醫(yī)院護理質(zhì)量管理與改進(jìn)案例分享護理質(zhì)量是醫(yī)院核心競爭力的重要體現(xiàn)，直接關(guān)系患者安全與就醫(yī)體驗。本文以某三甲醫(yī)院胃腸外科病區(qū)為例，分享其在護理質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)問題、分析根源并實施改進(jìn)的實踐過程，為臨床護理管理提供參考。一、案例背景某三甲醫(yī)院胃腸外科病區(qū)開放床位45張，年收治患者約2000例，護理團隊由1名護士長、15名護士組成（含3名主管護師、10名護師、2名護士）。202X年第二季度，病區(qū)護理不良事件（如管道滑脫、跌倒、用藥錯誤隱患）發(fā)生率為3.2%，患者滿意度調(diào)查顯示“護理服務(wù)規(guī)范性”“健康教育有效性”兩項得分低于醫(yī)院平均水平（分別為85分、82分，醫(yī)院平均為88分、86分）。護士長通過查閱護理記錄、跟班觀察、患者訪談等方式，梳理出管理痛點。二、問題分析（一）交接班流程松散傳統(tǒng)口頭交接班存在信息遺漏，如患者特殊用藥時間、皮膚壓瘡風(fēng)險等未清晰傳遞。新入科護士反映“接班會后仍需單獨詢問前班護士細(xì)節(jié)”，導(dǎo)致護理措施銜接斷層，曾因交接班遺漏“患者胰島素注射時間”，險些造成用藥延誤。（二）護理文書質(zhì)量參差部分護士對“客觀、真實、及時”記錄原則執(zhí)行不到位：存在“回顧性記錄”（如術(shù)后患者生命體征記錄延遲2小時）、“主觀描述代替客觀數(shù)據(jù)”（如寫“患者訴疼痛”未記錄疼痛評分）等問題，季度文書缺陷率達(dá)12%，影響病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全追溯。（三）健康教育缺乏針對性采用“統(tǒng)一模板宣教”，未結(jié)合患者文化程度、病情階段調(diào)整方式。如對老年患者僅發(fā)放紙質(zhì)手冊（字體小、內(nèi)容抽象），對年輕患者宣教時間過短（平均3分鐘），導(dǎo)致患者對“術(shù)后早期活動”“飲食禁忌”的知曉率不足60%，影響康復(fù)依從性（如2例患者因未掌握飲食要求，術(shù)后出現(xiàn)腹脹不適）。三、改進(jìn)措施（一）優(yōu)化交接班管理，構(gòu)建“標(biāo)準(zhǔn)化溝通+可視化交接”模式引入SBAR溝通框架：要求交班者按“現(xiàn)狀（患者當(dāng)前癥狀、體征）、背景（病史、治療進(jìn)展）、評估（風(fēng)險評估結(jié)果，如跌倒評分、管道風(fēng)險）、建議（需接班者關(guān)注的護理重點）”四要素匯報。護士長每日抽查2次交接班錄音（病區(qū)配備錄音筆，存檔24小時），發(fā)現(xiàn)問題即時反饋，如某護士遺漏“患者夜間血糖波動”，次日即開展“血糖管理交接要點”專項輔導(dǎo)。制作“患者交接清單”：涵蓋基礎(chǔ)信息、治療護理要點、風(fēng)險預(yù)警、特殊需求4大類12項內(nèi)容（如“管道數(shù)量及固定情況”“壓瘡高危部位及措施”），要求交班者逐項勾選確認(rèn)，接班者簽字接收。清單附于患者病歷夾，確保信息“可追溯、無遺漏”。（二）強化護理文書質(zhì)控，建立“培訓(xùn)-自查-互查-督查”閉環(huán)分層培訓(xùn)：針對N0-N1護士開展“護理記錄規(guī)范”專項培訓(xùn)（含案例分析，如“如何記錄術(shù)后出血征象”）；N2及以上護士參與“文書質(zhì)控員”培訓(xùn)，掌握缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)（如“生命體征記錄誤差＞30分鐘”判定為缺陷）。三級質(zhì)控：個人自查（下班前檢查當(dāng)日記錄）、小組互查（每周固定1小時，同層級護士交叉檢查）、護士長督查（隨機抽查30%病歷，重點檢查高風(fēng)險環(huán)節(jié)記錄）。對缺陷病歷實行“紅黃牌”預(yù)警：首次缺陷發(fā)“黃牌”（書面反饋+整改指導(dǎo)），重復(fù)缺陷發(fā)“紅牌”（扣績效+專項輔導(dǎo)）。（三）創(chuàng)新健康教育模式，實施“精準(zhǔn)化+場景化”宣教分層分類施教：根據(jù)患者文化程度（小學(xué)及以下、中學(xué)、大專及以上）、病情階段（術(shù)前、術(shù)后1-3天、康復(fù)期）設(shè)計宣教內(nèi)容。如對老年患者采用“圖文手冊+方言講解”（手冊字體放大、配卡通插圖），對年輕患者制作“康復(fù)短視頻”（含術(shù)后活動示范、飲食搭配），掃碼即可觀看。效果即時反饋：采用“宣教后問答+情景模擬”考核，如讓患者模擬“術(shù)后下床步驟”，護士糾正動作偏差；對糖尿病患者家屬考核“胰島素注射流程”，確保掌握關(guān)鍵要點。每月統(tǒng)計患者健康教育知曉率，納入護士績效考核。四、實施效果（一）不良事件管控202X年第四季度，護理不良事件發(fā)生率降至1.1%，其中管道滑脫、跌倒事件“零發(fā)生”，用藥錯誤隱患從季度8例降至2例。護士反饋“交接班信息更清晰，護理措施銜接更順暢”。（二）文書質(zhì)量提升護理文書缺陷率從12%降至4.3%，“客觀數(shù)據(jù)記錄及時率”從78%提升至95%，在醫(yī)院病歷質(zhì)量評比中位列前三。醫(yī)生團隊反饋“護理記錄能精準(zhǔn)支撐診療決策，減少重復(fù)詢問患者的時間”。（三）患者滿意度改善“護理服務(wù)規(guī)范性”得分升至92分，“健康教育有效性”得分升至90分，患者主動反饋“護士講解得細(xì)，我知道該咋做了”的比例提升40%。出院患者隨訪顯示，康復(fù)期并發(fā)癥發(fā)生率（如腹脹、切口感染）較同期下降15%。五、經(jīng)驗總結(jié)（一）流程優(yōu)化需“工具+文化”雙驅(qū)動標(biāo)準(zhǔn)化工具（如SBAR、交接清單）可快速規(guī)范行為，但需通過護士長示范、團隊討論等方式，讓護士從“被動執(zhí)行”轉(zhuǎn)向“主動優(yōu)化”。如護士自發(fā)提出“在交接清單中增加‘患者心理狀態(tài)’項”，體現(xiàn)質(zhì)量文化的內(nèi)生動力。（二）分層管理契合人員成長針對不同層級護士的能力短板設(shè)計培訓(xùn)，既解決“新手不會做”的問題（如N0護士重點學(xué)記錄規(guī)范），又發(fā)揮“骨干帶教”的作用（如N2護士參與質(zhì)控），提升團隊整體能力。（三）患者參與是質(zhì)量改進(jìn)的“試金石”健康教育從“單向灌輸”到“雙向互動”，讓患者從“被教育者”變?yōu)椤百|(zhì)量監(jiān)督員”?；颊叩姆答仯ㄈ纭笆謨宰痔?，我看不清”）可直觀驗證改進(jìn)措施的有效性，推動管理持續(xù)優(yōu)化。結(jié)語護理質(zhì)量管理