登革熱診療方案（2024年版）病原學(xué)概況01流行病學(xué)特征02臨床診斷與治療03預(yù)防04目錄CONTENTS登革熱登革熱（Denguefever，DF）是由登革病毒（Denguevirus，DENV）引起，經(jīng)媒介伊蚊叮咬傳播的急性傳染病。其臨床特征為突起發(fā)熱、全身疼痛、皮疹、出血及白細(xì)胞減少等，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克及重要器官衰竭，甚至死亡。根據(jù)WHO的資料，目前有超過25億人生活在登革熱流行的地區(qū)[1]。由于特效藥物和有效疫苗的缺乏，登革熱對人類健康造成嚴(yán)重威脅，2019年WHO將登革熱視為重大公共衛(wèi)生問題[2]。目前，由輸入病例引起的本土登革熱疫情在我國呈現(xiàn)流行緯度越來越高、流行區(qū)域越來越廣的趨勢。[1]SanyaoluA,OkorieC,BadaruO,etal.Globalepidemiologyofdenguehemorrhagicfever:anupdate[J].JHumVirolRetrovirol,2017,5(6):1-6.DOI:10.15406/jhvrv.2017.05.00179.[2]WorldHealthOrganization.Tenthreatstoglobalhealthin2019[EB/OL].(2019-01-16)[2023-08-01]./news-room/spotlight/ten-threats-to-global-health-in-2019.病原學(xué)概況|PART1病原學(xué)概況登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬病毒分類病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm病毒結(jié)構(gòu)共有4個血清型（DENV-1、DENV-2、DENV-3和DENV-4），均可導(dǎo)致人類感染，引發(fā)重癥。NS1抗原在急性期血清中大量存在，可作為早期診斷指標(biāo)?？乖头中臀覈镜貍鞑サ歉锊《玖餍兄暄逍团c境外輸入病毒相關(guān)聯(lián)，以DENV-1型、DENV-2型多見。病原分布流行病學(xué)特征|PART21.傳染源1.患者和隱性感染者是主要傳染源2.在潛伏期末及發(fā)熱期內(nèi)有傳染性主要通過伊蚊叮咬傳播，在我國傳播媒介主要為白紋伊蚊和埃及伊蚊。2.傳播途徑蚊蟲叮咬登革病毒血癥患者時，蚊蟲所吸食的病毒滴度也是決定登革病毒傳播的關(guān)鍵因素。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，當(dāng)用較低滴度的登革病毒感染不同蚊蟲種群時，各種群表現(xiàn)出顯著差異的感染水平，甚至可能導(dǎo)致登革病毒不會在某些種群中傳播。登革熱患者早期血漿病毒滴度越高，其作為傳染源的持續(xù)時間就越長，累計感染的蚊蟲就越多。被感染蚊蟲體內(nèi)的病毒載量和傳播登革病毒的持續(xù)時間也與蚊蟲所吸食的血漿病毒滴度呈正相關(guān)[4]。[3]PongsiriA,PonlawatA,ThaisomboonsukB,etal.DifferentialsusceptibilityoftwofieldAedesaegyptipopulationstoalowinfectiousdoseofdenguevirus[J].PLoSOne,2014,9(3):e92971.DOI:10.1371/journal.pone.0092971.[4]魏勇,鄭學(xué)禮.登革熱傳播影響因素的研究進(jìn)展[J].中國病原生物學(xué)雜志,2021,16(10):1231-1235.DOI:10.13350/j.cjpb.211025.人群普遍易感，感染后部分人發(fā)病。登革病毒感染后，可對相同血清型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對不同血清型病毒感染不能形成有效保護(hù)。本土病例和輸入性病例數(shù)量基本持平[5]。3.易感人群[5]岳玉娟,劉小波,任東升,等.中國大陸2005-2020年登革熱流行病學(xué)特征分析[J].中國媒介生物學(xué)及控制雜志,2023,34(06):761-766+818.4.流行特征全年均有輸入性病例報告本地病例發(fā)生具有明顯的季節(jié)性，往往集中在夏秋季不同省份或地區(qū)登革熱流行季節(jié)略有不同1我國雖尚未形成穩(wěn)定的登革熱本地傳播疫源地廣東、云南、福建、浙江、廣西、海南等多個省份曾多次發(fā)生輸入引發(fā)的本地傳播登革熱疫情2各年齡段人群均可發(fā)病，

以青壯年為主本地病例無明顯的性別差異，病例來源一般以家務(wù)及待業(yè)人員為主；輸入病例男性多于女性，職業(yè)分布則以商業(yè)服務(wù)者為主3時間分布地區(qū)分布人群分布臨床診斷與治療|PART3臨床表現(xiàn)潛伏期一般為1～14天，多為5～9天。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病程可分為多數(shù)病例病情較輕，僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期表現(xiàn)，少數(shù)病例為重癥登革熱，表現(xiàn)為嚴(yán)重出血、休克及重要臟器損傷。急性發(fā)熱期極期恢復(fù)期（一）急性發(fā)熱期（3～7天）常急性起病，發(fā)熱為首發(fā)癥狀。24小時內(nèi)體

溫可達(dá)39℃以上。部分病例呈現(xiàn)“雙峰熱

”發(fā)熱時可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等消化道癥狀。顏面四肢可見充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點及“

皮島

”樣表現(xiàn)。可出現(xiàn)皮下出血、注射部位瘀斑、牙齦出血、鼻衄等不同程度的出血現(xiàn)象，束臂試驗可陽性。

（二）極期（4～8天）部分患者高熱持續(xù)不退，或熱退后病情加重，可出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐、明顯出血及血漿滲漏征等。少數(shù)無明顯皮膚黏膜水腫等表現(xiàn)的患者，仍可出現(xiàn)嚴(yán)重出血如皮下血腫、消化道出血、陰道出血、咯血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等。嚴(yán)重者可發(fā)生休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）和重要臟器損傷等并發(fā)癥。少數(shù)患者可繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染。

（三）恢復(fù)期發(fā)熱、胃腸道癥狀、出血等逐漸好轉(zhuǎn)，皮疹消退，可有皮膚瘙癢。少數(shù)患者乏力等癥狀可持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。

臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查1.血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)減少，以中性粒細(xì)胞下降為主。2.尿常規(guī)：可見蛋白、紅細(xì)胞、管型等。3.生化檢査:ALT、AST、LDH、TBil、CK、CK-MB等可升高。一般檢查1.抗原檢測：急性發(fā)熱期NS1抗原陽性。2.核酸檢測陽性。3.培養(yǎng)分離到登革病毒。4.血清抗體檢測：IgM抗體檢測陽性提示新近感染，適用于早期診斷；IgG抗體可維持?jǐn)?shù)年甚至終生，發(fā)病1周內(nèi)檢出高水平IgG抗體，提示二次感染。病原學(xué)和血清學(xué)檢查1.超聲檢查：可見肝脾腫大、膽囊壁增厚、腹腔積液、盆腔積液。2.X線、CT和核磁共振檢查：可見胸腔積液、腹腔積液、心包積液、心臟擴(kuò)大等。3.心電圖檢查：可見心律失常、傳導(dǎo)阻滯、非特異性ST段抬高及T波倒置等。影像學(xué)及心電圖檢查診斷根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，綜合分析作出登革熱診斷。疑似病例有流行病學(xué)史，符合登革熱臨床表現(xiàn)。臨床診斷病例疑似病例血清標(biāo)本登革病毒IgM抗體檢測陽性或NS1抗原檢測陽性。確診病例疑似病例或臨床診斷病例符合以下之一者:1.登革病毒核酸檢測陽性;2.培養(yǎng)分離到登革病毒;3.血清登革病毒IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高。重癥登革熱有下列情況之一者:1.嚴(yán)重出血:如皮下血腫、嘔血、黑便、陰道出血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等。2.休克:心動過速、肢端濕冷等。3.嚴(yán)重器官損害：如肝損傷、腎損傷、心臟受累、神經(jīng)系統(tǒng)受累、橫紋肌溶解、急性胰腺炎等。1.年齡>65歲;2.

晚期妊娠女性；3.有糖尿病、高血壓、冠心病、消化性潰瘍、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病者;4.肥胖或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者;5.二次感染者。重癥高危人群重癥登革熱早期預(yù)警指標(biāo)漿膜腔積液、心律失常影像學(xué)及心電圖等預(yù)警指標(biāo)高熱時間>1周或熱退后病情加重，劇烈腹痛，頻繁嘔吐，出血傾向，胸悶、心悸，呼吸困難，嗜睡、煩躁，皮膚鞏膜黃染，尿量少于0.5ml/(kg·h)臨床預(yù)警指標(biāo)發(fā)病早期血小板快速下降(<50x109/L)，低白蛋白血癥(<30g/L)，肝酶、膽紅素、心肌酶、腦鈉肽、D-二聚體、乳酸等明顯升高。實驗室預(yù)警指標(biāo)0201早期預(yù)警指標(biāo)03鑒別診斷發(fā)熱伴皮疹疾病如寨卡病毒病、基孔肯雅熱、麻疹、風(fēng)疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等。01發(fā)熱伴出血疾病如腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等。02重癥登革熱還應(yīng)與其它感染性休克、鉤端螺旋體病、黃熱病、流行性乙型腦炎等疾病鑒別。03登革熱臨床表現(xiàn)多樣治療治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。重癥病例的早期識別和及時救治是降低病死率的關(guān)鍵。以對癥支持治療為主，目前尚無有效抗病毒治療藥物。病例應(yīng)采取防蚊隔離治療，病程超過5天，且體溫自然下降至正常超過24小時及以上可解除隔離。04020301一般治療對癥治療重癥登革熱治療中醫(yī)治療一般治療1.臥床休息，避免過早下地活動，防止病情加重。2.清淡飲食。3.監(jiān)測神志、生命體征、液體入量、尿量、血小板、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)等，極期患者密切監(jiān)測重癥早期預(yù)警指標(biāo)。4.對血小板明顯下降者，慎用有創(chuàng)檢查，進(jìn)行動靜脈穿刺時要防止出血、血腫發(fā)生。5.避免盲目使用抗菌藥物。繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染者，根據(jù)感染部位及可能的病原菌，經(jīng)驗性抗菌治療，并根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥。對癥治療1.退熱：以物理降溫為主。高熱不退者可使用對乙酰氨基酚等退熱藥物，避免使用阿司匹林。紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥者應(yīng)避免使用解熱鎮(zhèn)痛類藥物，防止出現(xiàn)溶血。2.補(bǔ)液：輕癥患者口服補(bǔ)液為主。適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)食物，對頻繁嘔吐、進(jìn)食困難或血壓低的患者，應(yīng)及時靜脈輸液。3.鎮(zhèn)靜止痛：予對癥處理。重癥登革熱的治療1.容量管理：應(yīng)根據(jù)患者紅細(xì)胞壓積、血小板、電解質(zhì)、尿量及血流動力學(xué)等隨時調(diào)整補(bǔ)液的種類和量，在尿量達(dá)約0.5ml/(kg·h)時，應(yīng)控制靜脈補(bǔ)液量和速度，避免輸液過量、過快。當(dāng)血漿滲漏較少且病情改善時，應(yīng)逐步減少靜脈補(bǔ)液。2.抗休克治療：出現(xiàn)休克時應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇，初始液體復(fù)蘇以等滲晶體液為主(如生理鹽水等),在擬診為休克起3h內(nèi)輸注至少30ml/kg的晶體溶液進(jìn)行初始復(fù)蘇；完成初始復(fù)蘇后，評估血流動力學(xué)調(diào)整下一步液體使用。液體復(fù)蘇治療無法維持有效灌注時，應(yīng)積極使用血管活性藥物。對發(fā)生嚴(yán)重血漿外滲尤其是伴有低蛋白血癥者可給予人血白蛋白輸注。若有條件，動態(tài)監(jiān)測乳酸。3.DIC的治療：包括抗凝治療、改善微循環(huán)、糾正酸中毒、補(bǔ)充凝血因子和血小板。4.出血的治療：(1)出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予抑酸藥、生長抑素等藥物治療。(2)嚴(yán)重出血者伴血紅蛋白低于70g/L,根據(jù)病情輸注濃縮紅細(xì)胞。(3)嚴(yán)重出血伴血小板計數(shù)低于30×10?/L,應(yīng)及時輸注新鮮血小板。重癥登革熱的治療5.重要臟器支持治療：(1)心臟損傷：應(yīng)臥床休息，保持大便通暢。存在嚴(yán)重心律失常時，可給予抗心律失常藥物治療。發(fā)生心衰時，限制液體入量，給予利尿、擴(kuò)血管等治療。并發(fā)急性心肌炎時，可給予糖皮質(zhì)激素(如甲潑尼龍1mgkg/d~2mg/kg/d,或氫化可的松3mg/kg/d~5mg/kg/d,或地塞米松0.2mg/kg/d~0.5mg/kg/d),或丙種球蛋白治療。(2)腦病和腦炎：根據(jù)腦水腫程度給予甘露醇或利尿劑，也可給予糖皮質(zhì)激素(如甲潑尼龍1mg/kg/d~2mg/kg/d,或氫化可的松3mg/kg/d~5mg/kg/d,或地塞米松0.2mg/kg/d~0.5mg/kg/d)減輕腦組織炎癥和水腫。出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭應(yīng)及時給予輔助通氣支持治療

。(3)嚴(yán)重腎損傷：可給予血液凈化等治療，避免使用腎損害藥物。(4)嚴(yán)重肝損傷：可予抗炎護(hù)肝藥物治療，肝衰竭可給予人工肝等治療，

避免使用肝損害藥物。中醫(yī)治療登革熱病屬于中醫(yī)學(xué)的“疫病”范疇，病因為感受疫毒之邪，核心病機(jī)是熱毒夾濕，擾營動血，耗氣傷陰。臨床可根據(jù)疾病的不同階段和分期，參照下列方案進(jìn)行辨證論治。1.發(fā)熱期：濕熱郁遏，衛(wèi)氣同病臨床表現(xiàn)：發(fā)病初期，發(fā)熱，惡寒，無汗，乏力，倦怠，頭痛，腰痛，肌肉疼痛，口渴，可見出血性皮疹，多伴惡心、干嘔、

納差、腹瀉，舌紅，苔膩或厚，脈濡滑數(shù)。治法：清暑化濕，解毒透邪推薦方劑：甘露消毒丹合達(dá)原飲加減常用藥物與參考劑量：香薷15g、廣藿香15g、葛根15g、

青蒿(后下)10g、羌活15g、白蔻仁10g、法半夏10g、滑石30g(包煎)、赤芍15g、茵陳15g、草果10g、生甘草5g。煎服法：每日1~2劑，水煎服，每次100mL~200mL,每

日2~4次，口服。以下處方服法相同(如有特殊，遵醫(yī)囑)。加減：初起邪在衛(wèi)分為主，伴頭痛身痛甚者，可加荊芥15g,薄

荷10g(后下);邪入氣分，高熱明顯者，加生石膏30g,知母10g;腹痛腹瀉、口苦便溏者，加薏苡仁30g,黃芩15g,厚樸15g。推薦中成藥：藿香正氣系列制劑，熱毒寧、喜炎平、痰熱清注射液等。中醫(yī)治療2.極期：毒瘀交結(jié)，擾營動血臨床表現(xiàn)：高熱遷延，或熱退病進(jìn)，煩躁不寐，口渴，多見惡心、嘔吐，或可見鮮紅色或紫紅色出血樣皮疹，多伴鼻衄，

或牙齦出血，咯血、便血、尿血、陰道出血，舌紅，苔黃少津，脈洪大或沉細(xì)而數(shù)。治法：解毒化瘀，清營涼血推薦方劑：清瘟敗毒飲加減常用藥物與參考劑量：生石膏30g、生地黃15g、水牛角30g(先煎)、金銀花15g、黃連10g、黃芩15g、玄參15g、茜

草10g、丹皮15g、淡竹葉10g、大青葉10g、生甘草5g。加減：熱盛動風(fēng)，出現(xiàn)驚厥或抽搐者，加鉤藤15g,僵蠶10g。推薦中成藥：熱毒寧、喜炎平、痰熱清、醒腦靜、血必凈注射液等。中醫(yī)治療3.恢復(fù)期：余邪未盡，氣陰兩傷臨床表現(xiàn)：發(fā)病后期，多見乏力倦怠，惡心，納差，口渴，

大便不調(diào)，多見皮疹瘙癢，舌淡紅，苔白膩，脈虛數(shù)。治法：清熱化濕，健脾和胃推薦方劑：竹葉石膏湯合生脈散加減常用藥物與參考劑量：竹葉15g、沙參15g、薏苡仁30g、

山藥20g、法半夏10g、蘆根10g、麥冬15g、炒稻芽20g、炒麥芽20g、砂仁10g(后下)、西洋參15g、生甘草5g。加減：低熱遷延者，加入生石膏20g、青蒿15g;大便爛、納差乏力者，加茯苓20g、廣藿香15g。推薦中成藥：參麥注射液、生脈注射液。中醫(yī)治療4.變證(1)疫毒傷陽，氣不攝血臨床表現(xiàn)：熱退或低熱遷延，乏力倦怠，皮疹隱隱，或見暗色瘀斑，或無皮疹，多伴鼻衄，或牙齦出血，咯血、便血、尿血、陰道出血，舌暗苔膩，脈細(xì)弱無力。治法：溫陽益氣攝血

推薦方劑：附子理中湯合歸脾湯加減常用藥物與參考劑量：炮附子10g(先煎)、紅參15g、炮姜炭10g、炒白術(shù)15g、炙甘草10g、黃芪20g、仙鶴草30g、阿膠10g(烊)、當(dāng)歸炭10g。推薦中成藥：參附注射液。(2)內(nèi)閉外脫證臨床表現(xiàn)：神昏，煩躁，汗出肢冷。舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。治法：益氣回陽固脫