肺癌化療副作用護(hù)理查房一、前言肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率均居前列的惡性腫瘤，隨著精準(zhǔn)治療和免疫治療的發(fā)展，化療雖不再是唯一選擇，但仍是中晚期肺癌綜合治療的核心手段之一?；熕幬镌跉[瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對(duì)增殖活躍的正常細(xì)胞（如胃腸道黏膜、骨髓造血細(xì)胞、毛囊等）造成損傷，引發(fā)一系列副作用。這些副作用不僅影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致化療延遲或中斷，直接影響治療效果。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的重要組成部分，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（護(hù)士、醫(yī)生、藥師、患者及家屬）的共同參與，能夠系統(tǒng)梳理患者的護(hù)理問(wèn)題，制定個(gè)性化護(hù)理方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)并調(diào)整干預(yù)措施。本次查房聚焦肺癌化療患者的副作用管理，旨在通過(guò)案例分析、評(píng)估與干預(yù)策略的探討，提升護(hù)理人員對(duì)化療副作用的識(shí)別能力和應(yīng)對(duì)水平，為患者提供更安全、更有溫度的護(hù)理服務(wù)。二、病例介紹患者張某，男性，62歲，因“咳嗽、咳痰伴胸悶2月余”入院。既往有30年吸煙史（每日20支），無(wú)基礎(chǔ)疾病史。入院后胸部CT提示右肺上葉占位（大小約5cm×4cm），經(jīng)支氣管鏡活檢病理確診為肺腺癌（T2N1M0，IIB期）?；驒z測(cè)未發(fā)現(xiàn)EGFR、ALK等驅(qū)動(dòng)基因突變，無(wú)免疫治療禁忌證，但患者及家屬傾向于先接受化療控制腫瘤進(jìn)展。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞5.2×10?/L，中性粒細(xì)胞3.1×10?/L，血紅蛋白120g/L，血小板150×10?/L）、肝腎功能（ALT28U/L，AST32U/L，肌酐78μmol/L）、心電圖（竇性心律，正常范圍）均未見(jiàn)明顯異常。治療方案：采用培美曲塞聯(lián)合順鉑（TP方案）化療，已完成第1周期（化療前予地塞米松預(yù)處理，化療中予托烷司瓊止吐，化療后予補(bǔ)液利尿）?，F(xiàn)患者為第2周期化療前1天入院，主訴“近3日食欲差，偶有惡心，無(wú)嘔吐；乏力明顯，爬2層樓即感氣促；口腔內(nèi)有輕微灼痛感”。查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg；口腔黏膜可見(jiàn)散在充血點(diǎn)，無(wú)潰瘍；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹軟，無(wú)壓痛反跳痛；四肢肌力正常，皮膚無(wú)出血點(diǎn)。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體評(píng)估生命體征：生命體征平穩(wěn)，但患者自述活動(dòng)后氣促，需結(jié)合血常規(guī)結(jié)果關(guān)注是否存在貧血或骨髓抑制早期表現(xiàn)。

消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心（NCI-CTCAE1級(jí)），無(wú)嘔吐；無(wú)腹痛、腹瀉，大便1次/日，成形。需警惕化療藥物（尤其是順鉑）引發(fā)的延遲性嘔吐。

血液系統(tǒng)：第1周期化療后第7天復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞3.8×10?/L（I度骨髓抑制），中性粒細(xì)胞2.1×10?/L，血紅蛋白110g/L（輕度貧血），血小板130×10?/L。目前入院復(fù)查血常規(guī)尚未出結(jié)果，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。

口腔黏膜：自述灼痛，查體見(jiàn)散在充血點(diǎn)（I度口腔黏膜炎），無(wú)潰瘍或滲血，唾液分泌正常。

其他：乏力（NCI-CTCAE2級(jí)），無(wú)脫發(fā)（培美曲塞脫發(fā)反應(yīng)較輕），無(wú)皮疹、手足麻木等外周神經(jīng)毒性表現(xiàn)。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者為退休工人，家庭支持良好（配偶及子女輪流陪護(hù)），但對(duì)化療副作用存在明顯擔(dān)憂，曾表示“第一周期化療后難受了半個(gè)月，怕第二周期更遭罪”。經(jīng)濟(jì)壓力較?。ㄓ嗅t(yī)保），但對(duì)疾病預(yù)后存在焦慮，多次詢問(wèn)“化療能控制腫瘤多久”“會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)移”。（三）治療相關(guān)評(píng)估化療藥物特性：培美曲塞為多靶點(diǎn)抗葉酸制劑，主要副作用為骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜炎；順鉑為鉑類(lèi)化合物，主要副作用為腎毒性、胃腸道反應(yīng)（尤其是急性/延遲性嘔吐）、耳毒性。

用藥史：第1周期化療前已補(bǔ)充葉酸（每日400μg）和維生素B12（每周期1次），以減輕培美曲塞的毒性；化療中使用5-HT3受體拮抗劑（托烷司瓊）聯(lián)合地塞米松止吐，效果良好（僅化療后第1天有輕微惡心）。

既往副作用管理：第1周期化療后出現(xiàn)I度骨髓抑制（未需升白治療）、I度口腔黏膜炎（未特殊處理自行緩解）、乏力（持續(xù)約1周）。四、護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者目前主要護(hù)理問(wèn)題如下：惡心（與化療藥物刺激胃腸道黏膜及中樞催吐化學(xué)感受區(qū)有關(guān)）：依據(jù)為患者主訴“近3日食欲差，偶有惡心”，屬化療后延遲性胃腸道反應(yīng)。

有感染的風(fēng)險(xiǎn)（與骨髓抑制導(dǎo)致白細(xì)胞減少有關(guān)）：依據(jù)為第1周期化療后曾出現(xiàn)I度白細(xì)胞減少，本次化療前血常規(guī)結(jié)果未出，需警惕II度及以上骨髓抑制。

口腔黏膜完整性受損（與化療藥物損傷口腔黏膜上皮細(xì)胞有關(guān)）：依據(jù)為口腔黏膜充血、灼痛，屬I(mǎi)度口腔黏膜炎。

活動(dòng)無(wú)耐力（與化療后乏力、貧血有關(guān)）：依據(jù)為患者自述“爬2層樓即感氣促”，日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分降低。

焦慮（與疾病預(yù)后不確定及化療副作用體驗(yàn)有關(guān)）：依據(jù)為患者多次表達(dá)對(duì)化療副作用的擔(dān)憂，詢問(wèn)預(yù)后相關(guān)問(wèn)題。五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）目標(biāo)1：減輕惡心癥狀，改善食欲短期目標(biāo)（3日內(nèi)）：患者惡心評(píng)分≤1分（采用數(shù)字評(píng)分法，0-10分），每日進(jìn)食量達(dá)基礎(chǔ)需要量的60%以上（約1500kcal）。

長(zhǎng)期目標(biāo)（化療周期內(nèi)）：無(wú)嘔吐發(fā)生，食欲逐漸恢復(fù)至化療前的80%。措施：

1.飲食干預(yù)：指導(dǎo)患者少量多餐（每日6-8餐），選擇清淡、易消化的半流質(zhì)或軟食（如小米粥、蒸蛋、豆腐腦），避免油膩、辛辣、過(guò)甜或氣味濃烈的食物（如油炸食品、咖啡、韭菜）?？稍趦刹椭g適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)劑（如全營(yíng)養(yǎng)配方粉），避免空腹或過(guò)飽。

2.藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑在化療前30分鐘予5-HT3受體拮抗劑（如帕洛諾司瓊）聯(lián)合NK-1受體拮抗劑（如阿瑞匹坦）預(yù)防延遲性嘔吐，化療后繼續(xù)口服阿瑞匹坦2日。觀察藥物不良反應(yīng)（如便秘、頭痛），必要時(shí)予緩瀉劑（如乳果糖）。

3.環(huán)境與行為干預(yù)：保持病房空氣清新，避免異味刺激（如香水、消毒液）；指導(dǎo)患者惡心時(shí)做深呼吸（用鼻深吸氣，用口緩慢呼氣），或含服姜片、檸檬片緩解癥狀；餐后30分鐘內(nèi)避免平臥，可坐起或緩慢散步。（二）目標(biāo)2：預(yù)防感染，維持白細(xì)胞水平短期目標(biāo)（化療后7日內(nèi)）：白細(xì)胞≥3.0×10?/L，中性粒細(xì)胞≥1.5×10?/L；無(wú)發(fā)熱（體溫＜38℃）、咳嗽、尿頻等感染癥狀。

長(zhǎng)期目標(biāo)（化療周期內(nèi)）：不發(fā)生III度及以上骨髓抑制，避免因感染導(dǎo)致化療延遲。措施：

1.監(jiān)測(cè)與預(yù)警：化療后第3、5、7日復(fù)查血常規(guī)，重點(diǎn)關(guān)注白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。若白細(xì)胞＜3.0×10?/L或中性粒細(xì)胞＜1.5×10?/L，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予重組人粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）皮下注射。

2.保護(hù)性隔離：限制探視（尤其是感冒、發(fā)熱人員），患者佩戴口罩，病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），地面及物體表面用含氯消毒液擦拭2次/日。

3.個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)：指導(dǎo)患者勤洗手（用流動(dòng)水+肥皂，至少20秒），避免用手揉眼、摳鼻；保持口腔清潔（餐后用生理鹽水漱口），排便后用溫水清洗會(huì)陰，避免尿路感染。（三）目標(biāo)3：促進(jìn)口腔黏膜修復(fù)，緩解疼痛短期目標(biāo)（5日內(nèi)）：口腔灼痛感消失，黏膜充血消退。

長(zhǎng)期目標(biāo)（化療周期內(nèi)）：無(wú)II度及以上口腔黏膜炎發(fā)生。措施：

1.口腔護(hù)理：每日早晚用軟毛牙刷刷牙（避免用力過(guò)猛），餐后及睡前用生理鹽水（37℃左右）或含漱液（如氯己定）漱口（每次含漱30秒，鼓腮動(dòng)作促進(jìn)藥液接觸黏膜）。若黏膜充血加重，可予康復(fù)新液含漱（每次10ml，含5分鐘后咽下），促進(jìn)黏膜修復(fù)。

2.飲食調(diào)整：避免進(jìn)食過(guò)燙、過(guò)冷或堅(jiān)硬食物（如熱湯、冰飲、堅(jiān)果），減少對(duì)黏膜的刺激；可適當(dāng)補(bǔ)充維生素B族（如香蕉、燕麥、瘦肉），促進(jìn)上皮細(xì)胞再生。

3.癥狀觀察：每日檢查口腔黏膜（用壓舌板輕輕撐開(kāi)頰部），記錄充血、潰瘍的位置及范圍。若出現(xiàn)潰瘍或滲血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁混懸液）局部涂抹。（四）目標(biāo)4：提高活動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：患者能獨(dú)立完成洗漱、如廁等日?；顒?dòng)，爬3層樓無(wú)明顯氣促。

長(zhǎng)期目標(biāo)（化療周期內(nèi)）：乏力評(píng)分≤2分（采用疲勞量表），逐步恢復(fù)散步（每日30分鐘）等輕度運(yùn)動(dòng)。措施：

1.能量管理：指導(dǎo)患者根據(jù)體力狀態(tài)調(diào)整活動(dòng)節(jié)奏，活動(dòng)時(shí)以不感到疲勞為度（如洗漱時(shí)分段完成，中間坐下休息）。鼓勵(lì)患者在體力較好的時(shí)間段（如上午）完成主要活動(dòng)，避免集中消耗精力。

2.營(yíng)養(yǎng)支持：評(píng)估患者每日攝入的蛋白質(zhì)（目標(biāo)1.2-1.5g/kg/d）、熱量（目標(biāo)25-30kcal/kg/d）是否達(dá)標(biāo)，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案（如增加魚(yú)、蛋、奶的攝入）。

3.適度運(yùn)動(dòng)：在無(wú)明顯乏力時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如床邊坐起-站立訓(xùn)練、上肢伸展運(yùn)動(dòng)），逐步過(guò)渡到病房?jī)?nèi)慢走（每次5-10分鐘，每日2-3次）。運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)心率（不超過(guò)靜息心率+20次/分），出現(xiàn)頭暈、氣促立即停止。（五）目標(biāo)5：緩解焦慮情緒，增強(qiáng)治療信心短期目標(biāo)（3日內(nèi)）：患者能表達(dá)內(nèi)心擔(dān)憂，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分≤50分。

長(zhǎng)期目標(biāo)（化療周期內(nèi)）：患者能主動(dòng)參與治療決策，對(duì)化療副作用的應(yīng)對(duì)方法掌握率≥80%。措施：

1.心理疏導(dǎo)：每日與患者進(jìn)行10-15分鐘的一對(duì)一溝通，傾聽(tīng)其對(duì)疾病和化療的感受（如“您說(shuō)怕第二周期更難受，具體是擔(dān)心哪些方面呢？”），用共情語(yǔ)言回應(yīng)（如“我理解這種不確定感確實(shí)讓人不安”）。

2.知識(shí)教育：用通俗語(yǔ)言講解化療副作用的發(fā)生機(jī)制（如“藥物在殺癌細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)暫時(shí)影響正常細(xì)胞，但這些反應(yīng)大多是可逆的”），結(jié)合第1周期的經(jīng)驗(yàn)（如“上次白細(xì)胞下降后很快恢復(fù)了，這次我們也會(huì)密切監(jiān)測(cè)”），減輕患者的未知恐懼。

3.社會(huì)支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如陪患者散步、準(zhǔn)備喜歡的食物），組織同病種患者經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)（由已完成化療的患者講述應(yīng)對(duì)技巧），讓患者感受到“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺癌化療雖以TP方案為主，但不同患者對(duì)藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異，需重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥的早期識(shí)別與處理：（一）骨髓抑制骨髓抑制是化療最常見(jiàn)的副作用，以白細(xì)胞（尤其是中性粒細(xì)胞）減少最突出，其次為血小板減少，貧血相對(duì)較輕。觀察要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)血常規(guī)（化療后第3、5、7日為骨髓抑制高峰期），注意患者有無(wú)發(fā)熱（≥38.5℃提示感染）、乏力加重、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑（血小板減少）等表現(xiàn)。護(hù)理：白細(xì)胞＜2.0×10?/L時(shí)需入住層流病房，限制探視；血小板＜50×10?/L時(shí)避免劇烈活動(dòng)，防止碰撞；貧血嚴(yán)重（血紅蛋白＜80g/L）時(shí)遵醫(yī)囑輸血，輸血過(guò)程中密切觀察有無(wú)輸血反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹）。（二）腎毒性（順鉑相關(guān)）順鉑可引起腎小管損傷，導(dǎo)致血肌酐升高、尿量減少。觀察要點(diǎn)：化療前需確認(rèn)肌酐清除率≥60ml/min；化療中及化療后24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)尿量（每小時(shí)尿量≥50ml，24小時(shí)尿量≥1500ml），觀察有無(wú)水腫（如眼瞼、下肢）、腰痛等。護(hù)理：化療前予充分水化（輸液量2000-3000ml），化療后予呋塞米利尿，促進(jìn)藥物排泄；避免同時(shí)使用其他腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)抗生素）。（三）靜脈炎（藥物外滲相關(guān)）化療藥物（尤其是順鉑）刺激性強(qiáng)，外滲可導(dǎo)致局部紅腫、疼痛，甚至組織壞死。觀察要點(diǎn)：輸液過(guò)程中密切觀察穿刺部位（如有無(wú)腫脹、回血是否通暢），詢問(wèn)患者有無(wú)“針刺感”“燒灼感”。護(hù)理：優(yōu)先選擇中心靜脈置管（如PICC），避免外周靜脈反復(fù)穿刺；若發(fā)生外滲，立即停止輸液，回抽局部藥物，予50%硫酸鎂濕敷（24小時(shí)內(nèi)冷敷，24小時(shí)后熱敷），或遵醫(yī)囑予地塞米松局部封閉。（四）心臟毒性（少見(jiàn)但需警惕）部分化療藥物（如蒽環(huán)類(lèi)，雖本例未使用）可引起心肌損傷，但培美曲塞和順鉑的心臟毒性較低。觀察要點(diǎn)：若患者出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促加重，需立即聽(tīng)診心率、心律，急查心電圖及心肌酶譜。護(hù)理：化療前評(píng)估心功能（如心臟彩超、BNP），化療中監(jiān)測(cè)心率（≥100次/分或≤50次/分需警惕），避免快速大量輸液（加重心臟負(fù)擔(dān)）。七、健康教育健康教育是護(hù)理工作的延伸，通過(guò)提升患者的自我管理能力，能有效減少副作用對(duì)生活的影響。本次查房針對(duì)患者及家屬的需求，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：（一）化療前準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備：攜帶醫(yī)?？?、既往檢查報(bào)告（CT、病理、血常規(guī)等），準(zhǔn)備寬松衣物（方便輸液）、軟毛牙刷、潤(rùn)唇膏（防止口唇干燥）。

飲食準(zhǔn)備：化療前3日開(kāi)始清淡飲食（如粥、面條），避免大魚(yú)大肉加重胃腸道負(fù)擔(dān)；化療當(dāng)日早餐少量進(jìn)食（如饅頭+牛奶），避免空腹引發(fā)低血糖。（二）化療中配合輸液配合：輸液時(shí)盡量保持穿刺側(cè)肢體制動(dòng)（避免提重物、過(guò)度彎曲），若出現(xiàn)穿刺部位疼痛或腫脹，立即呼叫護(hù)士。

藥物配合：嚴(yán)格按醫(yī)囑服用葉酸、維生素B12（漏服需及時(shí)補(bǔ)服，但不可一次服用雙倍劑量）；止吐藥需在化療前30分鐘服用，不可自行調(diào)整劑量。（三）化療后自我監(jiān)測(cè)癥狀監(jiān)測(cè)：記錄每日體溫（晨起、午后、睡前各測(cè)1次）、飲食量（用固定容器計(jì)量）、大便次數(shù)及性狀（有無(wú)腹瀉或便秘）；若出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、嘔吐（≥3次/日）、口腔潰瘍、皮膚出血點(diǎn)，立即就診。

血常規(guī)監(jiān)測(cè)：化療后第7-10天是骨髓抑制高峰期，需按醫(yī)生要求復(fù)查血常規(guī)（即使無(wú)不適癥狀），避免因白細(xì)胞過(guò)低引發(fā)嚴(yán)重感染。（四）生活方式指導(dǎo)飲食：多吃富含蛋白質(zhì)的食物（如魚(yú)、蝦、雞蛋）和新鮮蔬果（如菠菜、蘋(píng)果），避免腌制、燒烤食品；惡心時(shí)可喝淡鹽水或口服補(bǔ)液鹽（預(yù)防電解質(zhì)紊亂）。

運(yùn)動(dòng)：化療后2-3日以休息為主，之后逐步增加活動(dòng)量（如從散步10分鐘開(kāi)始，每周增加5分鐘），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、登山）。

心理：家屬需多陪伴患者（如一起看電視、聊天），避免在患者面前討論病情的負(fù)面信息；患者可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、閱讀等方式轉(zhuǎn)移注意力，保持心情平和。八、總結(jié)本次護(hù)理查房圍繞肺癌化療副作用的管理展開(kāi)，通過(guò)病例分析、護(hù)理評(píng)估到干預(yù)措施的制定，我們深刻認(rèn)識(shí)到：化療副作用的護(hù)理不是單一環(huán)節(jié)的工作，而是涵蓋生理、心理、社會(huì)多維度的系統(tǒng)工程。從患者張某的案例中可以看到，早期識(shí)別副作用（如I度骨髓抑制