一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科急性心包填塞急診流程查房課件01前言前言作為急診科工作近十年的護(hù)理組長，我始終記得帶教時(shí)老師說過的一句話：“急性心包填塞不是病，是一場和死神搶時(shí)間的賽跑——從出現(xiàn)癥狀到循環(huán)崩潰，可能只有幾十分鐘?！边@句話像一根弦，繃在每個(gè)急診人的神經(jīng)上。急性心包填塞，是心包腔內(nèi)液體短時(shí)間內(nèi)快速積聚（通常超過200ml），導(dǎo)致心包內(nèi)壓力升高，心臟舒張期充盈受限的危急癥。它常見于創(chuàng)傷（如刀刺傷、車禍）、急性心包炎、腫瘤轉(zhuǎn)移或醫(yī)源性損傷（如心臟介入術(shù)后）。數(shù)據(jù)顯示，創(chuàng)傷性心包填塞的死亡率高達(dá)40%-60%，非創(chuàng)傷性也因起病隱匿易被忽視。在急診科，我們面對的往往是“時(shí)間窗極窄”的患者：可能前一秒還能主訴胸痛，下一秒就因心排量驟降陷入休克。今天的查房，我們以一例典型的創(chuàng)傷性急性心包填塞病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角梳理急診全流程，既是復(fù)盤，也是為了讓團(tuán)隊(duì)更熟練地掌握“分秒必爭”的救治邏輯——因?yàn)閷@類患者而言，“快”是基礎(chǔ)，“準(zhǔn)”才是關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹先帶大家回顧上周三夜班收治的患者：45歲男性，因“車禍后胸痛、氣促30分鐘”由120送入。主訴：患者自述被轎車追尾，胸部撞擊方向盤后持續(xù)壓榨性胸痛，伴呼吸困難、乏力，無昏迷、咯血。入院時(shí)體征：T36.8℃，P128次/分（細(xì)速），R30次/分（淺快），BP85/50mmHg（右上肢）；意識清醒但煩躁，面色蒼白，皮膚濕冷；頸靜脈充盈（坐位時(shí)可見頸靜脈怒張至下頜角），肝頸靜脈回流征陽性；心尖搏動觸診不清，心音遙遠(yuǎn)，未聞及雜音；奇脈（吸氣時(shí)收縮壓下降18mmHg）。病例介紹關(guān)鍵檢查：床旁超聲（POCUS）示心包腔內(nèi)液性暗區(qū)，以左室后壁為主，深度約2.5cm，心臟擺動征陽性；心電圖示竇性心動過速，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓；血常規(guī)：Hb105g/L（入院時(shí)），30分鐘后復(fù)查降至92g/L；心肌酶譜未見明顯升高（排除急性心梗）。救治過程：入院10分鐘內(nèi)完成評估，立即開放2路靜脈（肘正中靜脈），快速補(bǔ)液（林格液500ml靜滴）；15分鐘內(nèi)行心包穿刺術(shù)（劍突下進(jìn)針），抽出不凝血約350ml，術(shù)后血壓回升至105/65mmHg，心率降至102次/分；20分鐘后收入EICU進(jìn)一步觀察，CT提示心包積血合并左側(cè)第4-6肋骨骨折，無心臟破裂。這例患者的特殊性在于：創(chuàng)傷史明確，但無開放性傷口，心包積血為閉合性損傷所致，容易因“體表無明顯傷痕”延誤判斷。而我們的應(yīng)對節(jié)奏——從接診到穿刺僅用了15分鐘，是挽救生命的關(guān)鍵。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對急性心包填塞患者，護(hù)理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的核心問題（心包壓塞），也要排除其他致命傷（如張力性氣胸、肝脾破裂）。結(jié)合本例，我們的評估分為四個(gè)維度：病史與致傷因素患者為車禍傷，胸部直接撞擊方向盤——這是重要線索。方向盤撞擊易導(dǎo)致胸骨、肋骨骨折，骨折斷端可能刺破心包或心臟（如本例的肋骨骨折雖未直接刺破心臟，但局部挫傷導(dǎo)致心包內(nèi)小血管破裂出血）。需追問：撞擊瞬間的體位？是否系安全帶？有無短暫意識喪失？這些信息能輔助判斷損傷程度。癥狀與體征的動態(tài)觀察循環(huán)系統(tǒng)：血壓下降（尤其是脈壓差縮?。?、奇脈（吸氣時(shí)收縮壓下降＞10mmHg）、頸靜脈怒張（Kussmaul征陽性）是“Beck三聯(lián)征”的核心，但實(shí)際中“心音遙遠(yuǎn)”可能因環(huán)境嘈雜被忽視，需貼近胸壁仔細(xì)聽診。本例患者入院時(shí)奇脈明顯（18mmHg），是提示心包填塞的重要體征。呼吸系統(tǒng)：因肺淤血和膈肌上抬，患者常表現(xiàn)為呼吸淺快、端坐呼吸。本例R30次/分，且拒絕平臥位（平臥位時(shí)氣促加重），符合心包填塞的體位特征。全身狀態(tài)：皮膚濕冷、面色蒼白是低灌注表現(xiàn)；煩躁或意識淡漠提示腦供血不足。本例患者意識清醒但煩躁，說明尚未進(jìn)入失代償晚期。輔助檢查的快速解讀床旁超聲是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需注意：少量心包積液（＜200ml）可能因體位變化被遺漏，需多切面掃查（心尖四腔心、胸骨旁長軸）；若超聲提示“心臟擺動征”（心臟在積液中劇烈擺動），提示填塞程度重。本例超聲見左室后壁液性暗區(qū)2.5cm，結(jié)合臨床已足夠支持診斷。心理與社會因素患者為家庭主要?jiǎng)趧恿?，突發(fā)車禍后極度焦慮，反復(fù)詢問“我會不會死？”。家屬在搶救室外哭泣，無法有效溝通——這要求我們在救治同時(shí)關(guān)注心理狀態(tài)，避免因應(yīng)激反應(yīng)加重病情（如兒茶酚胺大量釋放導(dǎo)致心率進(jìn)一步增快，增加心肌耗氧）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷依據(jù)：R30次/分，動脈血氧飽和度（SpO?）92%（未吸氧時(shí)），患者主訴“喘不上氣”。氣體交換受損與心包填塞致肺淤血、膈肌上抬有關(guān)依據(jù)：BP85/50mmHg，HR128次/分，皮膚濕冷，Hb進(jìn)行性下降（105→92g/L）。有效循環(huán)血容量不足與心包腔內(nèi)壓力升高致心臟充盈受限、失血有關(guān)基于評估結(jié)果，我們提煉出以下5項(xiàng)護(hù)理診斷，優(yōu)先級按“危及生命-影響預(yù)后-心理需求”排序：急性疼痛與心包膜受牽拉、肋骨骨折有關(guān)依據(jù)：患者主訴“壓榨性胸痛”，VAS評分7分（0-10分），拒絕翻身。01焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、病情危重及環(huán)境陌生有關(guān)02依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬情緒激動，不能配合簽署知情同意書。03潛在并發(fā)癥：心包再填塞、感染、心律失常與心包穿刺操作、創(chuàng)傷后免疫力下降有關(guān)0405護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“穩(wěn)定循環(huán)-改善氧合-控制疼痛-心理支持-預(yù)防并發(fā)癥”。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)維持收縮壓≥90mmHg，HR≤120次/分，尿量≥0.5ml/kg/h措施：快速補(bǔ)液：開放2路18G靜脈通路（避免使用下肢靜脈，以防腹腔出血時(shí)補(bǔ)液無效），先予晶體液（林格液）500ml靜滴（15分鐘內(nèi)滴完），根據(jù)血壓調(diào)整速度（本例補(bǔ)液后BP升至95/55mmHg）。注意：心包填塞時(shí)補(bǔ)液需謹(jǐn)慎——過度補(bǔ)液可能增加心包內(nèi)壓力，但低血容量又會加重休克，需動態(tài)評估（如監(jiān)測CVP，本例因條件限制未測，通過尿量、皮膚溫度間接判斷）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物支持：若補(bǔ)液后血壓仍低，遵醫(yī)囑予多巴胺5μg/kg/min微泵維持（本例未使用，因穿刺后血壓回升）。心包穿刺配合：提前準(zhǔn)備心包穿刺包（無菌手套、穿刺針、50ml注射器、引流袋）、搶救藥品（腎上腺素、阿托品）、除顫儀。協(xié)助患者取半坐臥位（背部墊枕，暴露劍突下區(qū)域），消毒范圍上至鎖骨，下至臍部，左至腋前線；穿刺時(shí)密切觀察心率、血壓（本例穿刺過程中HR從128降至115次/分，BP升至90/55mmHg），記錄抽液量（350ml）、顏色（不凝血）；拔針后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，覆蓋無菌敷料，標(biāo)記滲液范圍。目標(biāo)2：30分鐘內(nèi)SpO?≥95%，呼吸頻率≤24次/分措施：護(hù)理目標(biāo)與措施高流量吸氧：予鼻導(dǎo)管6L/min吸氧（本例SpO?升至96%），若無效則準(zhǔn)備無創(chuàng)通氣（本例未使用）。體位管理：協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30），減少膈肌上抬對肺的壓迫。呼吸監(jiān)測：每5分鐘聽診雙肺呼吸音（本例未聞及濕啰音，排除肺水腫），觀察有無三凹征。目標(biāo)3：30分鐘內(nèi)VAS評分≤4分措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予芬太尼0.05mg靜推（注意呼吸抑制，推注后觀察R28次/分，未下降）。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者緩慢深呼吸（“用鼻子吸氣，數(shù)到4，再用嘴呼氣，數(shù)到6”），分散注意力（播放輕音樂）。目標(biāo)4：1小時(shí)內(nèi)患者焦慮情緒緩解（SAS評分下降20%）措施：有效溝通：用簡短語言解釋病情（“您的胸痛是因?yàn)樾陌蟹e液壓迫心臟，我們正在抽液，做完就會舒服些”），避免使用“可能”“危險(xiǎn)”等模糊詞匯。家屬安撫：指定一名護(hù)士與家屬溝通（“我們理解您著急，但現(xiàn)在需要您簽字同意穿刺，這是最有效的救命措施”），提供候診區(qū)聯(lián)系方式（“有任何變化我們會第一時(shí)間通知您”）。目標(biāo)5：住院期間無再填塞、感染、心律失常發(fā)生措施：見“六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性心包填塞的并發(fā)癥多與原發(fā)?。▌?chuàng)傷）和治療（穿刺）相關(guān)，需重點(diǎn)關(guān)注以下3類：心包再填塞表現(xiàn)：穿刺后血壓再次下降（＜90/60mmHg），HR＞130次/分，超聲提示心包積液復(fù)發(fā)。護(hù)理：每1小時(shí)觸診頸靜脈（是否再次充盈），每30分鐘聽診心音（是否再次遙遠(yuǎn)）；若患者主訴“胸痛加重”或“又喘不上氣”，立即復(fù)查床旁超聲；準(zhǔn)備二次穿刺或外科開胸（本例術(shù)后2小時(shí)超聲未見積液，未發(fā)生）。穿刺點(diǎn)感染表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)紅腫、滲液、壓痛，體溫＞38.5℃。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作（本例穿刺時(shí)護(hù)士全程監(jiān)督無菌區(qū)）；術(shù)后每8小時(shí)觀察敷料（本例無滲液，24小時(shí)后更換）；遵醫(yī)囑予頭孢呋辛1.5g靜滴q8h（預(yù)防感染）。心律失常表現(xiàn)：心電監(jiān)護(hù)示室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等。護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（本例術(shù)后監(jiān)測48小時(shí)），每小時(shí)記錄心律（本例為竇性心律）；若出現(xiàn)室速（＞100次/分，寬大畸形QRS波），立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備胺碘酮或電復(fù)律。07健康教育健康教育患者轉(zhuǎn)入普通病房后，健康教育需“分階段、個(gè)性化”，重點(diǎn)包括：術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)活動：1周內(nèi)避免劇烈咳嗽、用力排便（以防增加胸腔壓力，誘發(fā)心包積液復(fù)發(fā)），可做深呼吸訓(xùn)練（每日3次，每次5分鐘）。飲食：高蛋白（魚、雞蛋）、高維生素（新鮮蔬果）飲食，避免辛辣刺激；若仍有胸痛，可少量多餐（本例患者食欲差，護(hù)士指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備粥、蒸蛋）。復(fù)診與預(yù)警信號復(fù)診：出院后1周復(fù)查心臟超聲（看心包積液是否吸收）、血常規(guī)（看貧血是否糾正）；若有肋骨骨折，1個(gè)月后復(fù)查胸片。預(yù)警：出現(xiàn)“胸痛加重、呼吸困難、尿量減少（＜400ml/天）”立即就診——這些是心包再填塞或心功能不全的信號。疾病知識普及用通俗語言解釋“心包填塞”的病因（本例為肋骨骨折導(dǎo)致心包出血），強(qiáng)調(diào)“看似輕微的外傷也可能引發(fā)嚴(yán)重后果”，提醒今后駕駛時(shí)系好安全帶，避免胸部撞擊。08總結(jié)總結(jié)那晚的急診燈特別亮，心電監(jiān)護(hù)的警報(bào)聲讓我的后背都繃著勁兒。但當(dāng)抽出350ml不凝血，看到患者的臉色從蒼白轉(zhuǎn)為淡紅，聽到他說“終于能喘口氣了”時(shí)，我知道：我們贏了這一局。01作為急診護(hù)士，我們不僅要做“執(zhí)行醫(yī)囑的手”，更要成為“觀察病情的眼”“安撫患者的心”。未來，隨著POCUS在急診的普