中醫(yī)入院記錄模板痹證痰瘀痹阻一、一般情況患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[具體年齡]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[具體出生地]民族：[具體民族]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]發(fā)病節(jié)氣：[具體節(jié)氣]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]無明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)疼痛，呈刺痛感，疼痛程度不一，勞累后疼痛加重，休息后可稍有緩解。當(dāng)時未予以重視及正規(guī)治療，病情逐漸進展，隨后雙膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)亦出現(xiàn)疼痛，且伴有關(guān)節(jié)腫脹，局部皮膚溫度稍高，但皮色無明顯改變。關(guān)節(jié)活動時疼痛加劇，屈伸不利，活動受限。近[X]天來，因天氣變化及勞累過度，上述癥狀明顯加重，疼痛劇烈，難以忍受，夜間尤甚，嚴(yán)重影響睡眠。腫脹程度亦較前加重，雙側(cè)手指關(guān)節(jié)呈梭形改變，腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫脹如鼓，活動明顯受限，行走困難?；颊咦园l(fā)病以來，精神欠佳，睡眠差，納食減少，大便溏薄，每日[X]次，小便正常。近期體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M行。五、個人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，生活環(huán)境潮濕。從事[具體職業(yè)]，工作勞累，長期接觸冷水。平素喜食肥甘厚膩之品，無煙酒等不良嗜好。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無類似疾病史，無遺傳性疾病及傳染性疾病史。八、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：20次/分血壓：120/80mmHg2.整體狀況神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，形體適中，自動體位，查體合作。3.皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹、出血點，雙側(cè)手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)周圍皮膚可見散在瘀斑，局部皮膚溫度稍高。4.頭面五官頭顱無畸形，頭發(fā)烏黑，分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通氣良好，無流涕，鼻竇區(qū)無壓痛?？诖阶习?，口腔黏膜無破損，牙齦無紅腫，伸舌居中，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑、瘀點，苔白膩，脈弦澀。5.頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，氣管居中。6.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。8.脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，無畸形，各椎體無壓痛及叩擊痛。雙側(cè)手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，壓痛（++），關(guān)節(jié)活動受限，雙側(cè)手指關(guān)節(jié)呈梭形改變，握力減退，雙膝關(guān)節(jié)浮髕試驗陽性，雙下肢無水腫。9.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比28%，紅細(xì)胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。血沉：50mm/h。C反應(yīng)蛋白：30mg/L。類風(fēng)濕因子：陽性?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體：陽性。免疫球蛋白：IgG、IgA、IgM均升高。補體C3、C4降低。2.影像學(xué)檢查雙手X線片：雙側(cè)手指關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕，可見小的囊性變。雙膝關(guān)節(jié)X線片：關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，髁間嵴變尖。雙踝關(guān)節(jié)X線片：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙稍變窄。十、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)1.辨病依據(jù)患者以反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹為主癥，符合中醫(yī)“痹證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故辨病為痹證。2.辨證依據(jù)患者久居潮濕之地，且長期從事勞累工作，損傷正氣，脾胃運化功能失調(diào)，水濕內(nèi)停，聚而為痰。痰濁內(nèi)阻，氣血運行不暢，瘀血內(nèi)生。痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，故關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，屈伸不利；痰瘀阻滯，氣血不通，不通則痛，故疼痛劇烈，呈刺痛感，夜間尤甚；舌質(zhì)紫暗，有瘀斑、瘀點，苔白膩，脈弦澀，均為痰瘀痹阻之象。綜觀舌、脈、癥，本病當(dāng)屬痹證之痰瘀痹阻證。十一、西醫(yī)診斷依據(jù)1.患者有反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹多年，近期癥狀加重的病史。2.體格檢查可見雙側(cè)手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，關(guān)節(jié)活動受限，手指關(guān)節(jié)呈梭形改變，膝關(guān)節(jié)浮髕試驗陽性。3.實驗室檢查提示血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高、類風(fēng)濕因子陽性、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性、免疫球蛋白升高、補體降低。4.影像學(xué)檢查顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)侵蝕、骨質(zhì)增生等改變。綜合以上表現(xiàn)，符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。十二、鑒別診斷1.中醫(yī)鑒別診斷（1）與行痹相鑒別：行痹以關(guān)節(jié)疼痛游走不定為特點，多見于上肢、肩背等部位，痛無定處，時輕時重，伴有惡風(fēng)、發(fā)熱等表證，舌苔薄白，脈浮。而本患者關(guān)節(jié)疼痛固定不移，以刺痛為主，無游走性，故可與之鑒別。（2）與著痹相鑒別：著痹以關(guān)節(jié)疼痛重著、腫脹，肌膚麻木不仁為特點，疼痛固定，病程較長，纏綿難愈，舌苔白膩，脈濡緩。本患者雖有關(guān)節(jié)腫脹，但疼痛以刺痛為主，且有瘀斑、瘀點等瘀血表現(xiàn)，故可與之鑒別。2.西醫(yī)鑒別診斷（1）與骨關(guān)節(jié)炎相鑒別：骨關(guān)節(jié)炎多見于中老年人，主要累及膝、髖、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)，疼痛在活動后加重，休息后緩解，X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄等。而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多累及小關(guān)節(jié)，如手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等，且有類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等陽性，故可與之鑒別。（2）與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相鑒別：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多在夜間突然發(fā)作，疼痛劇烈，關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，血尿酸升高，好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)。本患者血尿酸正常，關(guān)節(jié)疼痛無突然發(fā)作的特點，故可與之鑒別。十三、診斷1.中醫(yī)診斷病名：痹證證型：痰瘀痹阻證2.西醫(yī)診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎十四、治療方案1.中醫(yī)治療（1）治法：化痰祛瘀，通絡(luò)止痛。（2）方藥：雙合湯加減。陳皮10g，半夏10g，茯苓15g，桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸12g，川芎10g，赤芍12g，生地黃15g，地龍10g，白芥子10g，膽南星6g，甘草6g。方解：方中陳皮、半夏、茯苓燥濕化痰；桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍活血化瘀；生地黃清熱涼血，防止活血之品傷陰；地龍通絡(luò)止痛；白芥子、膽南星化痰散結(jié)；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏化痰祛瘀，通絡(luò)止痛之效。（3）中成藥：可選用瘀血痹膠囊，每次5粒，每日3次，口服；或小活絡(luò)丸，每次1丸，每日2次，口服。（4）針灸治療主穴：以病變關(guān)節(jié)局部穴位為主，如手指關(guān)節(jié)取八邪、陽池、合谷等；腕關(guān)節(jié)取陽溪、陽谷、外關(guān)等；膝關(guān)節(jié)取犢鼻、梁丘、血海、陽陵泉等；踝關(guān)節(jié)取解溪、昆侖、丘墟等。配穴：根據(jù)辨證配穴，痰瘀痹阻證可配膈俞、血海、豐隆等。操作：毫針瀉法，留針30分鐘，每日1次，10次為1個療程。（5）推拿治療手法：揉法、按法、滾法、撥法、搖法等。操作：在病變關(guān)節(jié)周圍進行揉、按、滾等手法，以放松肌肉，緩解疼痛。然后用撥法撥理肌腱、韌帶，改善關(guān)節(jié)活動度。最后進行搖法，活動關(guān)節(jié)。每次治療2030分鐘，每周35次。2.西醫(yī)治療（1）非甾體抗炎藥：選用布洛芬緩釋膠囊，每次0.3g，每日2次，口服，以減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。（2）改善病情抗風(fēng)濕藥：選用甲氨蝶呤片，每周10mg，口服；來氟米特片，每日20mg，口服，以延緩病情進展，控制病情發(fā)展。（3）糖皮質(zhì)激素：根據(jù)病情可短期小劑量使用潑尼松片，每日10mg，口服，以迅速緩解癥狀。待癥狀緩解后逐漸減量。（4）物理治療：可采用熱敷、紅外線照射、超短波等物理治療方法，以促進局部血液循環(huán)，減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。十五、護理計劃1.一般護理（1）病室環(huán)境宜溫暖、干燥，避免潮濕、寒冷。（2）注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，減少關(guān)節(jié)活動。2.病情觀察（1）密切觀察關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的程度、部位、性質(zhì)及變化情況，觀察關(guān)節(jié)活動度的改變。（2）觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化，以及有無發(fā)熱、皮疹、腹痛等并發(fā)癥的發(fā)生。（3）觀察藥物的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等。3.飲食護理（1）飲食宜清淡、易消化，避免食用肥甘厚膩、辛辣刺激性食物。（2）可適當(dāng)食用具有化痰祛瘀作用的食物，如山楂、桃仁、海帶等。（3）戒煙戒酒。4.心理護理患者因關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，生活質(zhì)量下降，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。護理人員應(yīng)關(guān)心體貼患者，耐心傾聽患者的訴說，向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過程，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。5.康復(fù)護理（1）在病情緩解期，指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉，如手指屈伸、握拳、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、膝關(guān)節(jié)屈伸等，以防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。（2）鼓勵患者進行日常生活活動訓(xùn)練，如穿衣、洗臉、刷牙等，提高生活自理能力。十六、預(yù)后估計患者病情較長，關(guān)節(jié)已出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕等改