2025年醫(yī)保知識試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，職工醫(yī)保參保人員在二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診時，統(tǒng)籌基金支付比例較2024年提高（）A.2%B.5%C.8%D.10%2.2025年起，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，下列哪類人員無需辦理異地就醫(yī)備案即可享受直接結(jié)算？（）A.異地安置退休人員B.異地長期居住人員C.急診搶救人員D.自行外出就醫(yī)的普通參保人員3.某靈活就業(yè)人員2025年選擇參加職工醫(yī)保，按當(dāng)?shù)刈畹屠U費基數(shù)（6000元/月）繳納，單位繳費部分由個人全額承擔(dān)，若統(tǒng)籌地區(qū)單位繳費比例為8%、個人繳費比例為2%，則其每月需繳納的職工醫(yī)保費用為（）A.480元B.600元C.360元D.120元4.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增的“雙通道”藥品管理機(jī)制核心目的是（）A.降低藥品價格B.擴(kuò)大醫(yī)院藥品供應(yīng)渠道C.保障談判藥品可及性D.規(guī)范藥店經(jīng)營行為5.參保人王某（退休職工）2025年因高血壓（門診慢特病）在三級醫(yī)院就診，發(fā)生符合醫(yī)保政策的門診費用3000元。當(dāng)?shù)亻T診慢特病起付線為500元，報銷比例為75%，則統(tǒng)籌基金需支付（）A.1875元B.2250元C.1500元D.2625元6.根據(jù)2025年《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》修訂版，下列哪類藥品明確不納入醫(yī)保支付范圍？（）A.國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的罕見病用藥B.主要起滋補(bǔ)作用的中藥飲片C.符合臨床必需、安全有效、價格合理的仿制藥D.納入國家創(chuàng)新藥目錄的專利藥品7.某統(tǒng)籌地區(qū)2025年職工醫(yī)保個人賬戶計入政策調(diào)整后，退休人員個人賬戶月計入標(biāo)準(zhǔn)為（）A.本人上年度月平均養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金月平均水平的2.5%C.固定額度100元/月D.不再劃入，完全由統(tǒng)籌基金保障8.2025年醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場景擴(kuò)展至（）A.藥店購藥掃碼支付B.醫(yī)院掛號、就診、結(jié)算全流程C.異地就醫(yī)備案線上申請D.以上均是9.參保人李某2025年因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前辦理備案手續(xù)，其住院費用報銷比例較備案人員（）A.降低10個百分點B.提高5個百分點C.不變D.不予報銷10.2025年長期護(hù)理保險試點城市中，失能等級評估結(jié)果有效期為（）A.6個月B.1年C.2年D.3年11.某參保人使用職工醫(yī)保個人賬戶為其配偶支付2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用，根據(jù)最新政策（）A.允許，個人賬戶可用于家庭成員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費B.不允許，個人賬戶僅限本人使用C.部分允許，需提供親屬關(guān)系證明D.允許，但年度累計支付限額為5000元12.2025年藥品集中帶量采購中，中選藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定原則是（）A.按中選價格確定B.按原醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的80%確定C.按同類藥品市場均價確定D.按患者自付比例倒推確定13.參保人張某2025年在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，下列哪種情況不可用個人賬戶支付？（）A.購買治療糖尿病的胰島素B.購買預(yù)防流感的流感疫苗C.購買滋補(bǔ)類中藥膏方D.購買高血壓患者日常服用的降壓藥14.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管新增“智能監(jiān)控”重點場景不包括（）A.高值醫(yī)用耗材使用合理性B.門診慢特病重復(fù)開藥C.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療合規(guī)性D.參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參保15.某統(tǒng)籌地區(qū)2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高（）A.20元B.30元C.40元D.50元二、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保人本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。（）2.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，住院費用執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保目錄，報銷比例執(zhí)行參保地的政策。（）3.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保后，可同時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以提高保障水平。（）4.2025年新增的“門診共濟(jì)保障”機(jī)制中，普通門診費用統(tǒng)籌基金支付不設(shè)年度限額。（）5.參保人因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用，若責(zé)任方逃逸且無法確定，醫(yī)保基金可先行支付。（）6.藥品集中帶量采購中選藥品在醫(yī)院的配備使用比例不得低于80%。（）7.長期護(hù)理保險僅覆蓋重度失能人員，中度失能人員需自行承擔(dān)護(hù)理費用。（）8.醫(yī)保電子憑證與實體卡具有同等效力，參保人可選擇使用其中一種。（）9.參保人中斷職工醫(yī)保繳費3個月內(nèi)補(bǔ)繳的，繳費年限連續(xù)計算，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用可追溯報銷。（）10.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“談判藥品”因價格較高，需由參保人全額自付后再按比例報銷。（）三、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革的主要內(nèi)容及政策目標(biāo)。2.列舉2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算“免備案”的適用人群及相關(guān)要求。3.說明2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“全鏈條”監(jiān)管的重點環(huán)節(jié)。4.分析2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！皟刹　保ǜ哐獕骸⑻悄虿。╅T診用藥保障政策的優(yōu)化方向。四、案例分析題（每題10分，共40分）案例1：退休職工王某（70歲）長期在子女所在的B市居住，2025年3月因突發(fā)心梗在B市三級醫(yī)院住院治療，住院前未辦理異地就醫(yī)備案。住院期間發(fā)生符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費用12萬元，其中起付線1500元，統(tǒng)籌基金報銷比例為85%（備案人員報銷比例）。問題：（1）王某是否需要補(bǔ)辦備案？（2）其住院費用實際報銷金額是多少？（3）2025年異地就醫(yī)政策對未備案人員的報銷比例有何調(diào)整？案例2：靈活就業(yè)人員李某（35歲）2025年1月以個人身份參加A市職工醫(yī)保，繳費基數(shù)為當(dāng)?shù)厣缙焦べY的60%（8000元/月），單位繳費比例8%、個人繳費比例2%。2025年5月，李某因闌尾炎住院治療，發(fā)生符合政策的醫(yī)療費用2.5萬元，其中起付線800元，統(tǒng)籌基金報銷比例80%。問題：（1）李某每月需繳納的職工醫(yī)保費用是多少？（2）其個人賬戶每月劃入多少金額？（3）本次住院統(tǒng)籌基金需支付多少？案例3：參保人張某（職工醫(yī)保）2025年4月在定點藥店購買了4盒醫(yī)保目錄內(nèi)的抗生素（單價50元）、2盒保健品（單價200元）、1臺家用血壓計（300元），均使用個人賬戶支付。問題：（1）哪些費用可由個人賬戶支付？（2）若張某個人賬戶余額為1000元，支付后剩余多少？（3）若張某為其母親（居民醫(yī)保參保人）支付了當(dāng)年居民醫(yī)保保費380元，是否符合政策？案例4：2025年7月，某三甲醫(yī)院被醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)，呼吸科存在“分解住院”（將需連續(xù)住院治療的患者分多次辦理入院）、“過度檢查”（對普通感冒患者開具胸部CT、血常規(guī)等多項非必要檢查）行為。問題：（1）上述行為屬于哪類醫(yī)?；疬`規(guī)行為？（2）醫(yī)保部門可采取哪些處罰措施？（3）2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對這類行為的識別依據(jù)是什么？---答案及解析一、單項選擇題1.B解析：2025年門診共濟(jì)保障機(jī)制進(jìn)一步強(qiáng)化，二級醫(yī)院普通門診報銷比例較2024年提高5個百分點，三級醫(yī)院提高3個百分點。2.C解析：2025年急診搶救人員無需提前備案，可直接結(jié)算；其他類別仍需備案。3.B解析：靈活就業(yè)人員需全額承擔(dān)單位和個人繳費，即6000×（8%+2%）=600元/月。4.C解析：“雙通道”機(jī)制通過醫(yī)院和藥店兩個渠道保障談判藥品供應(yīng)，解決“進(jìn)院難”問題。5.A解析：（3000-500）×75%=1875元。6.B解析：滋補(bǔ)類中藥飲片明確不納入醫(yī)保支付范圍；罕見病用藥、創(chuàng)新藥等屬于重點保障對象。7.B解析：2025年退休人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金月平均水平的2.5%，不再與本人養(yǎng)老金掛鉤。8.D解析：2025年醫(yī)保電子憑證已實現(xiàn)掛號、就診、結(jié)算、備案等全流程應(yīng)用。9.A解析：未備案人員報銷比例降低10個百分點，急診搶救除外。10.B解析：長期護(hù)理保險失能評估結(jié)果有效期為1年，期滿需重新評估。11.A解析：2025年個人賬戶可用于家庭成員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保的個人繳費。12.A解析：中選藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按中選價格確定，非中選藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不高于中選價格。13.C解析：滋補(bǔ)類中藥膏方屬于“主要起滋補(bǔ)作用的藥品”，不可用個人賬戶支付。14.D解析：重復(fù)參保屬于參保管理問題，非智能監(jiān)控重點場景；高值耗材、慢特病開藥、互聯(lián)網(wǎng)診療是2025年新增監(jiān)控重點。15.B解析：2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高30元，達(dá)到640元/人。二、判斷題1.√解析：2025年個人賬戶使用范圍擴(kuò)大至家庭成員的合規(guī)醫(yī)療支出。2.√解析：異地就醫(yī)“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則保持不變。3.×解析：不得重復(fù)參保，重復(fù)繳費不予退還。4.×解析：普通門診統(tǒng)籌設(shè)年度支付限額，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。5.√解析：《社會保險法》規(guī)定，第三人不支付或無法確定的，醫(yī)保基金可先行支付。6.√解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需優(yōu)先使用中選藥品，配備比例不低于80%。7.×解析：2025年試點地區(qū)逐步覆蓋中度失能人員，具體標(biāo)準(zhǔn)由地方制定。8.√解析：醫(yī)保電子憑證與實體卡具有同等法律效力。9.√解析：中斷3個月內(nèi)補(bǔ)繳的，視為連續(xù)參保，可追溯報銷。10.×解析：談判藥品按規(guī)定比例直接報銷，無需全額自付。三、簡答題1.主要內(nèi)容：①在職職工個人賬戶由個人繳費（2%）全額劃入，單位繳費（8%）不再劃入；②退休人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金月平均水平的2.5%；③擴(kuò)大個人賬戶使用范圍，可支付家庭成員合規(guī)醫(yī)療費用及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費。政策目標(biāo)：增強(qiáng)統(tǒng)籌基金池能力，提升門診保障水平，實現(xiàn)“家庭共濟(jì)”，提高醫(yī)保基金使用效率。2.免備案人群及要求：①急診搶救人員：需提供急診證明，出院前完成身份核驗；②跨省異地長期居住人員：可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP完成“承諾制”備案，無需提供證明材料；③部分試點地區(qū)的“參保地-就醫(yī)地”雙向免備案人員：需在指定城市范圍內(nèi)就醫(yī)。3.全鏈條監(jiān)管重點環(huán)節(jié)：①參保環(huán)節(jié)：打擊重復(fù)參保、虛假參保；②診療環(huán)節(jié)：監(jiān)控過度檢查、分解住院、掛床住院；③藥品耗材使用環(huán)節(jié)：追蹤高值耗材“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)，防止串換藥品；④費用結(jié)算環(huán)節(jié)：核查票據(jù)真實性，防范虛開發(fā)票；⑤定點機(jī)構(gòu)管理：規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療行為，嚴(yán)查“線上開方、線下賣藥”違規(guī)操作。4.優(yōu)化方向：①擴(kuò)大覆蓋范圍：從“確診并需長期用藥”擴(kuò)展至“未達(dá)標(biāo)但需干預(yù)”的患者；②提高報銷比例：三級醫(yī)院報銷比例從50%提高至60%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高至70%；③簡化用藥范圍：將國家基本藥物目錄中的“兩病”用藥全部納入保障，取消地方額外限制；④推進(jìn)“一站式”結(jié)算：在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)診斷、開方、結(jié)算“一次完成”，減少患者跑腿。四、案例分析題案例1：（1）需要補(bǔ)辦備案。王某屬于異地長期居住人員，雖急診入院，但出院前需通過線上渠道補(bǔ)辦備案，否則可能影響報銷。（2）未備案人員報銷比例降低10個百分點，即85%-10%=75%?？蓤箐N金額=（120000-1500）×75%=118500×75%=88875元。（3）2025年政策規(guī)定，除急診搶救外，未備案人員住院報銷比例在原基礎(chǔ)上降低10個百分點；補(bǔ)辦備案后，可按備案人員比例追溯報銷。案例2：（1）李某需繳納費用=8000×（8%+2%）=800元/月（靈活就業(yè)人員全額承擔(dān)單位和個人繳費）。（2）2025年職工醫(yī)保個人賬戶僅由個人繳費部分（2%）劃入，即8000×2%=160元/月。（3）統(tǒng)籌基金支付=（25000-800）×80%=24200×80%=19360元。案例3：（1）可支付費用：4盒抗生素（4×50=200元）、1臺血壓計（300元）；保健品（2×200=400元）不可支付（屬滋補(bǔ)類）。（2）個人賬戶支付后剩余=1000-（200+300）