抗心律失常藥

心律失常是心跳頻率和節(jié)律的異常，可分為緩慢型和快速型兩類。前者常用異丙腎上腺素或阿托品治療。后者包括房性期前收縮、房性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室性期前收縮、室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)。本章討論快速型心律失常的治療藥物。概述緩慢型心律失常:

常采用阿托品及異丙腎上腺素治療?？焖傩托穆墒С?

主要用本章所述及的藥物治療

心律失常分類一、正常心肌電生理和有效不應(yīng)期

第一節(jié)心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)一、正常心肌電生理和有效不應(yīng)期*沖動(dòng)形成障礙

1.異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高

2.后除極和觸發(fā)自律性*沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙傳導(dǎo)障礙包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯，如房室結(jié)傳導(dǎo)或房室束支傳導(dǎo)阻滯。另一種常見的傳導(dǎo)異常是折返形成。

二、心律失常發(fā)生機(jī)制

普肯耶纖維末梢正常沖動(dòng)傳導(dǎo)及單向阻滯形成折返示意圖

I類鈉通道阻滯藥

IA：奎尼丁

IB：利多卡因

IC：普羅帕酮II類

受體阻斷藥：普萘洛爾

III類

延長APD藥：胺碘酮

IV類

鈣拮抗劑：維拉帕米

第二節(jié)抗心律失常藥物的分類

IA類:鈉通道阻滯藥

阻滯開放態(tài)的鈉通道，對(duì)鈉通道的阻滯作用強(qiáng)度介于IB和IC類之間，能適度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道，減慢傳導(dǎo)；降低心肌細(xì)胞膜對(duì)K+、Ca2+的通透性，延長APD和ERP。它們?cè)谛募〉淖饔貌课粡V泛。第三節(jié)常用抗心律失常藥一、鈉通道阻滯藥【作用與作用機(jī)制】

1.降低自律性:

抑制4相Na+和Ca2+內(nèi)流，而降低心房肌、心室肌、浦肯野纖維和竇房結(jié)的自律性。2.減慢傳導(dǎo):

降低0相上升速率?？岫?quinidine)【作用與作用機(jī)制】

3.延長ERP:

抑制3相K+的外流，延長APD和ERP。其延長APD和ERP的作用在心電圖顯示Q-T間期延長。 此外，該藥還可減少Ca2+內(nèi)流，具有負(fù)性肌力作用?？岫?quinidine)

【臨床應(yīng)用】

廣譜抗心律失常藥，可治療各種快速型心律失常,是重要的轉(zhuǎn)復(fù)心律的藥物。雖然目前對(duì)房顫和房撲的治療多采用電轉(zhuǎn)律法，但奎尼丁仍有應(yīng)用價(jià)值，此外也可用于防止電轉(zhuǎn)律后的復(fù)發(fā)?？岫?quinidine)【不良反應(yīng)】金雞納反應(yīng)。心血管方面包括低血壓、心力衰竭、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥，是尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常的結(jié)果，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖依w顫而致命?？岫?quinidine)【藥物相互作用】

1.藥酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥、苯妥英鈉等加速其代謝，使血藥濃度降低。2.藥酶抑制劑西咪替丁、鈣拮抗藥可抑制其在肝的代謝。3.與地高辛合用，可使后者腎清除率降低而使血藥濃度升高。4.與雙香豆素、華法林合用，競爭與血漿蛋白結(jié)合，使后者抗凝作用增強(qiáng)。5.可減慢三環(huán)類抗抑郁藥、可待因在肝的代謝?？岫?quinidine)

【作用和臨床應(yīng)用】對(duì)心臟的作用與奎尼丁相似而較弱。以抑制房室結(jié)以下傳導(dǎo)為主。故主要用于室性期前收縮、室性心動(dòng)過速；對(duì)室上性心動(dòng)過速也有效，但對(duì)房性心律失常療效差。

【不良反應(yīng)】長期應(yīng)用可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、皮疹、藥熱、粒細(xì)胞減少等；應(yīng)用數(shù)月或一年，約10%～20%患者可出現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征，停藥后可逐漸恢復(fù)。完全性房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯者禁用。普魯卡因胺

在0相除極時(shí)結(jié)合于開放狀態(tài)的鈉通道。IB

類與鈉通道的親和力最小，輕度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道。 能降低自律性，對(duì)傳導(dǎo)的影響比較復(fù)雜。此外，該類藥促進(jìn)K+外流，縮短APD，相對(duì)延長ERP。 主要作用于心室肌和浦肯野纖維系統(tǒng)。IB類鈉通道阻滯藥【作用】

降低自律性：減慢4相除極速率，降低自律性。改善傳導(dǎo)性：心肌缺血時(shí)，抑制0相Na+內(nèi)流而減慢傳導(dǎo)。對(duì)低血鉀或心肌組織牽張而部分去極，則促進(jìn)3相K+外流而引起超極化，加速傳導(dǎo)?？s短APD和相對(duì)延長ERP：促K+外流而縮短APD和ERP，且縮短APD更為顯著，故相對(duì)延長ERP，有利于消除折返而抗心律失常。利多卡因【臨床應(yīng)用】

各種室性心律失常療效顯著。對(duì)急性心肌梗死患者的室性心律失?？勺鳛槭走x藥。對(duì)其他各種器質(zhì)性心臟病、強(qiáng)心苷、外科手術(shù)等所引起的室性心律失常亦可使用。特別適用于危急病例的急救。利多卡因【不良反應(yīng)】本藥是鈉通道阻滯藥之中毒性最小的藥物。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭昏、興奮、嗜睡、語言與吞咽障礙，嚴(yán)重者可有短暫視力模糊、肌肉抽搐、呼吸抑制。劑量過大可出現(xiàn)心率減慢、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、血壓下降。超量可致驚厥、心臟驟停。利多卡因【作用】

1.降低自律性：抑制浦肯野纖維自律性，抑制強(qiáng)心苷中毒時(shí)遲后除極所引起的觸發(fā)活動(dòng)，大劑量也可抑制竇房結(jié)自律性。2.縮短APD,相對(duì)延長ERP。3.對(duì)傳導(dǎo)的影響：正常血鉀時(shí)，小劑量苯妥英鈉對(duì)傳導(dǎo)速度無明顯影響，大劑量則減慢傳導(dǎo)；低血鉀時(shí)小劑量苯妥英鈉能加快傳導(dǎo)速度，強(qiáng)心苷中毒時(shí)此作用更為明顯。苯妥英鈉【臨床應(yīng)用】

用于治療室性心律失常，尤其適用于強(qiáng)心苷中毒所致的室性心律失常。對(duì)其他原因引起的心律失常療效不如利多卡因。苯妥英鈉

美西律（mexiletine）對(duì)心肌電生理特性的影響與利多卡因相似?？煽诜饔镁S持時(shí)間長達(dá)6～8小時(shí)以上。主要用于治療室性心律失常，對(duì)心肌梗死誘發(fā)的急性室性心律失常有效。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐；久用后可見神經(jīng)癥狀，如震顫、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等。美西律

與鈉通道的親和力強(qiáng)于IA和IB類，重度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道，抑制4相Na+內(nèi)流，降低自律性。顯著降低0相上升速率和幅度，對(duì)傳導(dǎo)的抑制作用最為明顯。而對(duì)復(fù)極過程影響小。 本類藥安全范圍窄，有較明顯的致心律失常作用，增高病死率，應(yīng)予注意。IC類鈉通道阻滯藥【作用】

普羅帕酮又稱心律平，阻斷鈉通道的強(qiáng)度也阻斷鉀通道。能降低浦肯野纖維及心室肌的自律性，延長APD和ERP，明顯減慢傳導(dǎo)速度。 此外，該藥化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于普萘洛爾，具有弱的

受體阻斷作用，并能阻滯L-型鈣通道，具有輕度負(fù)性肌力作用。普羅帕酮【臨床應(yīng)用】抗心律失常作用譜類似于奎尼丁，適用于室上性及室性期前收縮、心動(dòng)過速及預(yù)激綜合征伴發(fā)心動(dòng)過速或心房纖顫者。普羅帕酮

主要通過阻斷

受體而對(duì)心臟發(fā)揮影響，有些藥物尚有膜穩(wěn)定作用，可以延長心肌的動(dòng)作電位。 它們具有抗心肌缺血等作用，可改善心肌病變，防止嚴(yán)重心律失常及猝死，降低心肌梗死恢復(fù)期病人的死亡率是其特點(diǎn)。二、

受體阻斷藥【作用】

①降低自律性：抑制竇房結(jié)、心房、浦氏纖維自律性，在運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)尤為明顯，也能降低兒茶酚胺所致的遲后去極而防止觸發(fā)自律性；②減慢傳導(dǎo)：由于膜穩(wěn)定作用，可降低0相上升速率，明顯減慢房室結(jié)及浦氏纖維的傳導(dǎo)；③對(duì)APD和ERP的影響：治療量縮短APD和EPR，高濃度時(shí)則使之延長。對(duì)房室結(jié)ERP有明顯的延長作用。普萘洛爾【臨床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常。對(duì)交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)的竇性心動(dòng)過速效果較好。對(duì)折返性室上性心動(dòng)過速，部分患者有效。對(duì)心房纖顫、心房撲動(dòng)，多數(shù)僅減慢其心室率。對(duì)由運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)和嗜鉻細(xì)胞瘤等所誘發(fā)的室性心律失常亦有效。普萘洛爾

本類藥物的共同特點(diǎn)是明顯延長APD和ERP，其中部分原因是由于它們能夠阻斷與復(fù)極化過程有關(guān)的鉀通道，抑制K+外流，或增加內(nèi)向電流如Na+和Ca2+內(nèi)流。 延長ERP可以取消折返，抑制異常沖動(dòng)，但可能導(dǎo)致心電圖Q-T間期延長，引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常。三、延長動(dòng)作電位時(shí)程藥【作用】

1．阻滯鉀通道，明顯延長APD及ERP。

2．阻滯鈉通道和鈣通道，具有第I類以及IV類抗心律失常藥的特性。 該藥在心肌的作用部位廣泛，為廣譜抗心律失常藥。 該藥還具有非競爭性地阻斷

、

受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低外周血管阻力，保護(hù)缺血心肌等作用。胺碘酮【臨床應(yīng)用】各種室上性和室性心律失常以及預(yù)激綜合征。 能使心房撲動(dòng)、心房纖顫及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。對(duì)室性期前收縮、室性心動(dòng)過速的療效可達(dá)80％左右。急性心梗梗死恢復(fù)期的患者，口服此藥能一定程度地降低死亡率。胺碘酮

【不良反應(yīng)】 該藥心臟的毒性較小。劑量過大時(shí)，偶有引起心室顫動(dòng)的報(bào)道。低血壓和心動(dòng)過緩是靜脈注射給藥后常見的不良反應(yīng)。

長期口服主要引起心臟以外的不良反應(yīng)，如:1、肝功能異常、眼角膜微粒沉淀。

2、最為嚴(yán)重的是肺間質(zhì)纖維化，有致死的報(bào)道。長期服用者應(yīng)定期進(jìn)行胸部X片檢查。

3、長期用藥少數(shù)人可發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)或退。胺碘酮

索他洛爾（sotalol）能降低自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，明顯延長心房肌、心室肌尤其是普肯耶纖維的APD和ERP，消除折返。臨床用于各種嚴(yán)重的室性心律失常，也可用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速及心房顫動(dòng)。不良反應(yīng)較少。低血鉀和腎功能不全者易導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速。個(gè)別患者可出現(xiàn)心功能不全、心律失常、心動(dòng)過緩，偶可出現(xiàn)室性心動(dòng)過速。索他洛爾

阻滯鈣通道，作用于慢反應(yīng)細(xì)胞，如竇房結(jié)和房室結(jié)。減慢心率、降低房室結(jié)傳導(dǎo)速率，延長ERP。 目前尚未證實(shí)鈣拮抗藥能夠降低心肌梗死恢復(fù)期患者的死亡率。四、鈣拮抗藥【作用】

阻滯心肌細(xì)胞膜鈣通道，抑制鈣內(nèi)流，使慢反應(yīng)細(xì)胞如竇房結(jié)及房室結(jié)4相舒張期除極速率延緩而降低自律性，抑制動(dòng)作電位0相上升最大速率和振幅，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度。延長慢反應(yīng)動(dòng)作電位的不應(yīng)期。維拉帕米【臨床應(yīng)用】

主要適應(yīng)癥是預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的發(fā)作以及減慢房顫患者的心室率。由于該藥不影響房室旁路的傳導(dǎo)，而且由于抑制了房室結(jié)的傳導(dǎo)，將可能有更多的心房沖動(dòng)經(jīng)旁路傳入心室而增加心室率，甚至誘發(fā)室顫，因此本藥禁用于預(yù)激綜合征患者。

維拉帕米常見快速心律失常選藥竇速：對(duì)因治療，β受體阻斷藥或者維拉帕米房顫或房撲：轉(zhuǎn)律用奎尼?。ㄏ冉o強(qiáng)心苷），或與普萘洛爾合用，防復(fù)發(fā)可加用或單用胺碘酮，控制心室頻率用強(qiáng)心苷或加用維拉帕米或普萘洛爾。常見快速心律失常選藥房早：必要時(shí)選用普萘洛爾，維拉帕米，胺碘酮，次選奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺陣發(fā)性室上速：先用興奮迷走神經(jīng)的方法，也可用維拉帕米，普萘洛爾，胺碘酮，奎尼丁，普羅帕酮室早：必要時(shí)用普魯卡因胺，丙吡胺，美西律，妥卡尼等室顫：利多卡因，普魯卡因胺（心內(nèi)注射）1.為什么利多卡因?qū)κ倚孕穆墒СＰЧ茫?.為什么維拉帕米對(duì)室上性心律失常效果好？為什么要避免與β受體阻斷藥合