醫(yī)院感染控制管理操作手冊第一章總則1.1目的為有效預防與控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)護人員及其他在院人員的身體健康與生命安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療風險，特制定本手冊。本手冊旨在規(guī)范醫(yī)院各項感染控制操作流程，明確各部門及人員職責，為醫(yī)院感染管理工作提供系統(tǒng)性指導。1.2依據(jù)本手冊根據(jù)國家及地方衛(wèi)生健康行政部門頒布的相關(guān)法律法規(guī)、標準規(guī)范及技術(shù)指南，并結(jié)合本院實際情況制定。相關(guān)依據(jù)將根據(jù)最新政策動態(tài)進行適時更新。1.3適用范圍本手冊適用于本院所有科室、部門以及在院從事醫(yī)療、護理、檢驗、后勤、管理等各項工作的人員，同時也適用于進入本院區(qū)域的外來進修人員、實習人員、進修生、護工、保潔人員及其他相關(guān)人員。1.4基本原則1.預防為主，防治結(jié)合：將醫(yī)院感染預防置于首位，采取綜合性措施，降低感染發(fā)生風險。2.標準預防為基礎(chǔ)，額外預防為補充：對所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，實施標準預防措施；根據(jù)疾病傳播途徑特點，采取針對性的額外預防措施。3.分級管理，責任到人：建立健全醫(yī)院感染管理組織體系，明確各級各類人員的感染控制職責。4.科學防控，循證實踐：依據(jù)最新的科學證據(jù)和臨床實踐經(jīng)驗，制定和調(diào)整感染控制策略與措施。5.全員參與，持續(xù)改進：強化全院人員的感染控制意識，鼓勵主動參與，并通過監(jiān)測、反饋和改進機制，不斷提升感染控制水平。第二章組織管理與職責2.1醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會是醫(yī)院感染管理工作的最高決策與指導機構(gòu)，由院長或分管副院長擔任主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護理、感控、檢驗、藥劑、后勤、各臨床及醫(yī)技科室負責人等。其主要職責包括：*審定醫(yī)院感染管理規(guī)劃、制度和年度工作計劃。*協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。*組織開展全院性醫(yī)院感染預防與控制知識培訓。*對醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督、檢查與評估。2.2醫(yī)院感染管理部門醫(yī)院感染管理部門（如院感科）是具體負責醫(yī)院感染管理日常工作的職能部門，在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導下開展工作。其主要職責包括：*擬定醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、操作流程和技術(shù)規(guī)范，并組織實施。*開展醫(yī)院感染監(jiān)測，包括全院綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測、暴發(fā)流行監(jiān)測等，分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，發(fā)布預警信息。*對醫(yī)院感染病例進行調(diào)查、分析，提出控制措施，并督促落實。*指導并參與重點部門（如手術(shù)室、ICU、新生兒病房、檢驗科等）的感染控制工作。*對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品的購入、儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督管理。*組織開展全院各級各類人員的醫(yī)院感染知識與技能培訓、考核。*參與醫(yī)院新建、改建、擴建項目的衛(wèi)生學評價。2.3臨床科室感染管理小組各臨床科室應成立感染管理小組，由科主任擔任組長，護士長擔任副組長，成員包括高年資醫(yī)師和護士。其主要職責包括：*組織本科室人員學習并執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項制度和操作規(guī)范。*負責本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、登記與報告工作。*指導、監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范、消毒隔離制度等。*負責本科室環(huán)境、物品的清潔消毒與監(jiān)測工作。*定期組織本科室感染控制工作自查，并針對存在問題進行整改。2.4醫(yī)務(wù)人員職責全院所有醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院感染控制措施的直接執(zhí)行者，對醫(yī)院感染預防與控制負有直接責任。其主要職責包括：*嚴格遵守醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。*掌握并正確執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、標準預防及額外預防措施。*正確使用和管理醫(yī)療器械、器具及物品，確保其清潔、消毒或滅菌合格。*積極參與醫(yī)院感染監(jiān)測，及時、準確報告醫(yī)院感染病例和疑似暴發(fā)事件。*主動學習醫(yī)院感染預防與控制知識，不斷提高自身防控意識和能力。*發(fā)現(xiàn)感染控制隱患或問題時，及時向本科室感染管理小組或醫(yī)院感染管理部門報告。第三章醫(yī)院感染預防與控制措施3.1手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預防醫(yī)院感染最簡單、最有效、最重要的措施。*指征：醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者周圍環(huán)境后，均應執(zhí)行手衛(wèi)生。*方法：包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。洗手應使用流動水和皂液，按照“七步洗手法”揉搓至少一定時間；衛(wèi)生手消毒可使用速干手消毒劑揉搓至干燥；外科手消毒應遵循外科手消毒流程，使用外科手消毒劑。*設(shè)施配備：診療區(qū)域應配備合格的洗手設(shè)施（非手觸式水龍頭、皂液、干手用品）和速干手消毒劑，確保方便可及。3.2個人防護用品（PPE）的使用個人防護用品是保護醫(yī)務(wù)人員避免接觸感染性因子的屏障措施。*種類：包括口罩（醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護口罩）、帽子、防護服、隔離衣、護目鏡、防護面罩、手套等。*選擇與使用：根據(jù)操作可能接觸的感染風險級別和傳播途徑，正確選擇和佩戴合適的個人防護用品。使用前應檢查其完整性和有效期，使用后按規(guī)定流程規(guī)范脫摘并正確處理。*培訓與監(jiān)督：確保醫(yī)務(wù)人員掌握各類PPE的正確選擇和使用方法，并加強監(jiān)督檢查。3.3清潔、消毒與滅菌*清潔：去除物體表面的有機物、無機物和可見污染物的過程。是消毒或滅菌前的必要步驟。*消毒：殺滅或清除傳播媒介上病原微生物，使其達到無害化的處理。根據(jù)消毒水平分為高水平消毒、中水平消毒和低水平消毒。應根據(jù)物品的性質(zhì)、污染程度和使用目的選擇合適的消毒方法和消毒劑。*滅菌：殺滅或清除傳播媒介上一切微生物（包括細菌芽胞）的處理。適用于高度危險性物品。常用滅菌方法包括壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等。*原則：遵循“先清潔，后消毒/滅菌”的原則；根據(jù)物品污染后導致感染的風險高低選擇相應的處理水平；嚴格遵守操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。3.4醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。*分類收集：嚴格按照國家規(guī)定將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類，分別放入對應的專用包裝物或容器內(nèi)，并有明顯的警示標識和中文標簽。*轉(zhuǎn)運與暫存：醫(yī)療廢物應在規(guī)定時間內(nèi)由專人使用防滲漏、防遺撒的專用工具轉(zhuǎn)運至指定的暫存處。暫存處應符合衛(wèi)生要求，并有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等設(shè)施。*處置：醫(yī)療廢物必須交由有資質(zhì)的集中處置單位進行無害化處理，嚴禁自行處置或混入生活垃圾。3.5環(huán)境與物體表面清潔消毒*清潔與消毒原則：應遵循“先清潔，后消毒”的原則；根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風險等級確定清潔消毒頻次和方法；對高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、門把手、呼叫器按鈕等）應加強清潔消毒。*清潔工具管理：清潔工具應分區(qū)使用，避免交叉污染。使用后應及時清洗、消毒、干燥存放。*空氣凈化：根據(jù)不同科室的功能需求，采取自然通風、機械通風或空氣凈化消毒器等方式，保持室內(nèi)空氣清新，降低空氣中微生物濃度。3.6重點部門感染控制手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房（ICU）、新生兒病房、血液凈化中心、內(nèi)鏡中心、檢驗科、消毒供應中心等重點部門，因其患者免疫力低下、侵入性操作多、感染風險高，應實施更為嚴格的感染控制措施。各重點部門應根據(jù)其專業(yè)特點，制定相應的感染控制細則，并嚴格執(zhí)行。3.7抗菌藥物合理使用嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則，加強抗菌藥物合理使用管理，是預防和控制多重耐藥菌感染的重要手段。*嚴格掌握抗菌藥物使用指征，避免無指征或過度使用。*根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗菌藥物。*嚴格控制圍手術(shù)期預防性使用抗菌藥物的品種、劑量、給藥途徑和時間。*加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，及時干預不合理用藥行為。第四章醫(yī)院感染的監(jiān)測、報告與暴發(fā)處置4.1醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測是指長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給相關(guān)部門和人員，為醫(yī)院感染的預防、控制和管理提供科學依據(jù)。*綜合性監(jiān)測：對全院所有患者和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染及相關(guān)因素進行監(jiān)測。*目標性監(jiān)測：針對特定人群（如ICU患者）、特定部位（如手術(shù)部位）、特定病原體（如多重耐藥菌）或特定操作（如呼吸機相關(guān)操作）進行的重點監(jiān)測。*監(jiān)測內(nèi)容：包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、病原體構(gòu)成及耐藥性、危險因素等。4.2醫(yī)院感染報告*報告時限：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時，應在規(guī)定時限內(nèi)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)或紙質(zhì)報表向醫(yī)院感染管理部門報告。*報告內(nèi)容：包括患者基本信息、感染部位、主要臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、可能的感染源及傳播途徑、已采取的控制措施等。*暴發(fā)報告：發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或暴發(fā)時，科室應立即報告醫(yī)院感染管理部門和醫(yī)務(wù)部門，醫(yī)院應按照規(guī)定逐級上報。4.3醫(yī)院感染暴發(fā)的識別與處置*暴發(fā)定義：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例及以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。*識別：通過醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)人員主動報告或患者投訴等途徑及時發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)。*處置流程：1.初步核實與報告：醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應立即進行調(diào)查核實，確認是否為暴發(fā)。2.控制措施：一旦確認暴發(fā)，應立即啟動應急預案，采取隔離患者、加強消毒、追溯感染源、切斷傳播途徑等控制措施。3.流行病學調(diào)查：組織開展流行病學調(diào)查，明確感染源、傳播途徑和易感人群。4.標本采集與檢測：及時采集相關(guān)標本（如患者標本、環(huán)境標本）送實驗室檢測，為調(diào)查和控制提供依據(jù)。5.總結(jié)評估：暴發(fā)控制后，應對整個事件進行總結(jié)評估，分析原因，吸取教訓，完善防控措施。第五章培訓與教育5.1培訓對象與頻次醫(yī)院感染控制培訓應覆蓋全院所有人員。新上崗人員應接受崗前感染控制知識培訓，考核合格后方可上崗。在崗人員應定期接受繼續(xù)教育和復訓，確保知識和技能的更新與鞏固。重點部門和重點崗位人員應接受針對性的強化培訓。5.2培訓內(nèi)容培訓內(nèi)容應包括醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度、標準預防知識、手衛(wèi)生、個人防護用品使用、消毒滅菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、重點部門感染控制要求、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告、抗菌藥物合理使用、職業(yè)暴露預防與處理等。5.3培訓方式與效果評估可采用集中授課、專題講座、案例分析、操作演示、情景模擬、在線學習等多種培訓方式。培訓后應通過理論考核、技能