急性咽喉炎臨床病歷書寫規(guī)范急性咽喉炎作為臨床常見的上呼吸道感染性疾病，其病歷書寫的規(guī)范性直接關(guān)系到診斷的準確性、治療方案的合理性及醫(yī)療質(zhì)量的高低。一份詳實、準確、規(guī)范的病歷，不僅是醫(yī)療過程的客觀記錄，也是臨床思維的具體體現(xiàn)，更是醫(yī)患溝通、醫(yī)療糾紛處理及醫(yī)學(xué)教學(xué)科研的重要依據(jù)。本文旨在結(jié)合臨床實踐，闡述急性咽喉炎臨床病歷書寫的基本要求與要點，以期為臨床醫(yī)師提供參考。一、病歷書寫的基本要求急性咽喉炎病歷書寫應(yīng)遵循《病歷書寫基本規(guī)范》的普遍原則，即客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。字跡清晰可辨，語句通順，用詞準確，避免使用模糊、含混或易引起歧義的詞語。記錄內(nèi)容應(yīng)重點突出、層次分明，既要全面反映患者的病情，又要避免不必要的冗余。二、病歷各部分書寫要點（一）一般項目患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、民族、婚否、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、入院日期、病史陳述者及可靠程度等，均應(yīng)逐項準確填寫。年齡對于判斷病情、選擇藥物等具有一定參考價值，職業(yè)及生活環(huán)境有時與發(fā)病誘因相關(guān)，需予以關(guān)注。（二）主訴應(yīng)簡明扼要地記錄患者就診時最主要的癥狀（或體征）及其持續(xù)時間。急性咽喉炎的主訴通常圍繞“咽痛”、“聲音嘶啞”、“咽喉不適”等核心癥狀展開，并注明病程。例如：“咽痛伴聲音嘶啞X天”，“咽喉疼痛、發(fā)熱X天”。力求在20字以內(nèi)概括。（三）現(xiàn)病史這是病歷書寫的核心部分，需詳細、有條理地記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程及診治經(jīng)過。1.起病情況與患病時間：明確發(fā)病的具體時間、起病的急緩。急性咽喉炎多起病較急。2.主要癥狀特點：*咽痛：詳細描述咽痛的性質(zhì)（如灼痛、刺痛、脹痛、吞咽痛）、程度（輕度、中度、重度，是否影響吞咽、進食、睡眠）、部位（咽部、喉部、單側(cè)或雙側(cè)，有無放射痛如放射至耳部）、出現(xiàn)時間、持續(xù)或間歇發(fā)作、加重與緩解因素（如吞咽時加重，飲水后暫時緩解等）。*聲音嘶?。喝绱嬖?，需描述其程度（輕度聲音變粗、發(fā)音費力至完全失聲）、出現(xiàn)時間、演變情況，是否伴有發(fā)聲疲勞、咳嗽時聲音改變等。*咽喉部其他不適：如咽干、咽癢、異物感、灼熱感、咳嗽、咳痰（性質(zhì)、顏色、量）、咳血（如有需詳細描述）、呼吸困難（程度、發(fā)生時間）等。3.伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱（體溫最高多少，有無畏寒、寒戰(zhàn)）、頭痛、頭暈、乏力、食欲減退、四肢酸痛等全身癥狀。有無鼻塞、流涕、耳痛、耳悶、耳鳴等鄰近器官癥狀。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病后是否到過其他醫(yī)療機構(gòu)就診，做過哪些檢查（如血常規(guī)、喉鏡等，結(jié)果如何），診斷為何病，用過何種藥物（具體藥名、劑量、用法、療程），治療效果如何（癥狀有無緩解或加重）。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便及體重變化等。（四）既往史1.平素健康狀況：如健康、一般、較差。2.既往疾病史：有無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史；有無肝炎、結(jié)核等傳染病史及其接觸史。特別注意詢問有無慢性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎、鼻炎、鼻竇炎、支氣管擴張等呼吸道疾病史。3.手術(shù)史、外傷史：如做過何種手術(shù)，何時何地因何原因受傷。4.輸血史：有無輸血史，具體時間及原因。5.過敏史：有無藥物及食物過敏史，如有需詳細記錄過敏原及過敏反應(yīng)表現(xiàn)。6.預(yù)防接種史：按國家規(guī)定預(yù)防接種情況。（五）個人史1.出生地及長期居住地：有無疫區(qū)、疫水接觸史。2.生活習(xí)慣：有無吸煙（年數(shù)、支/日，是否已戒及戒煙時間）、飲酒（年數(shù)、量/日，種類）習(xí)慣。有無特殊飲食偏好。3.職業(yè)及工作環(huán)境：是否長期接觸粉塵、有害氣體，有無用聲過度或用聲不當史（如教師、歌唱者、銷售人員等職業(yè)相關(guān)因素）。4.有無冶游史、毒品接觸史等。（六）婚育史、月經(jīng)史（女性患者）簡要記錄婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況；生育史（胎次、產(chǎn)次、子女健康狀況）。月經(jīng)史包括初潮年齡、周期、經(jīng)期天數(shù)、末次月經(jīng)時間，有無痛經(jīng)、閉經(jīng)史。（七）家族史父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似疾病史，有無遺傳性疾病、傳染病及惡性腫瘤病史。如直系親屬已故，需注明死因及年齡。（八）體格檢查1.一般情況：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）。發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神狀態(tài)、體位、步態(tài)等。2.皮膚黏膜：有無皮疹、出血點、黃染，彈性如何，淋巴結(jié)（尤其是頸部、頜下、頦下淋巴結(jié)）有無腫大（大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、壓痛）。3.頭部及其器官：*眼：結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。*耳：耳廓有無畸形，外耳道有無異常分泌物，乳突有無壓痛。必要時檢查聽力。*鼻：有無畸形，鼻翼有無扇動，鼻腔黏膜有無充血、水腫，鼻中隔有無偏曲，鼻腔有無分泌物（性質(zhì)、顏色），鼻竇區(qū)有無壓痛。4.頸部：是否對稱，有無抵抗，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，氣管是否居中，甲狀腺有無腫大。5.胸部、心臟、肺部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)：按常規(guī)體格檢查要求記錄，重點記錄陽性體征及有鑒別意義的陰性體征。對于急性咽喉炎患者，肺部聽診尤為重要，需注意呼吸音是否清晰，有無干濕性啰音，以排除下呼吸道感染。（九）專科檢查（咽喉部檢查）這是診斷急性咽喉炎的關(guān)鍵部分，應(yīng)細致、準確描述。1.咽部檢查：*口咽部：（受檢者張口發(fā)“啊”音，必要時用壓舌板輕壓舌前2/3處）觀察咽部黏膜有無充血（彌漫性或局限性，程度：輕度、中度、重度，顏色：鮮紅色、暗紅色）、腫脹、干燥、萎縮、潰瘍、偽膜、異物、新生物。*腭扁桃體：大?。á瘛?、Ⅱ°、Ⅲ°腫大），有無充血、水腫，表面有無膿點、膿苔、偽膜、潰瘍、瘢痕，隱窩口有無分泌物或栓塞物。*腭舌弓、腭咽弓：有無充血、水腫。*懸雍垂：有無水腫、過長、分叉。*軟腭：運動是否正常，有無塌陷。*舌根部：有無淋巴濾泡增生（大小、范圍、融合情況），有無新生物。2.喉部檢查：*間接喉鏡檢查（或電子喉鏡/纖維喉鏡檢查，若有則詳細記錄）：受檢者張口伸舌，用間接喉鏡觀察。*會厭：形態(tài)（正常、腫脹如球形、卷曲），黏膜有無充血、水腫、潰瘍、新生物。*杓會厭襞、杓狀軟骨：黏膜有無充血、水腫。*室?guī)В俾晭В河袩o充血、水腫、肥厚、超越。*聲帶：黏膜有無充血、水腫、出血、小結(jié)、息肉、新生物，運動情況（對稱、受限、固定），聲門閉合情況（良好、不全）。*聲門下區(qū)：有無充血、水腫、新生物（視診條件而定）。*梨狀窩：有無積液、新生物。*喉部觸診：有無壓痛，有無皮下氣腫。*發(fā)聲情況：觀察發(fā)聲時有無聲音嘶啞、氣息聲、失音等。（十）輔助檢查記錄入院前所做的與本病相關(guān)的重要檢查結(jié)果。1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞百分比（N%）、淋巴細胞百分比（L%）、嗜酸性粒細胞百分比（E%）等，判斷有無細菌或病毒感染傾向。2.喉鏡檢查：如門診已行電子喉鏡或纖維喉鏡檢查，應(yīng)詳細摘錄其報告結(jié)果，包括圖片所見的文字描述。3.其他：如咽拭子培養(yǎng)+藥敏試驗（如有結(jié)果）、快速病毒檢測等。（十一）初步診斷根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，綜合分析后做出初步診斷。診斷應(yīng)規(guī)范，寫出疾病全稱。例如：“急性咽炎”、“急性喉炎”、“急性扁桃體炎”、“急性咽喉炎”（若咽部和喉部均受累）。如伴有并發(fā)癥，應(yīng)一并列出。（十二）診斷依據(jù)簡明扼要地總結(jié)支持初步診斷的主要臨床依據(jù)，包括典型的癥狀、陽性體征及有價值的輔助檢查結(jié)果。例如：“1.急性起病，咽痛X天伴聲音嘶??；2.查體見咽部黏膜彌漫性充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大、充血，間接喉鏡下見聲帶彌漫性充血、水腫；3.血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞比例升高?！保ㄊ╄b別診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，與可能導(dǎo)致類似癥狀的其他疾病進行鑒別。1.與急性傳染病前驅(qū)期鑒別：如麻疹、猩紅熱、流感等，此類疾病初期可有咽痛，但常伴有特征性皮疹、全身中毒癥狀較重，流行病學(xué)史及相關(guān)實驗室檢查可資鑒別。2.與急性會厭炎鑒別：急性會厭炎起病更急驟，咽痛劇烈，可迅速出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，甚至窒息。檢查可見會厭高度充血、水腫，呈球形。3.與樊尚咽峽炎（潰瘍膜性咽炎）鑒別：多為單側(cè)咽痛，咽部可見灰白色或黃色假膜，易拭去，其下為潰瘍，常伴有口臭，涂片可見梭形桿菌及螺旋體。4.與傳染性單核細胞增多癥性咽峽炎鑒別：咽痛劇烈，扁桃體腫大，表面可有假膜，全身淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，外周血異形淋巴細胞增多，嗜異性凝集試驗陽性。5.與咽喉部異物、腫瘤等鑒別：根據(jù)病史、喉鏡檢查可鑒別。（十四）診療計劃根據(jù)初步診斷，制定具體的檢查和治療方案。1.進一步檢查項目：如血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、喉鏡檢查（如門診未做或需復(fù)查）、咽拭子培養(yǎng)+藥敏試驗（必要時）等。2.治療原則與措施：*一般治療：注意休息，多飲水，進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免辛辣刺激性食物，保持大便通暢。禁聲或少說話，使聲帶休息（尤其對急性喉炎患者）。*對癥治療：*退熱止痛：對于發(fā)熱、咽痛明顯者，可給予非甾體類抗炎藥。*局部治療：如含漱液（生理鹽水、復(fù)方硼砂溶液等）含漱，含片（如碘含片、西瓜霜含片等）含服，霧化吸入治療（常用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合生理鹽水，必要時加用抗生素或祛痰藥）。*止咳化痰：如有咳嗽咳痰，可給予相應(yīng)藥物。*抗感染治療：*病毒感染所致者，可選用抗病毒藥物（如利巴韋林、阿昔洛韋等，根據(jù)病情決定是否使用）。*細菌感染所致者，或病毒感染繼發(fā)細菌感染者，應(yīng)選用敏感抗生素治療，根據(jù)病情輕重決定給藥途徑（口服或靜脈）。*糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：對于急性喉炎、病情較重或伴有喉頭水腫、呼吸困難傾向者，在足量有效抗生素控制感染的前提下，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以減輕黏膜水腫，緩解癥狀。*病情交代及隨訪：向患者及家屬交代病情，告知注意事項，如癥狀加重或出現(xiàn)呼吸困難等緊急情況需及時就診。（十五）醫(yī)師簽名書寫醫(yī)師全名，并注明日期。三、病程記錄病程記錄是對患者住院期間病情演變、檢查結(jié)果、診療措施、療效觀察、醫(yī)患溝通等情況的連續(xù)記錄。首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時書寫，記錄患者的癥狀變化、體征改變、各項檢查結(jié)果的分析與判斷、治療方案的調(diào)整及理由、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、患者及家屬的知情同意情況等。四、注意事項1.客觀真實：病歷記錄必須實事求是，不得虛構(gòu)、篡改。2.