醫(yī)院感染控制制度標(biāo)準(zhǔn)范本一、總則醫(yī)院感染控制是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)。為規(guī)范感染管理工作、降低感染風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際制定本制度。本制度適用于醫(yī)院各科室（含醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等）及全體醫(yī)務(wù)人員、患者、陪護(hù)人員、外來人員的感染防控管理。二、組織管理（一）組織架構(gòu)醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長任主任、分管副院長任副主任，成員涵蓋醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、檢驗(yàn)、藥劑、后勤等部門負(fù)責(zé)人及臨床科室主任代表，統(tǒng)籌感染管理規(guī)劃、制度制定及重大事件處置。下設(shè)醫(yī)院感染管理科（感控科），配備專職感控人員（按床位數(shù)/診療量合理配置），負(fù)責(zé)日常監(jiān)督、指導(dǎo)、監(jiān)測與技術(shù)支持。各科室設(shè)立感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及感控醫(yī)師、護(hù)士組成，落實(shí)本科室防控措施、自查整改。（二）職責(zé)分工1.感染管理委員會：每季度召開會議，審議計(jì)劃總結(jié)、審批防控方案、協(xié)調(diào)多部門協(xié)作、督導(dǎo)制度執(zhí)行。2.感控科：制定年度計(jì)劃，開展監(jiān)測、評估、培訓(xùn)；監(jiān)督消毒滅菌、隔離、醫(yī)療廢物管理；調(diào)查感染暴發(fā)，定期匯報(bào)工作。3.臨床科室：落實(shí)本科室制度，規(guī)范診療操作（如無菌操作、手衛(wèi)生）；報(bào)告感染病例，配合監(jiān)測調(diào)查；組織人員培訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)措施。4.后勤部門：負(fù)責(zé)環(huán)境清潔、污水/廢棄物處理、醫(yī)用織物洗滌消毒、設(shè)施維護(hù)，保障后勤符合感控要求。三、重點(diǎn)部門感染防控（一）手術(shù)室環(huán)境管理：手術(shù)間術(shù)前/術(shù)后清潔消毒，每周徹底清掃；連臺手術(shù)間隔≥30分鐘，期間空氣凈化（層流/動態(tài)消毒）。器械管理：手術(shù)器械嚴(yán)格“清洗—消毒—滅菌”，植入物滅菌后生物監(jiān)測合格方可使用；外來器械由供應(yīng)室統(tǒng)一管理、滅菌監(jiān)測。人員管理：進(jìn)入人員更換衣鞋、戴帽口罩，嚴(yán)格手衛(wèi)生；手術(shù)中限制無關(guān)人員出入，避免頻繁開門。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者管理：多重耐藥菌（MDRO）感染/定植患者接觸隔離（單間/床旁隔離、掛標(biāo)識）；呼吸機(jī)管道每周更換（污染時(shí)立即更換）、濕化水每日更換。設(shè)備管理：監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等設(shè)備表面每日清潔消毒（污染時(shí)隨時(shí)消毒）；床單元終末消毒“一床一巾”，患者轉(zhuǎn)出后徹底消毒（含床單元、墻面、地面）。（三）消毒供應(yīng)中心分區(qū)管理：嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，人員/物品流向清晰，避免交叉污染。滅菌監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌器每日空載B-D試驗(yàn)，每鍋物理/化學(xué)監(jiān)測，每周生物監(jiān)測；低溫滅菌設(shè)備按規(guī)范監(jiān)測。（四）檢驗(yàn)科與內(nèi)鏡室檢驗(yàn)科：標(biāo)本處理區(qū)配生物安全柜，操作人員戴手套/口罩/護(hù)目鏡；實(shí)驗(yàn)室廢棄物按感染性廢物處理，臺面/儀器每日消毒。內(nèi)鏡室：內(nèi)鏡嚴(yán)格“水洗—酶洗—清洗—消毒/滅菌—沖洗—干燥”流程，每例使用后立即處理；消毒內(nèi)鏡每月生物監(jiān)測，滅菌內(nèi)鏡每次監(jiān)測。四、感染監(jiān)測與報(bào)告（一）監(jiān)測內(nèi)容1.病例監(jiān)測：各科室監(jiān)測住院患者感染發(fā)病率、漏報(bào)率，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染（血管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)相關(guān)）。2.環(huán)境與物表監(jiān)測：感控科每月對重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU等）空氣、物表、手衛(wèi)生依從性/正確率監(jiān)測；抽樣監(jiān)測消毒滅菌效果（滅菌包、內(nèi)鏡、透析液等）。（二）報(bào)告流程臨床科室發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)（3例及以上同種同源感染），立即報(bào)感控科，感控科2小時(shí)內(nèi)上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)及上級衛(wèi)生部門。常規(guī)感染病例24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；感控科每月匯總分析數(shù)據(jù)，向委員會匯報(bào)并反饋科室。五、感染防控核心措施（一）手衛(wèi)生管理執(zhí)行時(shí)機(jī)：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸環(huán)境后、接觸血液體液后（“兩前三后”）。設(shè)施配備：診療區(qū)域每床旁配速干手消毒劑，洗手池旁配洗手液、干手紙（或干手機(jī)），設(shè)手衛(wèi)生流程圖。依從性考核：感控科每月抽查手衛(wèi)生依從性（目標(biāo)≥95%）、正確率（目標(biāo)≥90%），對依從性差者針對性培訓(xùn)。（二）消毒與滅菌管理醫(yī)療器械：進(jìn)入無菌組織的器械（如手術(shù)器械）必須滅菌；接觸黏膜的器械（如內(nèi)鏡）高水平消毒/滅菌；接觸皮膚的器械（如聽診器）清潔/低水平消毒。環(huán)境與物表：診療區(qū)域地面、墻面用含氯消毒劑（500~1000mg/L）每日清潔，污染時(shí)立即消毒；高頻接觸物表（床欄、開關(guān)等）每日至少2次消毒（消毒濕巾/消毒劑擦拭）。（三）隔離措施空氣傳播（肺結(jié)核、麻疹）：患者住負(fù)壓病房，醫(yī)務(wù)人員戴N95口罩，病房通風(fēng)/空氣消毒。飛沫傳播（流感、流腦）：患者住單間/同病種病房，醫(yī)務(wù)人員戴外科口罩，患者外出戴口罩。接觸傳播（MRSA感染、手足口?。夯颊咦伍g，醫(yī)務(wù)人員操作戴手套、穿隔離衣，器械專人專用、用后消毒。（四）醫(yī)療廢物管理分類收集：感染性廢物（污染敷料、標(biāo)本）、損傷性廢物（針頭、刀片）、病理性廢物（手術(shù)組織）、藥物性/化學(xué)性廢物嚴(yán)格分類，放入對應(yīng)顏色包裝物（感染性用黃色袋，損傷性用利器盒）。暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：暫存點(diǎn)每日清潔消毒，廢物存放≤48小時(shí)；轉(zhuǎn)運(yùn)用專用工具，登記（種類、重量、時(shí)間、經(jīng)辦人）后交有資質(zhì)機(jī)構(gòu)處置。（五）職業(yè)防護(hù)接觸血液、體液時(shí)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)選防護(hù)用品（噴濺時(shí)戴護(hù)目鏡、穿隔離衣）；處理銳器禁止回套針帽，直接入利器盒；職業(yè)暴露（針刺傷等）立即“擠血—沖洗—消毒—報(bào)告”，追蹤暴露源。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)要求新入職人員：崗前培訓(xùn)含感控知識（手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)），考核合格上崗。在職人員：每年感控專項(xiàng)培訓(xùn)≥4學(xué)時(shí)（含最新指南、暴發(fā)處置、特殊病原體防控）；重點(diǎn)部門人員每半年針對性培訓(xùn)。（二）考核方式理論（筆試/線上）+操作（手衛(wèi)生、穿脫隔離衣）考核，結(jié)果與績效、職稱掛鉤；不合格者補(bǔ)考/再培訓(xùn)。七、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）監(jiān)督檢查感控科聯(lián)合醫(yī)務(wù)、護(hù)理部門，每周督查臨床科室（手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離、醫(yī)療廢物等）；每月發(fā)通報(bào)，限期整改。（二）持續(xù)改進(jìn)建立PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理），針對監(jiān)測問題（如某科室導(dǎo)管