《危重患者壓瘡預(yù)防與護(hù)理操作規(guī)范》一、引言危重患者由于病情嚴(yán)重、身體機(jī)能衰退、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、大小便失禁等多種因素，極易發(fā)生壓瘡（又稱壓力性損傷）。壓瘡不僅會(huì)增加患者的痛苦，影響患者的康復(fù)進(jìn)程，還可能引發(fā)感染、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。因此，對(duì)危重患者進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的壓瘡預(yù)防與護(hù)理，是提高危重患者救治成功率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本操作規(guī)范基于國(guó)內(nèi)外最新指南（如美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）、歐洲壓瘡咨詢委員會(huì)（EPUAP）及我國(guó)《壓瘡護(hù)理實(shí)踐指南》），結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)危重患者壓瘡預(yù)防與護(hù)理的操作流程、評(píng)估方法、預(yù)防措施、護(hù)理要點(diǎn)及質(zhì)量控制等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)，降低危重患者壓瘡的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。二、危重患者壓瘡的評(píng)估（一）評(píng)估時(shí)機(jī)1.入院時(shí)：患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）或接受危重治療時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，了解患者的基礎(chǔ)狀況和壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.病情變化時(shí)：當(dāng)患者病情發(fā)生變化（如意識(shí)狀態(tài)改變、循環(huán)不穩(wěn)定、使用鎮(zhèn)靜藥物等）、治療方案調(diào)整（如手術(shù)、機(jī)械通氣等）或護(hù)理措施改變（如翻身頻率、體位調(diào)整等）時(shí)，需重新進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3.定期評(píng)估：對(duì)于持續(xù)存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的危重患者，應(yīng)定期（一般每班或每天）進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的變化。（二）評(píng)估工具1.Braden評(píng)分：是臨床上應(yīng)用最為廣泛的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具之一，通過(guò)對(duì)患者的感知覺、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，總分范圍為6-23分，分值越低，壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。一般認(rèn)為，Braden評(píng)分≤12分為高風(fēng)險(xiǎn)，13-14分為中度風(fēng)險(xiǎn)，15-18分為低度風(fēng)險(xiǎn)。2.Norton評(píng)分：從患者的身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力和大小便失禁情況5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，總分范圍為5-20分，分值越低，壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。通常，Norton評(píng)分≤14分為有壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.Waterlow評(píng)分：綜合考慮了患者的年齡、性別、體型、皮膚類型、組織營(yíng)養(yǎng)不良、控便能力、運(yùn)動(dòng)能力、食欲、神經(jīng)缺陷、藥物治療、大手術(shù)或創(chuàng)傷等多個(gè)因素，總分范圍較廣，根據(jù)不同的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（三）評(píng)估內(nèi)容1.患者一般情況：包括年齡、性別、體重、身高、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　I(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等）、意識(shí)狀態(tài)（如昏迷、嗜睡、意識(shí)模糊等）、生命體征（如血壓、心率、呼吸等）。2.皮膚狀況：觀察皮膚的完整性、顏色、溫度、濕度、彈性、有無(wú)紅斑、破損、水皰、潰瘍等，尤其要注意骨隆突處（如骶尾部、足跟、肘部、髖部、肩胛部等）的皮膚情況。3.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素：評(píng)估患者是否存在導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的高危因素，如長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限、翻身困難、大小便失禁、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、使用約束帶、醫(yī)療器械（如氣管插管、胃管、導(dǎo)尿管、引流管等）壓迫等。三、危重患者壓瘡的預(yù)防措施（一）減壓措施1.定期翻身：是預(yù)防壓瘡最基本、最重要的措施。對(duì)于危重患者，應(yīng)根據(jù)患者的病情、皮膚狀況和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定個(gè)性化的翻身計(jì)劃。一般每1-2小時(shí)翻身1次，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可適當(dāng)增加翻身頻率。翻身時(shí)，應(yīng)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷，同時(shí)要注意保護(hù)各種管道，避免管道扭曲、受壓或脫落。2.使用減壓床墊和體位墊：根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的減壓床墊（如氣墊床、水墊床、泡沫床墊等）和體位墊（如海綿墊、凝膠墊、記憶棉墊等），分散身體壓力，降低骨隆突處的壓力。氣墊床可通過(guò)不斷充氣和放氣，改變身體與床墊的接觸面積，減輕局部壓力；凝膠墊和記憶棉墊具有良好的彈性和貼合性，能有效緩沖身體壓力，保護(hù)皮膚。3.調(diào)整體位：在為患者翻身時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整患者的體位，避免身體某一部位長(zhǎng)時(shí)間受壓。可采用30°側(cè)臥位，使身體的重力均勻分布在較大的面積上，減少骨隆突處的壓力；對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，可定期更換仰臥位、側(cè)臥位和俯臥位（俯臥位需謹(jǐn)慎，避免影響呼吸和循環(huán)），以改變身體與床面的接觸部位。（二）皮膚護(hù)理1.保持皮膚清潔干燥：定期為患者清潔皮膚，使用溫水（38-40℃）和溫和的清潔劑，輕輕擦拭皮膚，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑或肥皂。對(duì)于大小便失禁的患者，應(yīng)及時(shí)清理排泄物，用溫水清洗會(huì)陰部和臀部，然后用柔軟的毛巾輕輕擦干，保持皮膚清潔干燥。必要時(shí)，可使用皮膚保護(hù)劑（如凡士林、氧化鋅軟膏等），在皮膚表面形成一層保護(hù)膜，防止尿液、糞便等對(duì)皮膚的刺激和損傷。2.避免皮膚摩擦和剪切力：在為患者移動(dòng)或翻身時(shí)，應(yīng)使用合適的搬運(yùn)工具（如翻身墊、移位帶等），避免直接拖、拉、推患者，減少皮膚與床面之間的摩擦力。同時(shí)，要注意保持床頭抬高角度不超過(guò)30°，避免患者身體下滑產(chǎn)生剪切力，因?yàn)榧羟辛?huì)損傷皮膚的真皮層和皮下組織，增加壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.觀察皮膚狀況：定期觀察患者的皮膚狀況，特別是骨隆突處的皮膚，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛或有破損等異常情況，應(yīng)及時(shí)采取措施，如增加翻身頻率、使用減壓墊、加強(qiáng)皮膚護(hù)理等，并做好記錄。（三）營(yíng)養(yǎng)支持1.評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況：對(duì)危重患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，包括體重、身高、體重指數(shù)（BMI）、血清蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)，了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，判斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。2.制定營(yíng)養(yǎng)支持方案：根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素和礦物質(zhì)。對(duì)于能夠經(jīng)口進(jìn)食的患者，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆類、新鮮蔬菜和水果等；對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食不足的患者，可通過(guò)鼻飼、胃造瘺、空腸造瘺等途徑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)可聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。3.監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持效果：在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（如體重、血清蛋白、血紅蛋白等）和臨床狀況（如意識(shí)狀態(tài)、皮膚狀況、傷口愈合情況等），根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，確保營(yíng)養(yǎng)支持的有效性。（四）健康教育1.對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員壓瘡預(yù)防與護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)和重視程度，掌握壓瘡評(píng)估方法、預(yù)防措施和護(hù)理要點(diǎn)，確保醫(yī)護(hù)人員能夠?yàn)槲Ｖ鼗颊咛峁┛茖W(xué)、規(guī)范的壓瘡預(yù)防與護(hù)理服務(wù)。2.對(duì)患者及家屬的教育：向患者及家屬宣傳壓瘡的相關(guān)知識(shí)，包括壓瘡的危害、發(fā)生原因、預(yù)防方法等，提高患者及家屬對(duì)壓瘡的認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力。指導(dǎo)患者及家屬參與患者的皮膚護(hù)理和翻身等操作，如教會(huì)家屬正確的翻身方法、皮膚清潔方法和減壓墊的使用方法等，鼓勵(lì)患者及家屬積極配合醫(yī)護(hù)人員的壓瘡預(yù)防與護(hù)理工作。四、危重患者壓瘡的護(hù)理要點(diǎn)（一）壓瘡的分期與護(hù)理1.1期壓瘡（淤血紅潤(rùn)期）：此期壓瘡表現(xiàn)為皮膚完整，局部皮膚出現(xiàn)指壓不變白的紅斑，常位于骨隆突處。護(hù)理要點(diǎn)：增加翻身頻率，避免局部皮膚繼續(xù)受壓；使用減壓墊，分散壓力；保持皮膚清潔干燥，避免摩擦和刺激；可局部使用透明貼、水膠體敷料等，促進(jìn)局部血液循環(huán)，保護(hù)皮膚。2.2期壓瘡（炎性浸潤(rùn)期）：表現(xiàn)為部分表皮缺失，形成淺表的開放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無(wú)腐肉，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。護(hù)理要點(diǎn)：保護(hù)創(chuàng)面，避免感染；對(duì)于水皰，小水皰可讓其自行吸收，大水皰可用無(wú)菌注射器抽出皰內(nèi)液體，保留皰皮，然后用無(wú)菌敷料覆蓋；對(duì)于潰瘍創(chuàng)面，可使用水膠體敷料、藻酸鹽敷料等，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；繼續(xù)加強(qiáng)翻身和減壓措施，防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。3.3期壓瘡（淺度潰瘍期）：全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露，可有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確。護(hù)理要點(diǎn)：清除創(chuàng)面壞死組織，可使用生理鹽水清洗創(chuàng)面，然后用無(wú)菌紗布輕輕擦拭；根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，如藻酸鹽敷料、銀離子敷料等，控制感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者的機(jī)體抵抗力；定期更換敷料，觀察創(chuàng)面愈合情況。4.4期壓瘡（深度潰瘍期）：全層皮膚和組織缺失，可見骨骼、肌腱或肌肉，常有腐肉或焦痂存在，可深達(dá)肌肉層、筋膜層甚至骨骼。護(hù)理要點(diǎn)：進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，去除壞死組織和焦痂，可使用外科手術(shù)清創(chuàng)、酶學(xué)清創(chuàng)等方法；根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行抗感染治療，如使用抗生素、局部使用抗菌敷料等；使用合適的敷料（如泡沫敷料、水凝膠敷料等）填充創(chuàng)面，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合；必要時(shí)，可請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，考慮進(jìn)行皮瓣移植等手術(shù)治療；加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理，改善患者的整體狀況。（二）創(chuàng)面護(hù)理1.清潔與消毒：定期對(duì)壓瘡創(chuàng)面進(jìn)行清潔和消毒，使用生理鹽水輕輕沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面的分泌物、壞死組織和污垢，然后用碘伏或酒精等消毒劑對(duì)創(chuàng)面周圍的皮膚進(jìn)行消毒，但要注意避免消毒劑接觸創(chuàng)面，以免刺激創(chuàng)面組織。2.敷料選擇與應(yīng)用：根據(jù)壓瘡的分期、創(chuàng)面的大小、深度、滲液情況等選擇合適的敷料。常用的敷料有透明貼、水膠體敷料、藻酸鹽敷料、銀離子敷料、泡沫敷料、水凝膠敷料等。透明貼適用于1期壓瘡和淺表的小創(chuàng)面，可保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)局部血液循環(huán)；水膠體敷料適用于1-2期壓瘡，可保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；藻酸鹽敷料適用于有較多滲液的創(chuàng)面，可吸收滲液，形成凝膠，保護(hù)創(chuàng)面；銀離子敷料具有抗菌作用，適用于有感染跡象的創(chuàng)面；泡沫敷料適用于中到大量滲液的創(chuàng)面，可提供良好的緩沖和吸收作用；水凝膠敷料適用于干燥的創(chuàng)面或痂皮，可軟化痂皮，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。3.創(chuàng)面觀察：密切觀察壓瘡創(chuàng)面的變化，包括創(chuàng)面的大小、深度、顏色、有無(wú)異味、滲液的性質(zhì)（如清亮、渾濁、膿性等）和量等，以及周圍皮膚的情況。如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有紅腫加重、滲液增多、異味明顯、疼痛加劇等異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整護(hù)理方案。五、危重患者壓瘡預(yù)防與護(hù)理的質(zhì)量控制1.建立壓瘡管理小組：由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生等組成壓瘡管理小組，明確各成員的職責(zé)和分工，負(fù)責(zé)制定和實(shí)施危重患者壓瘡預(yù)防與護(hù)理方案，定期對(duì)壓瘡預(yù)防與護(hù)理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.規(guī)范操作流程：制定危重患者壓瘡預(yù)防與護(hù)理的操作流程和標(biāo)準(zhǔn)，包括壓瘡評(píng)估、翻身、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、創(chuàng)面護(hù)理等環(huán)節(jié)，確保護(hù)理工作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。3.加強(qiáng)培訓(xùn)與考核：定期組織醫(yī)護(hù)人員參加壓瘡預(yù)防與護(hù)理知識(shí)和技能的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平和操作能力。同時(shí)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的壓瘡預(yù)防與護(hù)理工作進(jìn)行考核，將考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極參與壓瘡預(yù)防與護(hù)理工作。4.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：定期對(duì)危重患者壓瘡的發(fā)生率、治愈率、護(hù)理滿意度等指標(biāo)進(jìn)行分析和總結(jié)，找出壓瘡預(yù)防與護(hù)理工作中存在的問(wèn)題和不足，制定針對(duì)性的改