一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025泌尿外科腎梗死識(shí)別與處理查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上那張腎動(dòng)脈CTA圖像——左側(cè)腎動(dòng)脈主干末端可見充盈缺損，遠(yuǎn)端分支稀疏如枯樹。這是上周我們科收治的一位腎梗死患者的影像資料。作為工作7年的泌尿外科護(hù)士，我深刻體會(huì)到：腎梗死雖不如心梗、腦梗被大眾熟知，卻因起病隱匿、癥狀不典型，常被誤診為腎結(jié)石或腎炎；更關(guān)鍵的是，它直接威脅腎功能，若救治不及時(shí)，可能導(dǎo)致腎萎縮甚至終末期腎病。近年來，隨著CTA（CT血管成像）等檢查手段的普及，腎梗死的檢出率逐年上升，但臨床仍存在“重治療、輕護(hù)理”的誤區(qū)。我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，從疼痛觀察到抗凝監(jiān)測，從心理支持到康復(fù)指導(dǎo)，每個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響患者預(yù)后。今天的查房，我們就以3床王師傅的病例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理腎梗死的識(shí)別與護(hù)理要點(diǎn)，希望能為大家提供可復(fù)制的臨床思路。02病例介紹病例介紹先從具體病例說起。3床王師傅，58歲，是位退休的貨車司機(jī)，有10年房顫病史，未規(guī)律抗凝治療。他于10月23日凌晨3點(diǎn)被家屬攙扶入院，主訴“突發(fā)左側(cè)腰痛6小時(shí)”。當(dāng)時(shí)他蜷縮在平車上，表情痛苦，自述疼痛呈“刀割樣”，向左下腹放射，伴惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），無發(fā)熱、血尿。急診查體：T36.8℃，P98次/分（房顫律），R20次/分，BP150/95mmHg；左腎區(qū)叩擊痛（+），腹部無肌緊張及反跳痛。急診查尿常規(guī)：潛血（±），白細(xì)胞0-2/HP；血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%；D-二聚體1.8μg/mL（正常＜0.5）；血肌酐112μmol/L（基礎(chǔ)值85μmol/L）。急診超聲提示左腎體積略增大，腎內(nèi)血流信號減少；隨后行腎動(dòng)脈CTA，結(jié)果證實(shí)：左腎動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端栓塞，左腎中下部梗死灶（約4cm×3cm）。病例介紹入院后，醫(yī)生予低分子肝素抗凝（5000Uq12h）、阿托伐他汀調(diào)脂、哌替啶鎮(zhèn)痛（考慮到患者無出血傾向），并請心內(nèi)科會(huì)診調(diào)整房顫抗凝方案（后續(xù)改為華法林，目標(biāo)INR2.0-3.0）。目前患者入院第3天，疼痛評分由入院時(shí)的8分（數(shù)字評分法）降至3分，血肌酐105μmol/L，INR2.3，病情趨于穩(wěn)定。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位患者，我們首先需要系統(tǒng)地進(jìn)行護(hù)理評估，這是制定護(hù)理計(jì)劃的基石。主觀資料患者主訴：“腰像被人拿鉗子夾著，動(dòng)一下更疼，夜里都沒敢翻身?！碧弁丛u分（NRS）入院時(shí)8分，目前3分；對疾病認(rèn)知：“以為是老腰病，沒想到腎出問題了，房顫藥我總忘吃，現(xiàn)在后悔死了。”焦慮情緒明顯，反復(fù)詢問：“腎會(huì)不會(huì)保不住？以后還能開車嗎？”客觀資料生命體征：BP135/85mmHg（較入院下降），P88次/分（房顫律），R18次/分，T36.5℃；?？企w征：左腎區(qū)叩擊痛（±），腹部軟；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血肌酐105μmol/L（較前下降），D-二聚體0.9μg/mL（較前下降），INR2.3（達(dá)標(biāo)）；影像學(xué)：左腎梗死灶未擴(kuò)大。社會(huì)心理評估患者為家庭經(jīng)濟(jì)支柱（雖退休但仍偶爾跑運(yùn)輸），對疾病預(yù)后擔(dān)憂；家屬（老伴）文化程度不高，對“抗凝”“腎梗死”等概念理解有限，需反復(fù)解釋；居住環(huán)境：家中無電梯，需爬3樓，康復(fù)期活動(dòng)需注意安全。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，我們梳理出以下4個(gè)主要護(hù)理診斷：依據(jù)：患者主訴刀割樣腰痛，NRS評分8分（入院時(shí)），腎區(qū)叩擊痛陽性。（一）急性疼痛：與腎動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致腎組織缺血、腎包膜張力增高有關(guān)潛在并發(fā)癥：腎功能損傷、出血（與抗凝治療相關(guān)）依據(jù)：血肌酐較基礎(chǔ)值升高，使用低分子肝素及華法林抗凝，存在出血風(fēng)險(xiǎn)（如牙齦出血、黑便、血尿）。焦慮：與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)0102依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，睡眠差（入院第一晚僅睡2小時(shí)），家屬多次追問“會(huì)不會(huì)留后遺癥”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（四）知識(shí)缺乏（特定疾?。喝狈δI梗死病因、抗凝治療及康復(fù)相關(guān)知識(shí)依據(jù)：患者未規(guī)律服用房顫抗凝藥，對“栓子如何到腎臟”“抗凝為何不能?！钡葐栴}認(rèn)知不足。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了分層目標(biāo)與個(gè)性化措施，重點(diǎn)是“緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、改善心理狀態(tài)、提升自我管理能力”。急性疼痛：48小時(shí)內(nèi)NRS評分≤3分，疼痛緩解措施：動(dòng)態(tài)評估：每2小時(shí)用NRS評分評估疼痛，記錄部位、性質(zhì)（是否放射至下腹）、誘發(fā)/緩解因素（如體位改變）。王師傅入院時(shí)左側(cè)臥位疼痛加重，我們指導(dǎo)其取平臥位，腰部墊軟枕，減少腎包膜牽拉。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（注意觀察呼吸抑制，王師傅用藥后30分鐘疼痛評分降至5分）；疼痛緩解后改為口服塞來昔布（注意與抗凝藥聯(lián)用的出血風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測便潛血）。非藥物干預(yù)：播放輕音樂（王師傅偏好民歌），指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），分散注意力；老伴在旁輕拍背部，他說“比吃藥還管用”。（二）潛在并發(fā)癥：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重腎功能損傷（血肌酐≤133μmol/L）及出急性疼痛：48小時(shí)內(nèi)NRS評分≤3分，疼痛緩解血事件（如顱內(nèi)出血、消化道大出血）措施：腎功能監(jiān)測：每8小時(shí)記錄尿量（王師傅尿量維持在1500-2000ml/日），每日復(fù)查血肌酐、尿素氮；觀察尿液顏色（無肉眼血尿），指導(dǎo)多飲水（每日2000ml），促進(jìn)代謝?？鼓鲅A(yù)防：用藥管理：低分子肝素注射時(shí)避開腹部臍周5cm，左右交替，注射后按壓10分鐘（王師傅注射部位無瘀斑）；華法林固定每日18:00服用，與主管醫(yī)生、藥師核對劑量（初始3mg/日，根據(jù)INR調(diào)整）。急性疼痛：48小時(shí)內(nèi)NRS評分≤3分，疼痛緩解出血觀察：每日檢查牙齦（無出血）、皮膚（無瘀點(diǎn)瘀斑），詢問有無黑便（每日詢問“大便顏色正常嗎？”），王師傅入院第2天解黃色軟便，便潛血陰性。風(fēng)險(xiǎn)教育：告知用軟毛牙刷、避免摳鼻，王師傅一開始說“刷牙出血是上火”，我們用圖卡解釋“抗凝藥會(huì)讓出血更難止住”，他現(xiàn)在主動(dòng)換了兒童牙刷。（三）焦慮：3日內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分＜50分，睡眠改善措施：信息支持：用通俗語言解釋腎梗死病因（“您房顫的心臟里長了小血栓，跟著血流跑到腎動(dòng)脈堵住了”），展示CTA圖像，指出梗死灶未波及整個(gè)腎臟（“就像一棵大樹斷了幾根枝，主干還在”）。急性疼痛：48小時(shí)內(nèi)NRS評分≤3分，疼痛緩解心理疏導(dǎo)：王師傅擔(dān)心“腎保不住”，我們請主管醫(yī)生一起溝通，說明“目前腎功能穩(wěn)定，堅(jiān)持抗凝能避免新血栓，梗死灶會(huì)慢慢纖維化，但剩下的腎組織夠用”；老伴擔(dān)心費(fèi)用，我們聯(lián)系醫(yī)保辦講解報(bào)銷政策，減輕顧慮。環(huán)境調(diào)整：將病房調(diào)至靠窗戶位置，允許老伴陪床（王師傅說“有她在，我踏實(shí)”）；夜間調(diào)暗燈光，減少治療操作（如非必要，采血安排在早晨），王師傅現(xiàn)在能睡5-6小時(shí)/夜。（四）知識(shí)缺乏：出院前能復(fù)述腎梗死誘因、抗凝注意事項(xiàng)及復(fù)診要求措施：分層教育：用“三問法”評估知識(shí)缺口（“您覺得為什么會(huì)得這個(gè)??？抗凝藥為什么要吃？什么時(shí)候需要馬上來醫(yī)院？”），針對回答缺失部分重點(diǎn)講解。急性疼痛：48小時(shí)內(nèi)NRS評分≤3分，疼痛緩解工具輔助：制作“抗凝注意事項(xiàng)”卡片（含飲食禁忌：避免大量吃菠菜、西藍(lán)花；藥物禁忌：如阿司匹林需咨詢醫(yī)生）、“疼痛/出血預(yù)警信號”圖冊（圖示黑便、牙齦出血等），王師傅說“卡片放兜里，看不懂就拿出來看”。家屬參與：培訓(xùn)老伴“華法林服藥提醒”“大便顏色觀察”技能，讓她復(fù)述“INR要控制在2-3，高了容易出血，低了容易長血栓”，確保出院后有照護(hù)支持。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎梗死的并發(fā)癥可分為兩類：一類是疾病本身進(jìn)展導(dǎo)致的（如腎功能惡化、腎性高血壓），另一類是治療相關(guān)的（如抗凝出血、再栓塞）。我們的護(hù)理重點(diǎn)是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。腎功能惡化觀察要點(diǎn)：尿量＜0.5ml/kg/h（王師傅體重70kg，尿量＜35ml/h需警惕）；血肌酐較基礎(chǔ)值升高＞50%（王師傅基礎(chǔ)值85μmol/L，若＞127.5μmol/L需報(bào)告醫(yī)生）；尿液出現(xiàn)泡沫增多（提示蛋白尿）。護(hù)理：指導(dǎo)患者避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），王師傅入院時(shí)曾自行服用“感冒藥”，我們及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整了用藥。抗凝相關(guān)出血觀察要點(diǎn)：皮膚黏膜出血（瘀點(diǎn)、鼻出血）、消化道出血（黑便、嘔血）、泌尿系統(tǒng)出血（血尿）、顱內(nèi)出血（頭痛、意識(shí)改變）。王師傅是老年男性，本身有高血壓，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較高，我們特別強(qiáng)調(diào)“若突發(fā)頭痛或肢體無力，必須立即按鈴”。護(hù)理：監(jiān)測INR（華法林起效慢，需3-5天達(dá)穩(wěn)態(tài)，前2周每日復(fù)查，穩(wěn)定后每周1次）；備維生素K1（對抗華法林過量），低分子肝素過量可用魚精蛋白中和。再栓塞觀察要點(diǎn)：突發(fā)其他部位疼痛（如胸痛、腹痛）、肢體麻木（提示腦栓塞或肢體動(dòng)脈栓塞）、意識(shí)改變（腦栓塞）。王師傅有房顫基礎(chǔ)，再栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，我們指導(dǎo)他“避免突然改變體位，起身時(shí)慢一點(diǎn)，防止血栓脫落”。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是長期管理的起點(diǎn)。我們?yōu)橥鯉煾抵贫恕叭S度”健康教育計(jì)劃：疾病認(rèn)知教育重點(diǎn)講解腎梗死與房顫的關(guān)系（“房顫時(shí)心臟跳得亂，容易長血栓，血栓掉下來會(huì)跑到腎、腦、心臟”），強(qiáng)調(diào)“抗凝是預(yù)防再梗死的關(guān)鍵，不能因?yàn)闆]癥狀就停藥”。用藥指導(dǎo)制作“華法林用藥日記”（含服藥時(shí)間、劑量、INR值、出血癥狀），教會(huì)王師傅用手機(jī)拍照記錄大便顏色；提醒“若漏服＜12小時(shí)，盡快補(bǔ)服；＞12小時(shí)，次日正常劑量，不要加倍”。生活方式干預(yù)飲食：低鹽（每日＜5g）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟），均衡攝入維生素K（如菠菜每日不超過200g），王師傅愛吃腌菜，我們用“血壓計(jì)”演示“吃太咸血壓升高，腎負(fù)擔(dān)加重”，他現(xiàn)在主動(dòng)要求“少放鹽”?；顒?dòng)：術(shù)后2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如搬重物、快走），3個(gè)月內(nèi)避免駕駛（防止突發(fā)栓塞導(dǎo)致危險(xiǎn)），可選擇散步（每日30分鐘，心率不超過100次/分）。隨訪：出院后1周復(fù)查腎功能、INR，1個(gè)月復(fù)查腎動(dòng)脈超聲，3個(gè)月復(fù)查CTA；若出現(xiàn)腰痛復(fù)發(fā)、黑便、頭痛，立即就診。08總結(jié)總結(jié)站在王師傅的床前，看他拿著“抗凝日記”認(rèn)真記錄，老伴在旁核對華法林劑量，我想起入院時(shí)他皺緊的眉頭——這正是護(hù)理的意義：不僅是技術(shù)的落實(shí)，更是溫度的傳遞。腎梗死的護(hù)理，核心是“早期識(shí)別、精準(zhǔn)干預(yù)、全程管理”。從疼痛評估到