2025年皮膚挫裂傷病歷范文手外傷的病歷患者姓名：張三性別：男年齡：35歲職業(yè)：工人主訴：左手切割傷，疼痛、出血1小時現(xiàn)病史：患者于2025年1月15日10時，在工作時不慎被切割機(jī)切割傷左手拇指，當(dāng)即感到劇烈疼痛，傷口出血，活動受限?；颊咦孕泻唵伟?，于當(dāng)日12時前來我院就診。既往史：患者既往體健，無重大疾病史。個人史：患者從事機(jī)械操作工作5年，無特殊生活習(xí)慣。家族史：無家族遺傳病史。查體：體溫：36.5℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。一般情況：患者神志清楚，精神狀態(tài)良好，全身皮膚無黃染、紫紺，無瘀斑、水腫。頭部：無畸形，無壓痛，無腦膜刺激征。頸部：無畸形，活動自如，無壓痛。胸部：呼吸運(yùn)動正常，雙肺呼吸音清晰，無干濕啰音。腹部：平坦，無壓痛、反跳痛，肝、脾、腎無腫大。脊柱：無畸形，活動自如，無壓痛。四肢：左拇指背側(cè)可見一長約2cm的傷口，深達(dá)肌層，出血較多，傷口周圍皮膚紅腫。右手活動自如，無畸形。實(shí)驗室檢查：1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.2×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比81.0%，血紅蛋白125g/L。2.凝血功能：PT11.2s，APTT30.5s，PTA78.5%。影像學(xué)檢查：1.X線片：左拇指未見骨折脫位征象。2.CT：左拇指軟組織損傷，無骨折。診斷：1.左手拇指切割傷2.左手拇指肌層損傷治療方案：1.傷口清創(chuàng)、縫合術(shù)2.傷口換藥3.抗感染治療4.功能鍛煉手術(shù)記錄：1.患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。2.傷口消毒、鋪巾。3.在傷口處作一長約2cm的縱行切口，清除傷口內(nèi)的污物和失活組織。4.觀察傷口深達(dá)肌層，清理傷口周圍組織，無活動性出血。5.間斷縫合傷口，共縫合8針。6.傷口敷料覆蓋，加壓包扎。術(shù)后處理：1.密切觀察傷口情況，及時更換敷料。2.術(shù)后第3天開始換藥，每日1次。3.抗感染治療，預(yù)防感染。4.功能鍛煉，逐漸恢復(fù)手部功能。術(shù)后第10天，患者傷口愈合良好，無明顯疼痛，左拇指活動度基本恢復(fù)正常?；颊咭殉鲈?，繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。隨訪：患者出院后，電話隨訪1個月，傷口愈合良好，無復(fù)發(fā)跡象，左拇指活動度基本恢復(fù)正常。囑患者注意休息，避免重體力勞動，定期復(fù)查。備