T/SRMAX-2025體外膈肌起搏技術(shù)操作指南本文件提供了對各種原因?qū)е碌碾跫」δ苷系K實施體外膈肌反博治療的指導(dǎo)和建議，包括應(yīng)用指證建議、禁忌癥、實施流程、技術(shù)操作和注意事項等方面的內(nèi)容。本文件適用于醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)生針對膈肌功能障礙實施的體外膈肌起博治療。2規(guī)范性引用文件本文件無規(guī)范引用文件3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1體外膈肌起搏（externaldiaphragmpacemaker，EDP）通過體表電極刺激膈神經(jīng)引起膈肌收縮，從而改善呼吸功能的輔助呼吸治療方法。3.2膈肌功能障礙（DiaphragmDysfunction，DD）指多種病因?qū)е碌膯蝹?cè)或雙側(cè)膈肌暫時或永久性的膈肌無力及膈肌癱瘓。注：通常以膈肌收縮功能下降為特點，伴有肌4總體原則本指南用于指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的康復(fù)醫(yī)師及相關(guān)治療人員，在臨床實踐中合理、安全地開展體外膈肌起搏治療。通過對膈肌功能障礙患者的系統(tǒng)評估，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗，科學(xué)地應(yīng)用體外膈肌起搏技術(shù)，以改善患者的呼吸功能，促進康復(fù)進程，并降低治療相關(guān)風(fēng)險。5體外膈肌起搏技術(shù)操作需考慮的因素5.1應(yīng)用指征建議5.1.1適用于多種原因?qū)е碌墓δ苷系K，如：a)排痰困難；b)呼吸困難；c)脫氧困難；d)脫機/拔管困難；e)頑固性呃逆。T/SRMAX-20255.1.2阻塞性肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴張、囊性纖維病、閉塞性細(xì)支氣管炎等。5.1.3限制性肺部疾?。洪g質(zhì)性肺病、間質(zhì)性纖維化、職業(yè)性或環(huán)境性肺疾病、肉樣瘤?。ú耸喜。⒔Y(jié)締組織病、過敏性肺炎、淋巴管肌瘤病、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、胸壁疾病、脊柱后側(cè)凸、強直性脊柱炎、結(jié)核后綜合征等。5.1.4其他疾病：肺癌、肺動脈高壓、胸腹手術(shù)（術(shù)前/術(shù)后）、呼吸機依賴、腦脊髓損傷、肥胖相關(guān)的呼吸疾病等。5.2禁忌癥，包括：a)氣胸；b)胸膜粘連增厚；c)心臟起搏器；d)活動性肺結(jié)核。5.3實施流程示意圖（見圖1）5.3.1康復(fù)評估呼吸功能評估（肺通氣功能、呼吸肌力評估根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備條件宜實施膈肌超聲評估（詳見附錄A）。5.3.2制定體外膈肌起搏治療的強度和方案。5.3.3體外膈肌起搏治療實施。5.3.4康復(fù)再評定，調(diào)整體外膈肌起搏治療的強度和方案。圖1膈肌功能障礙患者“體外膈肌起搏”實施流程T/SRMAX-20255.4準(zhǔn)備工作5.4.1溝通向患者或患者家屬告知治療項目、作用、使用過程中的正常和異常感覺。正常感覺包括但不限于貼片部位發(fā)麻、震動感、蟻行感或壓迫感、手臂內(nèi)收、咳嗽次數(shù)增加、排痰沖動等；但如果感覺疼痛、頭暈等不適，請立即告知治療人員并下調(diào)至可接受的刺激強度或者停止治療。5.4.2體位囑患者靠坐位，傾斜30°~45°,膝下放枕頭?；蛘叨俗换蜷L坐位，身體前傾雙手放桌上。5.4.3清潔皮膚用酒精棉球清潔貼電極處的皮膚，風(fēng)干后方可貼電極。5.5電極定位5.5.1小電極定位小電極貼于胸鎖乳突肌外緣中、下1/3交界處（平環(huán)狀軟骨水平見圖2）。5.5.2大電極片定位5.5.2.1貼于鎖骨中線、第二肋間（平胸骨角）（見圖2）。5.5.2.2注意事項如下：a)嚴(yán)禁將小電極片貼在頸動脈竇上（胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，甲狀軟骨上緣的水平）；b)如出現(xiàn)明顯的轉(zhuǎn)頭或抬頭動作，說明胸鎖乳突肌明顯收縮，建議重新貼片；c)如患者有心臟疾患，建議將左側(cè)大電極片稍外移；d)建議大、小電極片之間的距離＞1cm；e)對于小兒患者，4個電極片均應(yīng)相應(yīng)剪小，以免大小電極片之間的距離太小。T/SRMAX-20255.6連接連接導(dǎo)線和電極片，一條導(dǎo)線連接同側(cè)的小電極片和大電極片，不得交叉連接。確認(rèn)輸出強度為“0”后開機。5.7調(diào)節(jié)參數(shù)5.7.1治療時間，建議治療時間為30分鐘。對于極重度的慢性阻塞性肺疾病、機械通氣病程＞1個月以及極度消瘦患者，建議前3~5次治療時間調(diào)為15分鐘，之后逐漸增加至30分鐘。5.7.2刺激強度，刺激強度由低至高逐漸上調(diào)。建議在患者能耐受的情況下盡可能增加治療強度，以實現(xiàn)更佳治療效果。5.7.3起搏次數(shù)，9~12次/分鐘。5.7.4脈沖頻率，30-40Hz。注：①兒童需要仔細(xì)調(diào)節(jié)起搏次數(shù)和頻率。②如果呼吸波形非常紊亂，不規(guī)整，5.7.5常規(guī)選擇參數(shù)，治療時間30分鐘，起搏時間9次/分鐘，強度40Hz。5.8開始治療治療過程中注意巡查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時調(diào)整參數(shù)。5.9治療頻次15~30分鐘/次，每天2~3次。5~7次/周，20~30分鐘/次，2周為1療程。2周后再實施評估，依據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整體外膈肌起搏治療強度和方案。5.10治療結(jié)束關(guān)機，取下電極，保存妥當(dāng)。觀察電極粘貼處的局部皮膚反應(yīng)，如果出現(xiàn)紅、腫、癢等皮膚過敏表現(xiàn)，可應(yīng)用溫水洗凈擦干過敏部位，然后涂抹爐甘石洗劑或者硫酸慶大霉素稀釋液(稀釋1倍)。5.11操作注意事項5.11.1膈神經(jīng)功能的完整性是確保神經(jīng)電刺激有效性的關(guān)鍵前提。對于膈肌基線功能差及膈神經(jīng)功能顯著受損的患者（如極度消瘦、極重度慢阻肺或長期機械通氣者起效時間可能延遲，建議盡早啟動并堅持膈神經(jīng)刺激訓(xùn)練以優(yōu)化療效。5.11.2如存在膈神經(jīng)走形變異，或醫(yī)療機構(gòu)具備相關(guān)設(shè)備條件，建議在超聲引導(dǎo)下進行精準(zhǔn)的膈肌體表定位，以確保小電極位置準(zhǔn)確。對于首次開展體外膈肌起搏的患者，推薦在實時膈肌超聲監(jiān)測下確定有效刺激強度，從而提高治療的安全性與有效性。5.11.5治療過程中注意巡查，如有疼痛、頭暈不適及時停止治療；認(rèn)知障礙者，治療人員密切關(guān)注患者，如有異常立即下調(diào)參數(shù)或停止治療。5.11.6治療結(jié)束，填寫治療反應(yīng)并簽名。T/SRMAX-2025膈肌與呼吸功能康復(fù)評估參考指標(biāo)A.1膈肌超聲參考指標(biāo),見表A1男女男女左右左右萎縮0.2242-78%萎縮20%1.8±0.40.31.6±0.40.30.62.9±0.60.52.6±0.50.97.0±5.7±A.2呼吸功能參考指標(biāo)，見表A2男女>80%預(yù)計值T/SRMAX-20252.JiangL,SunP,LiP,WuW,WangZ,LiuX.Efcombinedwithconventionalrehabilitationtherapiesinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:asystematicreviewandmeta-analysis.RespirDis.2023Jan-Dec;17:17534666231218086.3.BoussugesA,GoleY,BlancP.Diaphragmaticmotionultrasonography:methods,reproducibility,andnormalvalues.CFeb;135(2):391-400.LJ,FergusonND.EvolutionofDiaphragmThicknessduringMechanicalVentilation.ImpactofInspiratoryEffort.AmJRespirCritCareMed.2015Nov1;192(9):10805.LiM,HuangY,ChenH,WangS,ZhouY,Zhangdysfunction,therespiratohemiplegia: