上肢血壓160/95mmHg，右上肢血壓130/85mmHg，雙下肢皮溫稍低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。臨床高度懷疑AD，遂啟動(dòng)多模態(tài)影像檢查。（二）多模態(tài)影像表現(xiàn)與診斷1.計(jì)算機(jī)斷層血管成像（CTA）采用64排螺旋CT行主動(dòng)脈全程增強(qiáng)掃描（對比劑：碘普羅胺370mgI/ml，流速5ml/s，延遲時(shí)間18s），圖像經(jīng)多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)（VR）后處理：軸位圖像：主動(dòng)脈腔內(nèi)見線狀低密度內(nèi)膜片，將主動(dòng)脈分為真假雙腔（圖1）。真腔因血流速度快，對比劑充盈佳、密度高；假腔血流緩慢，密度稍低，局部可見“血栓化”表現(xiàn)（假腔內(nèi)部分區(qū)域無強(qiáng)化）。MPR冠狀位：夾層累及范圍自主動(dòng)脈根部（竇部）延伸至雙側(cè)髂總動(dòng)脈，呈“螺旋狀”走行（圖2）。左腎動(dòng)脈開口于假腔，管腔狹窄（直徑約2mm），右腎動(dòng)脈開口于真腔，顯影良好。VR重建：直觀顯示主動(dòng)脈全程形態(tài)，假腔呈“瘤樣”擴(kuò)張（最大徑約5.2cm），真腔受壓變窄，分支血管受累情況清晰可辨（圖3）。CTA診斷：StanfordA型主動(dòng)脈夾層（累及升主動(dòng)脈+主動(dòng)脈弓+降主動(dòng)脈+髂動(dòng)脈），左腎動(dòng)脈受累（假腔供血，狹窄）。2.磁共振血管成像（MRA）因患者腎功能正常（eGFR92ml/min），且需進(jìn)一步評估主動(dòng)脈瓣及心肌灌注，行3.0TMR黑血序列（T1WI）、亮血序列（cine-MRI）及對比增強(qiáng)MRA（CE-MRA）：黑血序列：主動(dòng)脈壁呈低信號，內(nèi)膜片呈等信號線狀影，真假腔信號差異顯著（真腔因血流流空呈低信號，假腔因血流緩慢或血栓呈等/高信號），清晰顯示升主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口（約5mm）（圖4）。cine-MRI：動(dòng)態(tài)觀察主動(dòng)脈瓣運(yùn)動(dòng)，見瓣葉關(guān)閉不全（反流束寬度約3mm），提示夾層累及瓣環(huán)致瓣葉對合不良。CE-MRA：與CTA互補(bǔ)，進(jìn)一步確認(rèn)左腎動(dòng)脈狹窄及假腔血栓范圍，且無電離輻射，適合后續(xù)隨訪。MRA診斷：與CTA一致，補(bǔ)充提示主動(dòng)脈瓣反流（輕度）。3.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）急診床旁TEE（PhilipsiE33）探查：主動(dòng)脈根部短軸切面：主動(dòng)脈腔內(nèi)見擺動(dòng)的內(nèi)膜片，將管腔分為雙腔，升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬（45mm），主動(dòng)脈瓣葉閉合線偏心，可見反流信號（圖5）。降主動(dòng)脈長軸切面：內(nèi)膜片呈“飄帶樣”隨心動(dòng)周期擺動(dòng)，假腔內(nèi)可見自發(fā)顯影（提示血流緩慢或血栓）。TEE診斷：StanfordA型AD，主動(dòng)脈瓣反流（輕度）。三、影像診斷技術(shù)解析與對比（一）技術(shù)優(yōu)勢與局限性影像技術(shù)優(yōu)勢局限性適用場景----------------------------------CTA空間分辨率高，成像速度快（<10s），可清晰顯示鈣化、分支受累及假腔血栓電離輻射，對比劑腎毒性急診快速診斷，分支血管評估MRA無輻射，軟組織對比佳，可評估心肌/瓣膜功能，假腔血栓顯示更敏感檢查時(shí)間長（>30min），禁忌證多（幽閉恐懼癥、金屬植入物）慢性期隨訪，腎功能不全患者TEE床旁實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，可評估瓣膜/心包受累，無需對比劑視野局限（僅覆蓋主動(dòng)脈根部-降主動(dòng)脈上段），屬半侵入性操作急診床旁篩查，術(shù)中監(jiān)測（二）最新技術(shù)進(jìn)展1.雙源CT（DSCT）：時(shí)間分辨率達(dá)75ms，可凍結(jié)心臟運(yùn)動(dòng)，減少升主動(dòng)脈偽影，尤其適用于心率快或不配合屏氣的患者。2.能譜CT：通過單能量成像去除硬化偽影，優(yōu)化真假腔對比，同時(shí)可定量分析碘濃度，輔助鑒別血栓與緩慢血流。3.3D打印技術(shù)：基于CTA/MRA數(shù)據(jù)構(gòu)建主動(dòng)脈夾層三維模型，直觀展示病變空間關(guān)系，輔助術(shù)前支架/人工血管選型。四、診斷難點(diǎn)與應(yīng)對策略（一）鑒別診斷難點(diǎn)1.不典型AD與主動(dòng)脈壁間血腫（IMH）：IMH無明確內(nèi)膜片，CT表現(xiàn)為主動(dòng)脈壁環(huán)形/新月形增厚（密度>50HU），MRAT1WI呈高信號（亞急性血腫）。若IMH進(jìn)展為AD，可出現(xiàn)內(nèi)膜片，需動(dòng)態(tài)隨訪。2.真假腔判斷：真腔通常受壓變窄、血流速度快（CTA強(qiáng)化更明顯，MRA流空信號），假腔多擴(kuò)張、血流緩慢（CTA強(qiáng)化弱，MRA信號高）。結(jié)合分支血管開口（真腔分支多正常，假腔分支常狹窄/閉塞）可輔助判斷。3.分支血管受累評估：需明確分支（如腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈）起源于真腔或假腔，以及是否存在狹窄/閉塞，CTA/MRA的MPR重建是關(guān)鍵。（二）應(yīng)對策略1.多模態(tài)聯(lián)合：急診首選CTA快速定性，疑難病例結(jié)合MRA（軟組織評估）、TEE（動(dòng)態(tài)功能），形成“形態(tài)+功能”的診斷閉環(huán)。2.臨床-影像整合：結(jié)合患者癥狀（胸痛性質(zhì)、血壓差）、危險(xiǎn)因素（高血壓、馬方綜合征），避免漏診“無痛性AD”（約10%患者無典型疼痛）。3.動(dòng)態(tài)隨訪：對IMH、不典型AD患者，定期（1周、1月、3月）行CTA/MRA，觀察病變進(jìn)展（如IMH進(jìn)展為AD、假腔血栓化/擴(kuò)張）。五、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與臨床價(jià)值本案例通過多模態(tài)影像技術(shù)的協(xié)同應(yīng)用，精準(zhǔn)診斷StanfordA型AD并明確分支受累及瓣膜功能，為急診手術(shù)（主動(dòng)脈根部置換+象鼻支架植入）提供了關(guān)鍵依據(jù)。實(shí)踐表明：1.影像診斷是AD治療決策的核心：CTA/MRA明確分型（StanfordA/B型）、累及范圍及分支受累，直接決定治療策略（A型需急診手術(shù)，B型可優(yōu)先介入/藥物治療）。2.技術(shù)選擇需個(gè)體化：急診選CTA，腎功能不全/慢性隨訪選MRA，床旁篩查選TEE，復(fù)雜病例聯(lián)合多技術(shù)。3.細(xì)節(jié)決定預(yù)后：內(nèi)膜片位置、破口數(shù)量、分支受累（尤其是腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈）直接影響手術(shù)方案與患者預(yù)后，影像需重點(diǎn)關(guān)注。六、參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組.主動(dòng)脈夾層影像學(xué)診斷中國專家共識[J].中華放射學(xué)雜志,2020,54(12):____.[2]NienaberCA,EagleKA.Aorticdissection.NEngl