一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025泌尿外科膀胱癌灌注治療查房課件01前言前言清晨七點(diǎn)半，泌尿外科的走廊已泛起晨光。我站在護(hù)士站整理今日查房清單，目光落在最后一行——“王XX，65歲，膀胱癌術(shù)后灌注第3次”。這個(gè)場(chǎng)景對(duì)我來說并不陌生：每年科室收治的膀胱癌患者中，超過70%是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC），而術(shù)后膀胱灌注治療是預(yù)防復(fù)發(fā)的“黃金防線”。記得去年跟主任出門診時(shí)，一位患者攥著復(fù)發(fā)的病理報(bào)告說：“大夫，我明明按時(shí)灌注了，怎么還復(fù)發(fā)？”那一刻我深刻意識(shí)到，灌注治療絕非“打藥進(jìn)膀胱”這么簡(jiǎn)單——從藥物選擇、操作規(guī)范到患者配合，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響最終療效，而護(hù)理工作正是串聯(lián)這些環(huán)節(jié)的“隱形紐帶”。隨著2023年《中國(guó)膀胱癌診斷治療指南》的更新，灌注治療的規(guī)范化要求更嚴(yán)：卡介苗（BCG）仍是高?；颊叩氖走x，新型靶向藥物（如納武利尤單抗膀胱灌注）也逐步進(jìn)入臨床；但無論方案如何迭代，“提高患者依從性、減少并發(fā)癥、保障藥物療效”始終是護(hù)理的核心目標(biāo)。今天，我們就以本科室近期收治的一例典型病例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理膀胱癌灌注治療的全流程護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，65歲，退休工人，吸煙史40年（20支/日），2024年12月因“無痛性肉眼血尿1周”就診。泌尿系B超提示膀胱右側(cè)壁占位（約2.5cm×2.0cm），膀胱鏡活檢病理回報(bào)：低級(jí)別尿路上皮癌，浸潤(rùn)至固有層（T1期）。2025年1月5日在全麻下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT），術(shù)中完整切除腫瘤，術(shù)后病理確認(rèn)切緣陰性。根據(jù)2023版指南危險(xiǎn)分層，患者屬“中危”（T1期、單發(fā)、低級(jí)別），故制定術(shù)后膀胱灌注方案：術(shù)后2周開始，每周1次表柔比星（50mg+生理鹽水50ml）灌注，持續(xù)8周；隨后每月1次，維持1年。首次灌注前，我在病房見到王師傅。他坐在床邊搓著手指，床頭擺著半涼的茶杯：“護(hù)士，這藥灌進(jìn)去疼不疼？會(huì)不會(huì)漏出來？我聽說有人灌了以后尿不出來……”老伴在旁插話：“他最近夜里總睡不著，就怕復(fù)發(fā)?！边@一幕讓我想起上個(gè)月另一位患者——同樣的焦慮，同樣的對(duì)未知的恐懼。灌注治療的特殊性在于，它不僅是醫(yī)療操作，更是一場(chǎng)需要醫(yī)患共同完成的“心理戰(zhàn)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)王師傅的情況，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開評(píng)估：生理評(píng)估術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)：TURBT術(shù)后14天，切口愈合良好（經(jīng)尿道手術(shù)無體表切口），排尿通暢，尿常規(guī)提示白細(xì)胞0-2/HP（正常），尿培養(yǎng)陰性，無泌尿系感染跡象。01膀胱功能：測(cè)殘余尿量15ml（正常＜50ml），膀胱容量約350ml（正常300-500ml），符合灌注要求（藥物體積50ml，需膀胱容量≥100ml）。02基礎(chǔ)健康問題：患者有高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），無糖尿病、心臟病等其他慢性??；肝腎功能正常（肌酐78μmol/L，ALT25U/L），無灌注禁忌。03心理評(píng)估采用焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，王師傅得分52分（≥50分提示輕度焦慮）。訪談中他反復(fù)詢問：“灌注能保證不復(fù)發(fā)嗎？”“漏一點(diǎn)藥是不是就沒效果了？”可見其核心焦慮源于對(duì)治療效果的不確定和對(duì)并發(fā)癥的恐懼。社會(huì)支持評(píng)估患者與老伴同住，子女在外地工作，經(jīng)濟(jì)來源為退休工資，醫(yī)保覆蓋良好。老伴表示“一定配合護(hù)理”，但對(duì)灌注流程、注意事項(xiàng)了解有限，需加強(qiáng)家屬教育。評(píng)估小結(jié)：患者生理狀態(tài)符合灌注條件，但存在輕度焦慮；家庭支持系統(tǒng)良好，但需通過健康教育提升患者及家屬的認(rèn)知水平。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷：焦慮：與擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)、灌注治療效果及并發(fā)癥有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問治療風(fēng)險(xiǎn)）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏膀胱灌注治療的配合要點(diǎn)、并發(fā)癥識(shí)別等知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)灌注流程、體位要求、藥物保留時(shí)間等不了解）。潛在并發(fā)癥：化學(xué)性膀胱炎：與化療藥物刺激膀胱黏膜有關(guān)（依據(jù)：表柔比星為烷化劑，易引起膀胱黏膜損傷）。舒適度改變：尿頻/尿急：與灌注后藥物刺激或膀胱容量減少有關(guān)（依據(jù)：部分患者灌注后短期內(nèi)出現(xiàn)尿路刺激癥狀）。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1周內(nèi)患者焦慮評(píng)分降至45分以下（正常＜50分），能主動(dòng)表達(dá)對(duì)治療的信心。灌注前患者及家屬掌握“灌注前準(zhǔn)備-術(shù)中配合-術(shù)后注意事項(xiàng)”全流程要點(diǎn)，配合度≥90%。住院期間未發(fā)生重度化學(xué)性膀胱炎（如肉眼血尿、排尿困難），或發(fā)生后能及時(shí)干預(yù)。灌注后尿路刺激癥狀（尿頻、尿急）評(píng)分≤3分（采用NRS疼痛評(píng)分法類比），不影響日常生活。02010304措施焦慮干預(yù)：建立“信任-認(rèn)知-支持”三角信任建立：每日晨間護(hù)理時(shí)與患者共情溝通，如：“王師傅，我理解您擔(dān)心復(fù)發(fā)的心情，我接觸過很多像您這樣的患者，按時(shí)灌注加上定期復(fù)查，復(fù)發(fā)率能降到30%以下呢！”01社會(huì)支持：邀請(qǐng)已完成灌注療程的康復(fù)患者“現(xiàn)身說法”。記得上周三，72歲的李叔特意來病房，拍著王師傅的肩膀說：“我當(dāng)初也跟你一樣緊張，現(xiàn)在灌完1年了，復(fù)查膀胱鏡一點(diǎn)問題沒有！”王師傅當(dāng)天的SAS評(píng)分就降到了48分。03認(rèn)知重構(gòu)：用圖文手冊(cè)結(jié)合視頻（科室自制的灌注流程動(dòng)畫）講解治療原理：“表柔比星就像‘抗癌小衛(wèi)士’，附著在膀胱壁上殺死殘留的癌細(xì)胞，您配合得越好，它的戰(zhàn)斗力就越強(qiáng)?！?2措施焦慮干預(yù)：建立“信任-認(rèn)知-支持”三角2.知識(shí)教育：分階段“3W1H”指導(dǎo)（What/When/Why/How）灌注前（4小時(shí)）：What（準(zhǔn)備什么）：排空膀胱（避免尿液稀釋藥物）、簽署知情同意書。Why（為什么）：“膀胱里尿太多，藥就被沖淡了，殺癌細(xì)胞的效果會(huì)打折扣哦?！惫嘧⒅校ú僮鲿r(shí)）：How（怎么做）：取截石位，放松盆底肌肉（“您越緊張，尿管通過越不舒服，試著深呼吸，像平時(shí)解小便一樣放松”）；藥物注入后，每15分鐘變換體位（平臥位→左側(cè)臥→右側(cè)臥→俯臥位），確保藥物均勻接觸膀胱壁。灌注后（2小時(shí)內(nèi)）：When（何時(shí)做）：2小時(shí)后再排尿（“藥物需要時(shí)間附著在膀胱壁上，提前排尿會(huì)把藥沖掉”）；多飲水（每日2000-3000ml），加速藥物代謝。措施并發(fā)癥預(yù)防：“早觀察-快干預(yù)”雙保險(xiǎn)化學(xué)性膀胱炎：灌注后每日觀察尿液顏色（有無淡紅色）、排尿次數(shù)（正常白天4-6次，夜間0-1次）；若出現(xiàn)尿頻（＞8次/日）、尿急（難以憋尿），指導(dǎo)口服碳酸氫鈉片堿化尿液（“尿液偏堿性能減少藥物對(duì)膀胱的刺激”），必要時(shí)予黃酮哌酯緩解痙攣。尿道狹窄：操作時(shí)選擇F16號(hào)硅膠尿管（較柔軟），動(dòng)作輕柔（“就像給水管接軟管子，太用力反而容易損傷”）；灌注后指導(dǎo)患者溫水坐浴（每日2次，每次15分鐘），促進(jìn)局部血液循環(huán)。措施舒適度管理：癥狀分級(jí)應(yīng)對(duì)1輕度刺激（尿頻≤8次/日，無尿痛）：鼓勵(lì)聽音樂、看報(bào)紙分散注意力，“您看，今天的新聞?wù)f咱們市要建新公園了，灌注完咱們一起聊聊？”2中度刺激（尿頻8-12次/日，偶有尿痛）：予膀胱區(qū)熱敷（40℃熱毛巾，每次10分鐘），“熱敷能緩解膀胱痙攣，就像咱們肚子疼時(shí)捂?zhèn)€暖水袋一樣舒服”。3重度刺激（尿頻＞12次/日，尿痛明顯）：及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整灌注藥物濃度或間隔時(shí)間。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在王師傅的灌注療程中，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下并發(fā)癥，其中最常見的是化學(xué)性膀胱炎（發(fā)生率約30%-50%），具體應(yīng)對(duì)如下：化學(xué)性膀胱炎表現(xiàn)：灌注后3-5天出現(xiàn)尿頻（＞10次/日）、尿急（排尿間隔＜30分鐘）、尿痛（排尿時(shí)燒灼感），嚴(yán)重者可見鏡下血尿（尿常規(guī)紅細(xì)胞＞5/HP）。觀察要點(diǎn)：每日記錄排尿日記（時(shí)間、次數(shù)、尿量、尿液顏色）；詢問患者“排尿時(shí)有沒有火辣辣的感覺？”“晚上能睡幾個(gè)小時(shí)？”（睡眠受影響提示癥狀較重）。護(hù)理措施：輕度：指導(dǎo)多飲水（每小時(shí)200ml），口服維生素C（0.2gtid）酸化尿液？不，等一下——表柔比星對(duì)堿性環(huán)境更敏感，應(yīng)該是堿化尿液！這里糾正：口服碳酸氫鈉片（1gtid），使尿液pH維持在6.5-7.5；化學(xué)性膀胱炎中度：加用膀胱黏膜保護(hù)劑（如透明質(zhì)酸鈉凝膠），“這個(gè)藥能在膀胱壁形成一層保護(hù)膜，減少刺激”；重度（肉眼血尿）：暫停灌注，予止血藥物（如氨甲環(huán)酸），必要時(shí)膀胱沖洗（生理鹽水+去甲腎上腺素）。尿道狹窄（少見但需警惕）表現(xiàn)：排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)、尿滴瀝。觀察要點(diǎn)：每次灌注前詢問“最近排尿有沒有變費(fèi)勁？”，測(cè)尿流率（正常最大尿流率＞15ml/s）。護(hù)理措施：操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)插管；若發(fā)生狹窄，指導(dǎo)定期尿道擴(kuò)張（由醫(yī)生操作），并教會(huì)患者“排尿時(shí)觀察尿線，變細(xì)了及時(shí)來醫(yī)院”。全身反應(yīng)（罕見但需重視）卡介苗灌注可能引起發(fā)熱、乏力（發(fā)生率約5%），但本例使用表柔比星，全身反應(yīng)極輕。若出現(xiàn)低熱（＜38.5℃），可予物理降溫（溫水擦?。?；高熱（＞38.5℃）需排查感染，及時(shí)就醫(yī)。07健康教育健康教育灌注治療是“院外延續(xù)護(hù)理”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，我們?yōu)橥鯉煾抵贫恕叭A段”健康教育計(jì)劃：灌注前（首次灌注前1天）核心目標(biāo)：消除恐懼，明確配合要點(diǎn)。內(nèi)容：發(fā)放《膀胱癌灌注手冊(cè)》（含流程圖、體位圖、常見問題Q&A），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“灌注前4小時(shí)少喝水”“灌注后2小時(shí)內(nèi)不排尿”“體位變換時(shí)間表”（平臥位15分鐘→左側(cè)臥15分鐘→右側(cè)臥15分鐘→俯臥位15分鐘）。灌注中（每次灌注后）核心目標(biāo)：識(shí)別早期并發(fā)癥，及時(shí)干預(yù)。內(nèi)容：教會(huì)患者“一看二問”：看尿液顏色（有無變紅）、問自身感受（“今天排尿比昨天更疼嗎？”）；發(fā)放“灌注日記卡”，記錄每次灌注的時(shí)間、藥物、反應(yīng)（例：1月20日，表柔比星灌注，術(shù)后2小時(shí)排尿，尿液淡茶色，無尿痛）。灌注后（療程結(jié)束后）核心目標(biāo)：維持健康行為，定期隨訪。內(nèi)容：生活方式：戒煙（“每少抽一支煙，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)就降一分”）、多飲水（“每天喝夠3瓶礦泉水的量”）、避免辛辣飲食（“辣椒會(huì)刺激膀胱黏膜”）；隨訪計(jì)劃：每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡（“就像給膀胱做‘體檢’，早發(fā)現(xiàn)早處理”）、每6個(gè)月查泌尿系B超+腎功能；緊急情況：出現(xiàn)“全程肉眼血尿”“排尿完全困難”“高熱不退”時(shí)，立即就診。上周王師傅完成第3次灌注，我去病房做宣教，他舉著日記卡說：“護(hù)士，我都記著呢，昨天灌注后變換體位時(shí)，老伴還幫我看時(shí)間！”那一刻，我知道健康教育真正“落地”了。08總結(jié)總結(jié)站在護(hù)士站的窗邊，望著王師傅和老伴慢慢走出病房的背影，我想起主任常說的：“膀胱癌灌注治療，三分靠藥物，七分靠護(hù)理?！睆氖状喂嘧r(shí)的焦慮不安，到現(xiàn)在熟練配合體位變換；從擔(dān)心“