2025年醫(yī)保政策知識(shí)培訓(xùn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保政策，靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，繳費(fèi)基數(shù)可在統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的（）之間自主選擇。A.60%150%B.60%200%C.50%200%D.50%300%2.2025年居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高30元，達(dá)到（）。A.650元B.680元C.700元D.720元3.某參保職工在三級(jí)醫(yī)院就診普通門診，年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用8000元（均為醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用），統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保門診起付線為500元，報(bào)銷比例為70%，則該職工本次可報(bào)銷（）。A.5250元B.5600元C.5950元D.6300元4.2025年起，國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，連續(xù)（）年納入“鼓勵(lì)仿制藥品目錄”且尚未上市的藥品，可通過“快速通道”優(yōu)先評(píng)審。A.1年B.2年C.3年D.4年5.參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，在備案地已開通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例執(zhí)行（）。A.參保地政策B.就醫(yī)地政策C.全國統(tǒng)一政策D.參保地與就醫(yī)地協(xié)商政策6.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對定點(diǎn)零售藥店的“雙通道”藥品銷售行為，要求處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)與醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)時(shí)對接，確保藥品、處方、（）“三單一致”。A.費(fèi)用B.患者C.配送D.醫(yī)保結(jié)算7.某退休職工個(gè)人賬戶計(jì)入比例調(diào)整后，按照本人上年度基本養(yǎng)老金的（）計(jì)入，低于統(tǒng)籌地區(qū)平均水平的，按平均水平計(jì)入。A.2%B.2.5%C.3%D.3.5%8.2025年DRG/DIP支付方式改革中，統(tǒng)籌地區(qū)二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用按DRG/DIP支付的比例需達(dá)到（）。A.70%B.80%C.90%D.100%9.參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)一級(jí)醫(yī)院住院，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用12000元，起付線200元，報(bào)銷比例85%，則個(gè)人需自付（）。A.1770元B.1830元C.1900元D.2000元10.2025年新增的門診慢特病病種中，將（）納入“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥保障范圍。A.心臟支架術(shù)后B.阿爾茨海默病C.帕金森病D.重度抑郁癥11.參保人員通過“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)復(fù)診購藥，其醫(yī)保支付范圍參照（）執(zhí)行。A.線下普通門診B.門診慢特病C.住院D.藥店購藥12.2025年醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用覆蓋范圍不包括（）。A.參保登記B.異地就醫(yī)備案C.藥店購藥D.商業(yè)保險(xiǎn)理賠13.某參?；颊呤褂脟医M織集采中選的心臟支架，價(jià)格為850元（原價(jià)格1.3萬元），醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用按70%報(bào)銷，統(tǒng)籌地區(qū)住院起付線1200元，本次住院總費(fèi)用1.5萬元（含支架850元，其他目錄內(nèi)費(fèi)用1.415萬元），則支架部分可報(bào)銷（）。A.595元B.850元C.910元D.1000元14.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付的費(fèi)用不包括（）。A.配偶的普通門診費(fèi)用B.本人購買的商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)C.父母的住院起付線D.子女的預(yù)防接種費(fèi)用15.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費(fèi)用的行為，除追回基金外，處（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年醫(yī)保參保擴(kuò)面的重點(diǎn)人群包括（）。A.新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者B.高校畢業(yè)生C.靈活就業(yè)人員D.退休返聘人員2.下列費(fèi)用不納入基本醫(yī)保支付范圍的有（）。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)支付的B.交通事故中第三方責(zé)任的C.境外就醫(yī)的D.體育健身消費(fèi)的3.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容包括（）。A.調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法B.擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍C.建立普通門診統(tǒng)籌D.提高門診慢特病保障水平4.國家組織藥品集中帶量采購中，中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)確定原則是（）。A.按中選價(jià)格確定B.同通用名非中選藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不高于中選價(jià)格C.原研藥支付標(biāo)準(zhǔn)可單獨(dú)制定D.超過支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付5.異地就醫(yī)直接結(jié)算“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”中，備案方式包括（）。A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.電話備案D.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦窗口6.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管的重點(diǎn)領(lǐng)域包括（）。A.虛假住院B.串換藥品C.過度檢查D.誘導(dǎo)住院7.下列關(guān)于居民醫(yī)保參保繳費(fèi)的說法正確的有（）。A.實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合B.新生兒出生后90天內(nèi)參保可追溯至出生之日C.未在集中繳費(fèi)期參保的需補(bǔ)繳全年費(fèi)用并設(shè)置等待期D.低保對象、特困人員等困難群體可享受參保資助8.DRG支付方式中，分組的主要依據(jù)包括（）。A.患者年齡B.疾病診斷C.手術(shù)操作D.住院天數(shù)9.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)的目標(biāo)包括（）。A.全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面應(yīng)用B.醫(yī)保電子憑證全流程覆蓋率達(dá)90%以上C.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“跨省通辦”D.建立藥品價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)體系10.參保人員申請門診慢特病待遇需提供的材料包括（）。A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近1年的病歷資料C.診斷證明D.體檢報(bào)告三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.2025年起，職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡且繳費(fèi)年限滿足當(dāng)?shù)匾?guī)定的，可不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員醫(yī)保待遇。（）2.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮痹\搶救除外）。（）3.國家組織集采中選藥品的供應(yīng)保障由中選企業(yè)負(fù)責(zé)，醫(yī)保部門不參與監(jiān)督。（）4.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金屬于參保人員個(gè)人所有，可用于家庭共同成員的體檢、美容等費(fèi)用。（）5.異地就醫(yī)備案后，參保人員可在備案地所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（）6.2025年醫(yī)保目錄內(nèi)談判藥品實(shí)行“雙通道”管理，即通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道供應(yīng)。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成DRG/DIP控費(fèi)指標(biāo)，可拒絕收治病情復(fù)雜的參?；颊摺＃ǎ?.參保居民連續(xù)參保繳費(fèi)滿5年以上的，住院報(bào)銷比例可適當(dāng)提高，具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)確定。（）9.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，對舉報(bào)屬實(shí)的線索，最高可給予10萬元獎(jiǎng)勵(lì)。（）10.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為參?；颊咛峁?fù)診服務(wù)時(shí)，可直接開具超3個(gè)月用量的長期處方。（）四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的“三個(gè)調(diào)整”與“兩個(gè)擴(kuò)大”。2.國家組織藥品集中帶量采購對醫(yī)?；鸷突颊哔M(fèi)用的影響主要體現(xiàn)在哪些方面？3.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的“備案有效期”是如何規(guī)定的？不同備案類型（如異地安置、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、臨時(shí)就醫(yī)）的有效期是否一致？4.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管“一案四查”的具體內(nèi)容是什么？5.居民醫(yī)保與職工醫(yī)保在參保對象、繳費(fèi)方式、待遇標(biāo)準(zhǔn)上的主要區(qū)別有哪些？五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：張女士，58歲，退休職工，參加北京市職工醫(yī)保。2025年7月因高血壓（門診慢特病）在北京市三級(jí)醫(yī)院就診，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用如下：甲類藥品：320元（目錄內(nèi)）乙類藥品：500元（目錄內(nèi)，個(gè)人先行自付10%）檢查費(fèi)：200元（目錄內(nèi)）診療費(fèi)：100元（目錄內(nèi)）已知：北京市職工醫(yī)保門診慢特病起付線為1500元/年（16月已累計(jì)費(fèi)用1200元），報(bào)銷比例為80%（退休人員提高5%），年度支付限額為3萬元。問題：計(jì)算張女士本次門診個(gè)人需自付的費(fèi)用。案例2：李先生，35歲，上海市居民醫(yī)保參保人員（非困難群體），2025年8月因急性闌尾炎在江蘇省蘇州市某三級(jí)醫(yī)院住院（已辦理異地就醫(yī)臨時(shí)備案，未轉(zhuǎn)診）。住院總費(fèi)用3.8萬元，其中：醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用：3.2萬元（含乙類費(fèi)用8000元，個(gè)人先行自付比例10%）目錄外費(fèi)用：6000元（自費(fèi)）已知：上海市居民醫(yī)保住院起付線：本市三級(jí)醫(yī)院1500元，異地三級(jí)醫(yī)院2000元；報(bào)銷比例：本市三級(jí)醫(yī)院65%，異地未轉(zhuǎn)診降低10個(gè)百分點(diǎn)；年度支付限額為50萬元。問題：（1）計(jì)算李先生本次住院醫(yī)?；饒?bào)銷金額。（2）若李先生未辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷比例會(huì)如何變化？答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.D（靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)范圍為50%300%）2.B（2025年居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為680元）3.C（報(bào)銷金額=（8000500）×70%=5950元）4.C（連續(xù)3年納入“鼓勵(lì)仿制藥品目錄”的藥品優(yōu)先評(píng)審）5.B（異地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例執(zhí)行就醫(yī)地政策）6.A（“三單一致”指藥品、處方、費(fèi)用）7.A（退休職工個(gè)人賬戶按本人養(yǎng)老金2%計(jì)入）8.C（2025年DRG/DIP支付比例需達(dá)90%）9.A（自付金額=200+（12000200）×（185%）=1770元）10.B（2025年“兩病”擴(kuò)展至阿爾茨海默?。?1.A（“互聯(lián)網(wǎng)+”復(fù)診購藥參照線下普通門診支付）12.D（醫(yī)保電子憑證不覆蓋商業(yè)保險(xiǎn)理賠）13.A（支架費(fèi)用850元×70%=595元）14.B（個(gè)人賬戶不可支付商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)）15.B（虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)處25倍罰款）二、多項(xiàng)選擇題1.ABC（退休返聘人員已參加職工醫(yī)保，非擴(kuò)面重點(diǎn)）2.ABCD（均為不納入支付范圍的情形）3.ABCD（門診共濟(jì)包括賬戶調(diào)整、范圍擴(kuò)大、普通門診統(tǒng)籌和慢特病提升）4.ABD（原研藥支付標(biāo)準(zhǔn)與中選價(jià)格一致）5.ABC（備案需通過參保地或國家平臺(tái)，就醫(yī)地不可備案）6.ABCD（均為2025年監(jiān)管重點(diǎn)）7.ABCD（均符合居民醫(yī)保參保規(guī)定）8.ABCD（DRG分組依據(jù)包括年齡、診斷、手術(shù)、住院天數(shù)）9.ABC（藥品招采信用評(píng)價(jià)屬于價(jià)格管理，非信息化建設(shè)）10.ABC（體檢報(bào)告非必需材料）三、判斷題1.√（滿足繳費(fèi)年限可享受退休待遇）2.√（非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不支付，急診除外）3.×（醫(yī)保部門需監(jiān)督中選藥品供應(yīng)）4.×（個(gè)人賬戶不可用于美容等非醫(yī)療費(fèi)用）5.×（需選擇備案地開通直接結(jié)算的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）6.√（“雙通道”即醫(yī)院和藥店）7.×（不得拒絕收治復(fù)雜患者）8.√（部分地區(qū)對連續(xù)參保人員提高比例）9.√（舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)最高10萬元）10.×（互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診處方不超過4周用量）四、簡答題1.“三個(gè)調(diào)整”：調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入比例（在職職工按繳費(fèi)基數(shù)2%、退休人員按養(yǎng)老金2%）；調(diào)整統(tǒng)籌基金分配（增加門診統(tǒng)籌投入）；調(diào)整待遇支付結(jié)構(gòu)（提高門診報(bào)銷比例）?！皟蓚€(gè)擴(kuò)大”：擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍（可支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費(fèi)用）；擴(kuò)大門診保障覆蓋人群（覆蓋所有職工醫(yī)保參保人員）。2.對醫(yī)?；穑和ㄟ^集中采購降低藥品價(jià)格，減少基金支出；節(jié)約的基金可用于擴(kuò)大保障范圍（如門診共濟(jì)、新增慢特?。?。對患者費(fèi)用：中選藥品個(gè)人自付比例下降（如原自付1000元，現(xiàn)自付100元）；非中選藥品因支付標(biāo)準(zhǔn)限制，患者負(fù)擔(dān)可能增加（超過支付標(biāo)準(zhǔn)部分自費(fèi)）。3.備案有效期規(guī)定：異地安置人員備案長期有效；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員備案有效期為36個(gè)月（具體由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）；臨時(shí)就醫(yī)人員備案有效期為612個(gè)月。不同備案類型有效期不一致，異地安置最長，臨時(shí)就醫(yī)次之，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院最短。4.“一案四查”指：查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法行為；查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履職情況；查參保人員騙保行為；查監(jiān)管部門責(zé)任落實(shí)（是否存在失職瀆職）。5.主要區(qū)別：參保對象：居民醫(yī)保覆蓋非就業(yè)城鄉(xiāng)居民；職工醫(yī)保覆蓋就業(yè)人員及退休人員。繳費(fèi)方式：居民醫(yī)保按年繳費(fèi)（個(gè)人+財(cái)政補(bǔ)助）；職工醫(yī)保按月繳費(fèi)（單位+個(gè)人）。待遇標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保報(bào)銷比例更高（住院約70%90%vs居民50%70%），有個(gè)人賬戶，年度限額更高（職工通常30萬以上vs居民2050萬）。五、案例分析題案例1解析：（1）本次目錄內(nèi)費(fèi)用合計(jì)：320+（500×90%）+200+100=320+450+200+100=1070元。（2）16月累計(jì)1200元，本次后累計(jì)1200+1070=2270元，超過起付線1500元，可報(bào)銷部分為22701500=770元。（3）退休人員報(bào)銷比例為80%+5%=85%，報(bào)銷金額=770×85%=654.5元。（4）個(gè)人自付=本次總