《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2023）》一、引言兒童社區(qū)獲得性肺炎（Community-AcquiredPneumonia，CAP）是兒童時期尤其是嬰幼兒常見的感染性疾病，是兒童住院的最常見原因之一，也是5歲以下兒童死亡的主要原因。隨著醫(yī)學的發(fā)展和對兒童CAP病原學、病理生理機制認識的不斷深入，診療技術(shù)也在不斷更新。為進一步提高兒童CAP的診療水平，規(guī)范臨床診療行為，降低兒童CAP的發(fā)病率和死亡率，本規(guī)范基于國內(nèi)外最新指南（如《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2022年美國兒科學會）》《中國兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》）及我國兒童CAP的臨床實踐，對兒童CAP的定義、病原學、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預防等方面進行系統(tǒng)闡述。二、定義兒童CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。三、病原學兒童CAP的病原體多樣，常見的有細菌、病毒、肺炎支原體、衣原體等，不同年齡段兒童的病原體分布有所差異。（一）常見病原體1.病毒：是嬰幼兒CAP最常見的病原體，主要包括呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒（甲型和乙型）、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等。其中，RSV是引起嬰幼兒毛細支氣管炎和肺炎的主要病原體，在冬春季節(jié)高發(fā)。2.細菌：常見的有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌（主要是b型）、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。肺炎鏈球菌是兒童CAP住院患兒的重要病原體，尤其在5歲以下兒童中較為常見。3.肺炎支原體：是學齡期兒童和青少年CAP的常見病原體，占兒童CAP病原的10%-30%，全年均可發(fā)病，秋冬季相對較多。4.肺炎衣原體：主要感染學齡兒童和青少年，引起肺炎相對少見，但在一些地區(qū)也有一定的發(fā)病率。（二）混合感染兒童CAP可出現(xiàn)病毒與細菌、病毒與支原體、細菌與支原體等多種病原體的混合感染，混合感染的比例約為10%-20%，混合感染可使病情更為復雜，治療難度增加。四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.一般癥狀：發(fā)熱是最常見的癥狀，體溫可高達38℃-40℃，熱型不定；咳嗽較為常見，早期多為刺激性干咳，以后有痰；部分患兒可出現(xiàn)呼吸急促、喘息等癥狀。2.全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安、乏力等，小嬰兒可出現(xiàn)拒奶、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。（二）體征1.呼吸系統(tǒng)體征：呼吸增快是肺炎的重要表現(xiàn)之一，一般呼吸頻率＞40次/分（2-12個月）、＞30次/分（1-5歲）、＞20次/分（＞5歲）提示可能存在肺炎；肺部聽診可聞及固定的中、細濕啰音，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯；部分患兒可出現(xiàn)呼吸音減弱、哮鳴音等。2.其他體征：重癥肺炎患兒可出現(xiàn)鼻翼扇動、三凹征（吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋膈角凹陷）、口唇發(fā)紺等呼吸困難表現(xiàn)；還可能出現(xiàn)面色蒼白、精神萎靡、嗜睡、驚厥等全身中毒癥狀。（三）不同年齡段臨床表現(xiàn)特點1.嬰幼兒：起病急，發(fā)熱、咳嗽癥狀可能不典型，常以呼吸急促、喘息、精神萎靡、拒奶等為主要表現(xiàn)，肺部體征出現(xiàn)較晚，可能僅表現(xiàn)為呼吸音粗糙或減低，隨后才出現(xiàn)濕啰音。2.年長兒：癥狀相對典型，咳嗽較為明顯，可伴有胸痛，肺部體征較為明顯，可聞及濕啰音或哮鳴音。五、診斷（一）診斷標準根據(jù)兒童CAP的定義，符合以下條件可診斷為兒童CAP：

1.癥狀和體征：有發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，肺部聽診可聞及固定的中、細濕啰音或呼吸音異常等體征。2.影像學檢查：胸部X線或CT檢查顯示肺部有斑片狀浸潤影、大片狀實變影等肺炎表現(xiàn)。胸部X線檢查是診斷兒童CAP的常用方法，具有簡便、快捷、經(jīng)濟等優(yōu)點，對于判斷肺炎的嚴重程度和部位有重要價值；胸部CT檢查對于疑難病例或需要進一步明確肺部病變情況時可選用，但因其輻射劑量相對較大，一般不作為常規(guī)檢查。（二）病情嚴重程度評估1.輕癥CAP：一般情況良好，能正常進食，無呼吸急促（呼吸頻率正常）、呼吸困難（無鼻翼扇動、三凹征、發(fā)紺等）、精神萎靡等表現(xiàn)，肺部體征較輕，胸部影像學檢查顯示肺部病變較輕。2.重癥CAP：符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥CAP。主要標準：①需行氣管插管行機械通氣治療；②膿胸、膿氣胸等需要引流。次要標準：①呼吸頻率增快（2-12個月＞50次/分，1-5歲＞40次/分，＞5歲＞30次/分）；②氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）＜300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；③意識障礙；④有肺外并發(fā)癥（如心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹等）；⑤血白細胞計數(shù)＜4.0×10?/L或＞20.0×10?/L；⑥血小板＜100×10?/L。六、治療（一）一般治療1.休息與營養(yǎng)：患兒應(yīng)臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，適宜的溫度和濕度（溫度18℃-22℃，濕度50%-60%）。保證充足的營養(yǎng)攝入，給予易消化、富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，對于不能進食或進食困難的患兒，可通過靜脈補充營養(yǎng)。2.氧療：對于有低氧血癥（PaO?＜60mmHg或SpO?＜90%）的患兒，應(yīng)及時給予氧療，可采用鼻導管、面罩等方式吸氧，維持PaO?＞60mmHg或SpO?＞92%。（二）抗感染治療1.抗生素治療治療原則：根據(jù)病原學檢查結(jié)果選用敏感抗生素，在病原學結(jié)果未明確前，可根據(jù)當?shù)夭≡餍胁W資料和患兒年齡、病情嚴重程度等進行經(jīng)驗性用藥。一旦明確病原菌，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。常用抗生素：①肺炎鏈球菌肺炎：首選青霉素G，對于青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如阿奇霉素、紅霉素）；②流感嗜血桿菌肺炎：可選用氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛、頭孢曲松等；③金黃色葡萄球菌肺炎：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）可選用苯唑西林、氯唑西林等，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）可選用萬古霉素、利奈唑胺等；④肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如阿奇霉素、紅霉素），也可選用四環(huán)素類（如多西環(huán)素，適用于8歲以上兒童）和喹諾酮類（如左氧氟沙星，適用于18歲以上兒童）。療程：一般抗生素療程為7-14天，對于支原體肺炎和衣原體肺炎，療程可適當延長至2-3周。

2.抗病毒治療：對于病毒感染引起的CAP，目前尚無特效的抗病毒藥物，但對于流感病毒引起的肺炎，可在發(fā)病48小時內(nèi)使用抗流感病毒藥物（如奧司他韋、扎那米韋等），可減輕癥狀、縮短病程。對于其他病毒感染，一般以對癥治療為主。（三）對癥治療1.止咳祛痰：咳嗽、咳痰是肺炎的常見癥狀，可給予止咳祛痰藥物（如氨溴索、乙酰半胱氨酸等），以促進痰液排出，減輕咳嗽癥狀。對于嬰幼兒，應(yīng)避免使用強力鎮(zhèn)咳藥物，以免影響痰液排出。2.平喘：對于有喘息癥狀的患兒，可給予支氣管擴張劑（如沙丁胺醇、異丙托溴銨等）霧化吸入，以緩解喘息癥狀。對于喘息嚴重的患兒，可加用糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）霧化吸入，以減輕氣道炎癥。3.退熱：對于發(fā)熱患兒，體溫超過38.5℃時，可給予退熱藥物（如對乙酰氨基酚、布洛芬等），同時可采用物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷等）的方法。（四）重癥CAP的治療1.呼吸支持：對于有呼吸衰竭的患兒，應(yīng)及時給予呼吸支持治療，包括無創(chuàng)通氣（如鼻導管高流量氧療、無創(chuàng)正壓通氣）和有創(chuàng)通氣（如氣管插管機械通氣）。無創(chuàng)通氣適用于輕、中度呼吸衰竭患兒，有創(chuàng)通氣適用于重度呼吸衰竭患兒。2.液體管理：重癥CAP患兒應(yīng)合理管理液體，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。一般采用生理需要量+額外丟失量的補液原則，避免液體過多導致肺水腫，液體過少導致脫水。3.其他治療：對于合并心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹等并發(fā)癥的患兒，應(yīng)給予相應(yīng)的治療，如強心、利尿、脫水降顱壓、促進腸蠕動等治療。七、預防1.疫苗接種：接種疫苗是預防兒童CAP的重要措施，可有效降低肺炎的發(fā)病率。目前推薦的疫苗包括肺炎鏈球菌疫苗（如13價肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗、23價肺炎球菌多糖疫苗）、流感疫苗、b型流感嗜血桿菌疫苗等。家長應(yīng)按照國家免疫規(guī)劃程序和醫(yī)生的建議，按時帶兒童接種疫苗。2.加強護理：注意兒童的日常護理，保持室內(nèi)空氣流通，避免帶兒童到人員密集、空氣不流通的場所，根據(jù)天氣變化及時增減衣物，避免著涼。3.增強體質(zhì)：鼓勵兒童適當進行戶外活動，加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體免疫力。八、總結(jié)兒童CAP是兒童常見的感染性疾病，其病原體多樣，臨床表現(xiàn)和病情嚴重程度因年齡、病原體等因素而異。準確的診斷和合理的治療是提高兒童CA