(2025)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考核試題及參考答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1分，共20分）1.關(guān)于首診負(fù)責(zé)制的表述，正確的是：A.首診醫(yī)師僅需負(fù)責(zé)本科疾病的診療，非本科疾病直接轉(zhuǎn)診B.患者因病情需要轉(zhuǎn)科時(shí)，首診醫(yī)師無(wú)需參與后續(xù)診療C.首診醫(yī)師對(duì)就診患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科全程負(fù)責(zé)D.急診患者首診醫(yī)師可僅完成初步處理后轉(zhuǎn)交值班醫(yī)師2.三級(jí)查房制度中，關(guān)于主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房的要求，正確的是：A.每周至少查房1次，每次查房時(shí)間不超過(guò)30分鐘B.新入院患者48小時(shí)內(nèi)必須完成首次查房C.查房?jī)?nèi)容僅需關(guān)注診斷和治療方案，無(wú)需涉及醫(yī)患溝通D.住院超過(guò)7天的患者，主任醫(yī)師需重點(diǎn)查房并記錄原因3.關(guān)于會(huì)診制度，下列哪項(xiàng)不符合規(guī)范：A.普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成B.急會(huì)診時(shí)，受邀醫(yī)師需在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)C.多學(xué)科會(huì)診（MDT）由主管醫(yī)師直接發(fā)起，無(wú)需科主任審批D.外院會(huì)診需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)同意并備案4.手術(shù)安全核查的時(shí)間節(jié)點(diǎn)不包括：A.患者進(jìn)入手術(shù)室后，麻醉實(shí)施前B.手術(shù)開(kāi)始前C.患者離開(kāi)手術(shù)室前D.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)5.關(guān)于分級(jí)護(hù)理制度，特級(jí)護(hù)理的適用對(duì)象是：A.病情穩(wěn)定仍需臥床的患者B.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者C.手術(shù)后或治療期間需嚴(yán)格臥床的患者D.各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者6.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)需注明修改日期并簽名，修改字?jǐn)?shù)不限D(zhuǎn).病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征等可使用外文7.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成：A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)8.關(guān)于病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求，錯(cuò)誤的是：A.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成B.日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)后經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽名C.病?；颊咝杳咳罩辽儆涗?次病程，病重患者至少每2日記錄1次D.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間9.手術(shù)記錄應(yīng)由誰(shuí)在術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成：A.手術(shù)護(hù)士，24小時(shí)B.第一助手，12小時(shí)C.術(shù)者，24小時(shí)D.麻醉醫(yī)師，8小時(shí)10.關(guān)于死亡病例討論制度，正確的是：A.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后7日內(nèi)完成B.討論由經(jīng)治醫(yī)師主持，科室全體醫(yī)師參加C.討論內(nèi)容僅需分析死亡原因，無(wú)需總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)D.門(mén)診死亡病例無(wú)需納入討論范圍11.危急值報(bào)告制度中，“危急值”指的是：A.檢查結(jié)果超出正常范圍但無(wú)臨床意義的數(shù)值B.提示患者可能處于生命危險(xiǎn)邊緣的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果C.所有異常檢查結(jié)果D.僅指實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果12.關(guān)于病歷復(fù)印的規(guī)定，錯(cuò)誤的是：A.患者本人可憑有效身份證件申請(qǐng)復(fù)印病歷B.經(jīng)患者授權(quán)的代理人需提供患者及代理人身份證件、授權(quán)委托書(shū)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請(qǐng)后15個(gè)工作日內(nèi)提供復(fù)印D.復(fù)印病歷包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的客觀資料13.下列哪項(xiàng)屬于醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度中的“信息安全管理制度”內(nèi)容：A.患者隱私保護(hù)B.藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)C.醫(yī)院感染防控D.設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案14.關(guān)于值班和交接班制度，錯(cuò)誤的是：A.值班醫(yī)師需提前到崗?fù)瓿山唤影郆.交接班內(nèi)容應(yīng)包括患者病情、診療措施、檢查結(jié)果及注意事項(xiàng)C.值班期間遇到疑難病例，可自行處理無(wú)需上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)D.交班前需完成本班次的各項(xiàng)醫(yī)療記錄15.病歷中“搶救記錄”的內(nèi)容不包括：A.搶救時(shí)間（具體到分鐘）B.參加搶救的人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)C.患者家屬的情緒反應(yīng)D.搶救措施及效果16.關(guān)于臨床用血審核制度，正確的是：A.同一患者24小時(shí)內(nèi)累計(jì)用血超過(guò)1600ml時(shí)，需經(jīng)輸血科（血庫(kù)）醫(yī)師審核B.輸血前需核對(duì)患者姓名、血型、血袋信息，無(wú)需核對(duì)交叉配血試驗(yàn)結(jié)果C.輸血記錄應(yīng)在輸血結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成D.臨床用血申請(qǐng)需由中級(jí)及以上職稱(chēng)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)17.下列哪項(xiàng)不符合病歷書(shū)寫(xiě)的“規(guī)范使用術(shù)語(yǔ)”要求：A.使用“血壓高”代替“高血壓”B.使用“急性上呼吸道感染”而非“感冒”C.使用“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”而非“冠心病”D.使用“2型糖尿病”而非“糖尿?、蛐汀?8.關(guān)于新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，錯(cuò)誤的是：A.開(kāi)展前需進(jìn)行倫理審查和技術(shù)評(píng)估B.未經(jīng)準(zhǔn)入的技術(shù)可在緊急情況下臨時(shí)使用C.需制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施和應(yīng)急預(yù)案D.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人需具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力19.患者住院期間的“階段小結(jié)”應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間書(shū)寫(xiě)1次：A.每周B.每10天C.每15天D.每月20.關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度，重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)向衛(wèi)生健康行政部門(mén)A.立即（1小時(shí)內(nèi)）B.6小時(shí)內(nèi)C.12小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度包括以下哪些：A.首診負(fù)責(zé)制度B.病歷管理制度C.值班和交接班制度D.醫(yī)院感染管理制度2.三級(jí)查房制度中的“三級(jí)醫(yī)師”指：A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師D.實(shí)習(xí)醫(yī)師3.手術(shù)分級(jí)管理中，手術(shù)級(jí)別分為：A.一級(jí)（簡(jiǎn)單）B.二級(jí)（中等）C.三級(jí)（復(fù)雜）D.四級(jí)（高風(fēng)險(xiǎn)）4.病歷書(shū)寫(xiě)中，需由患者或其近親屬簽署的知情同意書(shū)包括：A.手術(shù)同意書(shū)B(niǎo).麻醉同意書(shū)C.特殊檢查（治療）同意書(shū)D.病危（重）通知書(shū)5.關(guān)于會(huì)診記錄的書(shū)寫(xiě)要求，正確的是：A.普通會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診后24小時(shí)內(nèi)完成B.急會(huì)診記錄需在會(huì)診后立即完成C.會(huì)診記錄應(yīng)包括會(huì)診意見(jiàn)和建議D.會(huì)診醫(yī)師需注明專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)6.下列哪些情況需書(shū)寫(xiě)“疑難病例討論記錄”：A.入院3天未明確診斷的病例B.治療效果不佳、病情復(fù)雜的病例C.涉及多學(xué)科協(xié)作的病例D.非計(jì)劃再次手術(shù)病例7.病歷中的“知情同意”內(nèi)容應(yīng)包括：A.患者病情B.醫(yī)療措施的性質(zhì)、作用、風(fēng)險(xiǎn)C.替代醫(yī)療方案D.患者或家屬的簽名及日期8.關(guān)于分級(jí)護(hù)理的護(hù)理要點(diǎn)，特級(jí)護(hù)理需：A.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征B.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施C.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)D.每2小時(shí)巡視患者1次9.下列屬于病歷中“客觀資料”的是：A.體溫單B.檢驗(yàn)報(bào)告C.病程記錄D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料10.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實(shí)主體包括：A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員B.醫(yī)師C.護(hù)士D.藥學(xué)、檢驗(yàn)等技術(shù)人員三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.首診醫(yī)師因下班可直接將患者轉(zhuǎn)交值班醫(yī)師，無(wú)需交接病情。（）2.三級(jí)查房中，主治醫(yī)師查房需重點(diǎn)審查新入院、危重、診斷不明及治療效果不佳患者的病情。（）3.手術(shù)安全核查時(shí)，僅需核對(duì)患者姓名、性別，無(wú)需核對(duì)手術(shù)部位。（）4.病歷書(shū)寫(xiě)中，上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)可覆蓋原記錄內(nèi)容。（）5.死亡病例討論記錄需由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。（）6.危急值報(bào)告流程為：檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值→通知臨床科室→臨床科室記錄并處理→反饋檢查科室。（）7.患者出院后，住院病歷由病案管理部門(mén)統(tǒng)一保存，保存時(shí)間不少于15年。（）8.值班醫(yī)師遇緊急情況可越級(jí)申請(qǐng)會(huì)診，但需事后補(bǔ)辦手續(xù)。（）9.新技術(shù)和新項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即暫停并報(bào)告。（）10.病歷中“主訴”應(yīng)簡(jiǎn)明記錄患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)不超過(guò)20字。（）四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述首診負(fù)責(zé)制的核心要點(diǎn)。2.三級(jí)查房制度中，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師的查房頻率及重點(diǎn)分別是什么？3.手術(shù)安全核查的“三方”是指哪三方？核查的主要內(nèi)容包括哪些？4.病歷書(shū)寫(xiě)的“及時(shí)”原則具體體現(xiàn)在哪些方面？請(qǐng)列舉5項(xiàng)。5.簡(jiǎn)述危急值報(bào)告制度的執(zhí)行流程（需包含關(guān)鍵步驟和責(zé)任主體）。五、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。首診醫(yī)師初步診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，但因本科室無(wú)介入治療條件，擬轉(zhuǎn)至心內(nèi)科。問(wèn)題：首診醫(yī)師在轉(zhuǎn)診過(guò)程中需履行哪些責(zé)任？依據(jù)的核心制度是什么？案例2：患者李某，女，40歲，因“子宮肌瘤”入院，擬行“腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)”。手術(shù)記錄由第一助手書(shū)寫(xiě)，術(shù)后36小時(shí)完成，內(nèi)容未記錄術(shù)中出血量及特殊情況。問(wèn)題：該手術(shù)記錄存在哪些不符合規(guī)范之處？依據(jù)的病歷書(shū)寫(xiě)要求是什么？案例3：患者王某，男，70歲，因“肺部感染”住院，住院第5天檢驗(yàn)報(bào)告顯示“血鉀2.8mmol/L（危急值范圍＜3.0mmol/L）”。檢驗(yàn)師電話(huà)通知值班護(hù)士，護(hù)士未及時(shí)告知醫(yī)師，2小時(shí)后患者出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速。問(wèn)題：分析該事件中違反的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及改進(jìn)措施。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.D3.C4.D5.D6.C7.C8.C9.C10.A11.B12.C13.A14.C15.C16.D17.A18.B19.C20.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABD10.ABCD三、判斷題1.×2.√3.×4.×5.√6.√7.×8.√9.√10.√四、簡(jiǎn)答題1.首診負(fù)責(zé)制核心要點(diǎn)：①首診醫(yī)師對(duì)患者全程負(fù)責(zé)，不得推諉；②非本科疾病需評(píng)估病情后轉(zhuǎn)診，陪同或交接至接診醫(yī)師；③危急重癥患者先搶救再轉(zhuǎn)診；④涉及多科疾病時(shí)協(xié)調(diào)會(huì)診；⑤做好記錄與交接。2.三級(jí)查房頻率及重點(diǎn)：住院醫(yī)師：每日至少2次查房（晨間、晚間），重點(diǎn)觀察病情變化、記錄生命體征、完成診療措施。主治醫(yī)師：每周至少2次查房，重點(diǎn)審查診斷、治療方案合理性，解決疑難問(wèn)題，指導(dǎo)住院醫(yī)師。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：每周至少1次查房，重點(diǎn)解決復(fù)雜/危重病例，確定診療方向，指導(dǎo)教學(xué)。3.手術(shù)安全核查“三方”：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士。核查內(nèi)容：①患者身份（姓名、性別、年齡、手術(shù)部位）；②手術(shù)方式；③麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；④術(shù)中用藥、設(shè)備；⑤患者皮膚完整性、管路情況；⑥手術(shù)物品清點(diǎn)（關(guān)閉體腔前/后）。4.病歷書(shū)寫(xiě)“及時(shí)”原則體現(xiàn)：①入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成；②首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成；③搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；④術(shù)后記錄24小時(shí)內(nèi)完成；⑤病危患者每日至少1次病程記錄；⑥急會(huì)診記錄立即完成；⑦出院記錄24小時(shí)內(nèi)完成。5.危急值報(bào)告流程：①檢查/檢驗(yàn)科室發(fā)現(xiàn)危急值→確認(rèn)結(jié)果準(zhǔn)確性→立即電話(huà)通知臨床科室（記錄時(shí)間、通知人、接電話(huà)者）；②臨床科室接電話(huà)后10分鐘內(nèi)由經(jīng)治/值班醫(yī)師確認(rèn)→評(píng)估病情→采取干預(yù)措施；③醫(yī)師將處理結(jié)果記錄于病程并反饋檢查科室；④檢查科室記錄反饋情況，形成閉環(huán)。五、案例分析題案例1：責(zé)任：①評(píng)估患者病情（急性心梗屬危急重癥），優(yōu)先搶救（如吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗凝）；②聯(lián)系心內(nèi)科并陪同轉(zhuǎn)診，交接病情（癥狀、檢查結(jié)果、已采取措施）；③在病歷中記錄轉(zhuǎn)診原因及交接過(guò)程；④若轉(zhuǎn)診途中病情變化，立即搶救。依據(jù)制度：首診負(fù)責(zé)制度（核心是對(duì)患者全程負(fù)責(zé)，危急重癥不推諉）。案例2：不符合規(guī)范處：①手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下可由第一助手書(shū)寫(xiě)但需術(shù)者簽名；②應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（本例36小時(shí)超時(shí)）；③內(nèi)容缺失（術(shù)中出血量、特殊情況需詳細(xì)記錄）。依據(jù)要求：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條：“手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般