腦梗死護(hù)理查房病例介紹患者男性，68歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清3小時”入院。患者于入院前3小時無明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，不能獨(dú)立行走，伴言語不清，表達(dá)困難，無頭痛、嘔吐，無肢體抽搐，無大小便失禁等癥狀。家屬發(fā)現(xiàn)后立即送往我院急診。既往有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，未規(guī)律服藥及監(jiān)測血壓；有糖尿病病史5年，口服降糖藥治療，血糖控制情況不詳。吸煙史30年，20支/日，已戒煙5年。體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓170/100mmHg。神志清楚，精神欠佳，言語不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏。左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)肌張力稍減低，右側(cè)肌張力正常。左側(cè)腱反射減弱，右側(cè)腱反射正常，左側(cè)巴氏征陽性。輔助檢查頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，考慮腦梗死。實(shí)驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能大致正常，空腹血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%，血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。診斷1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死2.高血壓病3級（極高危）3.2型糖尿病治療原則1.溶栓治療：患者發(fā)病在4.5小時內(nèi)，排除溶栓禁忌證后，給予阿替普酶靜脈溶栓治療。2.抗血小板聚集：溶栓24小時后給予阿司匹林腸溶片100mg/d聯(lián)合氯吡格雷片75mg/d口服。3.調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：給予阿托伐他汀鈣片20mg每晚一次口服。4.控制血壓：選擇合適的降壓藥物，將血壓控制在合理范圍，避免血壓波動過大。5.控制血糖：調(diào)整降糖方案，將血糖控制在理想水平。6.神經(jīng)保護(hù)及改善腦循環(huán)：給予依達(dá)拉奉、丁苯酞等藥物治療。7.康復(fù)治療：病情穩(wěn)定后盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。護(hù)理評估1.生理評估-生命體征：目前血壓170/100mmHg，高于正常范圍，需密切監(jiān)測血壓變化，觀察降壓治療效果。心率、呼吸、體溫基本正常。-意識狀態(tài)：神志清楚，但存在言語障礙，可能影響溝通及對病情的表達(dá)。-肢體功能：左側(cè)肢體肌力3級，活動受限，存在跌倒、墜床等安全風(fēng)險。-吞咽功能：患者存在輕度吞咽困難，飲水時有嗆咳現(xiàn)象，易發(fā)生誤吸導(dǎo)致肺部感染。-排泄功能：目前大小便正常，但長期臥床可能導(dǎo)致便秘或尿潴留等問題。2.心理社會評估-患者因突發(fā)疾病，左側(cè)肢體活動障礙及言語不清，生活不能自理，擔(dān)心預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮、煩躁情緒。-家屬對疾病相關(guān)知識了解不足，對患者的護(hù)理及康復(fù)缺乏信心。護(hù)理診斷1.軀體移動障礙：與腦梗死導(dǎo)致的肢體肌力下降有關(guān)。2.言語溝通障礙：與腦梗死影響語言中樞有關(guān)。3.吞咽障礙：與腦梗死導(dǎo)致的吞咽功能受損有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、肢體活動受限有關(guān)。5.有感染的危險：與吞咽障礙導(dǎo)致誤吸、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。6.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、生活不能自理有關(guān)。7.知識缺乏：缺乏腦梗死疾病相關(guān)知識及康復(fù)護(hù)理知識。護(hù)理目標(biāo)1.患者在住院期間肢體功能逐漸恢復(fù)，能夠進(jìn)行簡單的自主活動。2.患者能夠通過有效的方式進(jìn)行溝通，表達(dá)自己的需求。3.患者吞咽功能改善，無嗆咳、誤吸發(fā)生。4.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。5.患者住院期間無肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。6.患者焦慮情緒緩解，積極配合治療和護(hù)理。7.患者及家屬掌握腦梗死疾病相關(guān)知識及康復(fù)護(hù)理方法。護(hù)理措施1.一般護(hù)理-環(huán)境護(hù)理：為患者提供安靜、整潔、舒適的病房環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。-休息與活動：急性期患者應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位，頭部不宜抬高，以保證腦供血。病情穩(wěn)定后，根據(jù)患者的肢體肌力情況，逐步增加活動量，可在床上進(jìn)行翻身、四肢被動運(yùn)動等。-飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、低糖、高維生素、高蛋白、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、蔬菜、水果等。對于吞咽困難的患者，應(yīng)給予糊狀食物，避免流質(zhì)飲食，進(jìn)食時抬高床頭30°-45°，緩慢喂食，防止嗆咳、誤吸。-排泄護(hù)理：指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，避免用力排便。對于便秘患者，可給予腹部按摩、多飲水、多吃富含纖維素的食物等方法促進(jìn)排便，必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。對于尿失禁或尿潴留患者，可采取誘導(dǎo)排尿、留置導(dǎo)尿等措施，并做好會陰部護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。2.病情觀察-生命體征監(jiān)測：密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，尤其是血壓的波動情況。血壓過高或過低都會影響腦灌注，不利于病情恢復(fù)。-意識狀態(tài)觀察：觀察患者的神志、精神狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。如患者出現(xiàn)意識障礙加重、瞳孔不等大等情況，應(yīng)立即報告醫(yī)生。-肢體功能觀察：觀察患者肢體肌力、肌張力的變化，評估康復(fù)訓(xùn)練的效果。如發(fā)現(xiàn)肢體肌力下降或出現(xiàn)新的肢體功能障礙，應(yīng)及時調(diào)整治療和護(hù)理方案。-并發(fā)癥觀察：密切觀察患者有無肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。注意觀察患者的咳嗽、咳痰情況，有無發(fā)熱、呼吸困難等癥狀；觀察皮膚有無發(fā)紅、破損等情況；觀察下肢有無腫脹、疼痛等深靜脈血栓形成的表現(xiàn)。3.用藥護(hù)理-溶栓藥物：使用阿替普酶溶栓治療時，應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的劑量、用法和時間，密切觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑、血尿等，同時監(jiān)測凝血功能。-抗血小板聚集藥物：告知患者服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、出血等，觀察患者有無腹痛、黑便等癥狀，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能。-調(diào)脂藥物：服用阿托伐他汀鈣片時，要注意觀察患者有無肌肉疼痛、乏力等癥狀，定期復(fù)查肝功能、肌酸激酶等指標(biāo)。-降壓藥物：遵醫(yī)囑按時給予降壓藥物，密切觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量，避免血壓驟降。告知患者降壓藥物的注意事項，如不要隨意增減藥量或停藥。-降糖藥物：指導(dǎo)患者正確服用降糖藥物或注射胰島素，監(jiān)測血糖變化，防止低血糖的發(fā)生。告知患者低血糖的癥狀及處理方法，如出現(xiàn)心慌、手抖、出汗等癥狀，應(yīng)及時進(jìn)食含糖食物。4.康復(fù)護(hù)理-肢體康復(fù)訓(xùn)練：病情穩(wěn)定后，早期開始肢體康復(fù)訓(xùn)練。首先進(jìn)行良肢位擺放，防止肢體攣縮畸形。然后進(jìn)行被動運(yùn)動，由護(hù)理人員或家屬幫助患者活動四肢關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)活動3-5次，每日2-3次。隨著肢體肌力的恢復(fù)，逐漸過渡到主動運(yùn)動，如床上翻身、坐起、站立、行走等訓(xùn)練。訓(xùn)練時要循序漸進(jìn)，避免過度勞累。-言語康復(fù)訓(xùn)練：與患者建立有效的溝通方式，如使用圖片、手勢、寫字板等。從簡單的發(fā)音開始訓(xùn)練，如“啊”“哦”等，逐漸過渡到單字、單詞、句子的訓(xùn)練。鼓勵患者多說話，給予積極的反饋和鼓勵。-吞咽康復(fù)訓(xùn)練：對于吞咽困難的患者，可進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，如空吞咽、側(cè)方吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽等。也可通過冰刺激等方法，刺激吞咽反射。訓(xùn)練時要注意觀察患者的反應(yīng)，避免誤吸。5.心理護(hù)理-關(guān)心、安慰患者，耐心傾聽患者的訴說，了解其心理需求和擔(dān)憂，給予心理支持和鼓勵。-向患者及家屬介紹疾病的治療方法、預(yù)后情況，讓他們了解腦梗死的康復(fù)是一個漸進(jìn)的過程，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心。-鼓勵患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)揮主觀能動性，促進(jìn)康復(fù)。同時，指導(dǎo)家屬給予患者更多的關(guān)心和陪伴，營造良好的家庭氛圍。6.健康教育-疾病知識教育：向患者及家屬講解腦梗死的病因、危險因素、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施等知識，提高他們對疾病的認(rèn)識。-飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，控制鹽、脂肪、糖的攝入，增加膳食纖維的攝入，戒煙限酒。-運(yùn)動指導(dǎo)：根據(jù)患者的身體狀況，制定個性化的運(yùn)動計劃，如散步、慢跑、太極拳等。鼓勵患者堅持運(yùn)動，逐漸增加運(yùn)動強(qiáng)度和時間。-用藥指導(dǎo)：告知患者按時服藥的重要性，不要隨意增減藥量或停藥。向患者及家屬介紹藥物的名稱、作用、用法、不良反應(yīng)及注意事項等。-康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬掌握康復(fù)訓(xùn)練的方法和技巧，鼓勵患者在家中繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。定期復(fù)查，根據(jù)康復(fù)情況調(diào)整訓(xùn)練方案。-復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)診的時間和項目，如血壓、血糖、血脂、頭顱CT等。如有不適，及時就醫(yī)。效果評價1.經(jīng)過一段時間的治療和護(hù)理，患者左側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)，目前已能在攙扶下行走，達(dá)到了肢體功能逐漸恢復(fù)的護(hù)理目標(biāo)。2.患者通過使用寫字板、手勢等方式能夠較好地表達(dá)自己的需求，言語溝通能力有所改善。3.經(jīng)過吞咽功能訓(xùn)練，患者吞咽困難明顯改善，飲水時無嗆咳現(xiàn)象，未發(fā)生誤吸。4.患者皮膚保持完整，住院期間未發(fā)生壓瘡。5.患者住院期間未發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)正常。6.通過心理護(hù)理和健康教育，患者焦慮情緒明顯緩解，積極配合治療和護(hù)理。7.患者及家屬掌握了腦梗死疾病相關(guān)知識及康復(fù)護(hù)理方法，能夠正確進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和日常生活護(hù)理。討論與總結(jié)腦梗死是一種常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)。對于腦梗死患者，及時的治療和有效的護(hù)理至關(guān)重要。在本次護(hù)理查房中，我們針對患者的具體情況，制定了全面的護(hù)理計劃，并實(shí)施了相應(yīng)的護(hù)理措施。通過多方面的護(hù)理干預(yù)，患者的病情得到了有效控制，肢體功能、言語功能和吞咽功能等都有了明顯改善，同時也預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。在護(hù)理過程中，我們也體會到了康復(fù)護(hù)理的重要性。早期、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少殘疾的發(fā)生。同時，心理護(hù)理和健康教育也不容忽視，良好的心理狀態(tài)和健康的生活方式有助于患者的康復(fù)和疾病的預(yù)防。然而，在護(hù)理工作中我們也存在一些不足之處。例如，在康復(fù)訓(xùn)練的個性化指導(dǎo)方面還需要進(jìn)一步加強(qiáng)，對于患者及家屬的健康教育還可以更加深入和細(xì)致。在今后的工作中，我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)護(hù)理方法，提高護(hù)理質(zhì)量，為腦梗死患者提供更加優(yōu)