蒸汽燙傷病歷模板一般信息-姓名：[患者姓名]-性別：[具體性別]-年齡：[X]歲-職業(yè)：[具體職業(yè)]-婚姻狀況：[已婚/未婚等]-民族：[具體民族]-籍貫：[具體籍貫]-現(xiàn)住址：[詳細住址]-入院日期：[具體年月日]-記錄日期：[具體年月日]-病史陳述者：患者本人（若不是患者本人需說明關(guān)系）-可靠程度：可靠主訴因右上臂及手部被蒸汽燙傷后疼痛、水皰形成[X]小時入院?，F(xiàn)病史患者于[具體時間]在工作（或其他具體場景）中，右上臂及手部不慎被蒸汽燙傷。傷后立即感到傷處劇烈疼痛，疼痛呈持續(xù)性燒灼樣痛，難以忍受。隨即傷處皮膚發(fā)紅，迅速出現(xiàn)大小不等的水皰，部分水皰融合成較大水皰，皰液清亮。傷后未在當?shù)匦刑厥馓幚恚瑸榍筮M一步診治，急來我院就診，門診以“右上臂及手部蒸汽燙傷”收入院。自受傷以來，患者精神稍緊張，飲食欠佳，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史-一般健康狀況：平素身體健康狀況良好（或一般等，根據(jù)實際情況描述）。-疾病史：否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。-手術(shù)外傷史：否認重大手術(shù)及外傷史。-輸血史：否認輸血史。-過敏史：否認藥物及食物過敏史。-預(yù)防接種史：按計劃進行預(yù)防接種。個人史-生活習(xí)慣：生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好。-職業(yè)與環(huán)境：[詳細描述患者的工作環(huán)境，是否有長期接觸高溫、化學(xué)物質(zhì)等情況]。-冶游史：否認冶游史。月經(jīng)婚育史-月經(jīng)史：若為女性患者，需詳細記錄月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、有無痛經(jīng)等情況，格式如：14（5/28-30），量中等，無痛經(jīng)。-婚育史：適齡結(jié)婚（或描述結(jié)婚情況），育有[X]子[X]女，配偶及子女身體健康。家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神稍緊張，自動體位，查體合作。-皮膚黏膜：右上臂及手部可見明顯燙傷創(chuàng)面，右上臂燙傷面積約占體表面積的[X]%，手部燙傷面積約占體表面積的[X]%。創(chuàng)面皮膚發(fā)紅，有大小不等的水皰，部分水皰皮已破潰，可見清亮皰液流出，創(chuàng)基潮紅，觸痛明顯。-頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇紅潤，口腔黏膜無破損，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。-頸部：頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。-心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，活動自如。除右上臂及手部燙傷外，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動正常，肌力、肌張力正常。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查右上臂及手部燙傷創(chuàng)面評估：-面積計算：采用中國新九分法（或手掌法等，根據(jù)實際情況選擇）計算燙傷面積，右上臂約[X]%，手部約[X]%，總面積約[X]%。-深度判斷：創(chuàng)面可見大小不等的水皰，部分水皰皮已破潰，創(chuàng)基潮紅，觸痛明顯，考慮為淺Ⅱ度燙傷。輔助檢查-實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞百分比75%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間12秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等均在正常范圍內(nèi)。-影像學(xué)檢查：右上臂及手部X線片未見骨質(zhì)損傷等異常情況。初步診斷1.右上臂及手部淺Ⅱ度蒸汽燙傷（總面積約[X]%）2.疼痛診斷依據(jù)1.病史：有明確的右上臂及手部被蒸汽燙傷病史。2.臨床表現(xiàn)：傷處疼痛、皮膚發(fā)紅、水皰形成，創(chuàng)基潮紅，觸痛明顯。3.專科檢查：根據(jù)燙傷面積計算方法及創(chuàng)面表現(xiàn)，判斷為淺Ⅱ度燙傷。4.輔助檢查：血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞輕度升高，考慮與燙傷后應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。X線片排除骨質(zhì)損傷。鑒別診斷1.深Ⅱ度燙傷：深Ⅱ度燙傷水皰較小，皰壁較厚，創(chuàng)基紅白相間，痛覺較遲鈍。而本患者創(chuàng)面水皰較大，創(chuàng)基潮紅，觸痛明顯，故可與之鑒別。2.Ⅲ度燙傷：Ⅲ度燙傷創(chuàng)面呈皮革樣，蒼白或焦黃色，無水皰，痛覺消失。本患者有明顯水皰形成，創(chuàng)基潮紅，與Ⅲ度燙傷表現(xiàn)不符，可鑒別。3.化學(xué)性燒傷：化學(xué)性燒傷有明確的化學(xué)物質(zhì)接觸史，創(chuàng)面表現(xiàn)可因化學(xué)物質(zhì)不同而各異，常伴有特殊氣味等。本患者為蒸汽燙傷，無化學(xué)物質(zhì)接觸史，可與之鑒別。診療計劃1.一般治療-臥床休息，抬高患肢，以減輕腫脹和疼痛。-給予心理安慰，緩解患者緊張情緒。-加強營養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，促進創(chuàng)面愈合。2.創(chuàng)面處理-用碘伏對燙傷創(chuàng)面進行消毒，操作時動作輕柔，避免損傷水皰皮。-對于較大的水皰，在嚴格無菌操作下，用注射器抽去皰液，保留皰皮，以保護創(chuàng)面。-創(chuàng)面外用濕潤燒傷膏，每日4-6次，均勻涂抹于創(chuàng)面上，厚度約1mm，以保持創(chuàng)面濕潤，促進創(chuàng)面愈合。-用無菌紗布包扎創(chuàng)面，包扎不宜過緊，以防止影響血液循環(huán)。3.藥物治療-止痛：給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次，以緩解疼痛。-抗感染：根據(jù)患者情況，暫不使用抗生素。若創(chuàng)面出現(xiàn)感染跡象，如發(fā)熱、創(chuàng)面紅腫加重、有膿性分泌物等，可選用敏感抗生素進行治療。-補液：根據(jù)患者的燙傷面積及全身情況，適當補充液體，維持水、電解質(zhì)平衡。4.病情觀察-密切觀察生命體征變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每日測量4次。-觀察創(chuàng)面情況，包括創(chuàng)面有無滲血、滲液，水皰變化，創(chuàng)基顏色等，如有異常及時處理。-觀察患肢的血液循環(huán)情況，包括皮膚溫度、色澤、感覺、腫脹程度等，防止因包扎過緊導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。5.康復(fù)治療-待創(chuàng)面愈合后，指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，如握拳、伸展等，以防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。-告知患者注意防曬，避免燙傷部位色素沉著。病程記錄[具體日期1]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因右上臂及手部被蒸汽燙傷后疼痛、水皰形成[X]小時入院。患者于[具體時間]在工作中不慎被蒸汽燙傷右上臂及手部，傷后即感疼痛劇烈，有大小不等水皰形成。入院查體：生命體征平穩(wěn)，右上臂及手部可見燙傷創(chuàng)面，面積約[X]%，創(chuàng)面皮膚發(fā)紅，水皰大小不等，部分水皰皮破潰，創(chuàng)基潮紅，觸痛明顯。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞輕度升高，X線片未見骨質(zhì)損傷。初步診斷：右上臂及手部淺Ⅱ度蒸汽燙傷（總面積約[X]%）、疼痛。診療計劃：1.一般治療：臥床休息，抬高患肢，加強營養(yǎng)支持。2.創(chuàng)面處理：碘伏消毒，抽去大水皰皰液，保留皰皮，外用濕潤燒傷膏，無菌紗布包扎。3.藥物治療：給予布洛芬緩釋膠囊止痛。4.病情觀察：密切觀察生命體征、創(chuàng)面情況及患肢血液循環(huán)。5.康復(fù)治療：待創(chuàng)面愈合后指導(dǎo)功能鍛煉。[具體日期2]今日查房，患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，訴傷處疼痛較前有所緩解。右上臂及手部創(chuàng)面敷料干燥，無明顯滲血、滲液，水皰較前有所吸收，創(chuàng)基仍潮紅。繼續(xù)目前治療方案，加強創(chuàng)面護理，囑患者保持創(chuàng)面清潔干燥。[具體日期3]患者一般情況良好，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適。疼痛進一步減輕，可耐受。創(chuàng)面水皰大部分已吸收，部分皰皮開始干燥結(jié)痂，創(chuàng)基顏色稍變淡。復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比已恢復(fù)正常。繼續(xù)給予創(chuàng)面換藥，觀察創(chuàng)面愈合情況。[具體日期4]今日患者創(chuàng)面痂皮部分開始脫落，露出新生上皮，顏色紅潤?；颊呔駹顟B(tài)良好，飲食、睡眠正常。告知患者避免強行撕脫痂皮，讓其自然脫落。繼續(xù)外用濕潤燒傷膏促進上皮生長，加強營養(yǎng)，適當增加活動量。[具體日期5]患者右上臂及手部創(chuàng)面大部分已愈合，僅遺留少量散在的未愈創(chuàng)面，面積較小?；颊邿o明顯疼痛不適，患肢活動正常。繼續(xù)給予創(chuàng)面換藥，加強康復(fù)指導(dǎo)，鼓勵患者進行握拳、伸展等功能鍛煉，以促進肢體功能恢復(fù)。[具體日期6]患者創(chuàng)面基本愈合，遺留輕微色素沉著。生命體征平穩(wěn)，飲食、睡眠良好。今日給予辦理出院手續(xù)，出院后囑患者注意休息，避免燙傷部位摩擦和日曬，繼續(xù)進行功能鍛煉，定期門診復(fù)查。出院小結(jié)-入院日期：[具體年月日]-出院日期：[具體年月日]-住院天數(shù)：[X]天-入院診斷：右上臂及手部淺Ⅱ度蒸汽燙傷（總面積約[X]%）、疼痛-出院診斷：右上臂及手部淺Ⅱ度蒸汽燙傷（創(chuàng)面基本愈合）-診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，給予一般治療、創(chuàng)面處理、藥物治療及病情觀