動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02.術(shù)后早期護(hù)理04.并發(fā)癥預(yù)防05.患者自我管理01.03.穿刺操作規(guī)范06.長期維護(hù)策略術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備01PART血管條件評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)血管直徑與彈性要求Allen試驗(yàn)驗(yàn)證側(cè)支循環(huán)靜脈分支與走形評(píng)估術(shù)前需通過超聲評(píng)估目標(biāo)動(dòng)脈（如橈動(dòng)脈）直徑是否≥2.0mm，靜脈（如頭靜脈）直徑≥2.5mm，且血管壁彈性良好，無鈣化或狹窄病變，以確保吻合后血流量充足（200-300ml/min）。優(yōu)先選擇走形直、分支少的表淺靜脈（如頭靜脈），避免選擇迂曲或存在靜脈瓣的血管，以減少術(shù)后血流阻力及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。通過壓迫橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈后觀察手掌血運(yùn)恢復(fù)情況，確認(rèn)尺動(dòng)脈代償功能良好，避免術(shù)后手部缺血并發(fā)癥?；颊哌m應(yīng)性篩查基礎(chǔ)疾病控制狀態(tài)評(píng)估患者糖尿病、高血壓等慢性病控制情況，糖化血紅蛋白應(yīng)≤7%，血壓控制在140/90mmHg以下，以減少血管內(nèi)皮損傷風(fēng)險(xiǎn)。心理與社會(huì)支持評(píng)估確認(rèn)患者理解內(nèi)瘺的長期維護(hù)要求（如避免壓迫、定期監(jiān)測(cè)），并評(píng)估家庭支持系統(tǒng)是否完善，確保術(shù)后自我管理能力。凝血功能與抗凝方案檢測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和血小板計(jì)數(shù)，INR需在1.0-1.5之間；長期服用抗凝藥者需術(shù)前調(diào)整用藥方案，如華法林需過渡為低分子肝素。手術(shù)部位標(biāo)記規(guī)范嚴(yán)格選擇患者非慣用手臂（如右利手患者選左前臂）進(jìn)行手術(shù)，避免日?；顒?dòng)對(duì)內(nèi)瘺的機(jī)械性損傷，同時(shí)預(yù)留優(yōu)勢(shì)側(cè)用于未來可能的二次手術(shù)。非優(yōu)勢(shì)側(cè)優(yōu)先原則標(biāo)記橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)及鄰近頭靜脈走形，吻合口通常定位在腕橫紋近端3-5cm處，避開關(guān)節(jié)活動(dòng)區(qū)，并用無菌記號(hào)筆標(biāo)注切口線。解剖標(biāo)志與吻合點(diǎn)定位檢查標(biāo)記區(qū)域皮膚無感染、破損或皮炎，消毒范圍需超過標(biāo)記線外15cm，術(shù)野備皮時(shí)避免刮傷皮膚以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。皮膚條件與消毒范圍術(shù)后早期護(hù)理02PART傷口滲血與感染監(jiān)測(cè)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需密切觀察敷料滲血情況，若出現(xiàn)持續(xù)滲血或滲液，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。同時(shí)注意局部有無紅腫、熱痛等感染征象，每日消毒換藥并保持干燥。敷料更換規(guī)范使用無菌敷料覆蓋傷口，避免壓迫過緊影響血流。首次換藥應(yīng)在術(shù)后24-48小時(shí)由醫(yī)護(hù)人員操作，后續(xù)根據(jù)滲出情況定期更換，避免頻繁揭除敷料導(dǎo)致?lián)p傷。疼痛與腫脹評(píng)估術(shù)后輕微疼痛屬正?，F(xiàn)象，可通過抬高患肢緩解腫脹；若疼痛加劇或伴搏動(dòng)性腫塊，需警惕血栓或假性動(dòng)脈瘤形成，需立即就醫(yī)。傷口觀察與管理觸診震顫與聽診雜音觀察手指顏色、溫度及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，若出現(xiàn)蒼白、發(fā)紺或麻木，可能提示血流受阻或竊血綜合征。肢體遠(yuǎn)端循環(huán)評(píng)估超聲多普勒檢查對(duì)疑似血流異常者，可通過超聲評(píng)估內(nèi)瘺血管直徑、血流速度及有無狹窄/血栓，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。每日至少兩次檢查內(nèi)瘺部位是否有震顫感（輕觸如“貓喘”）或血管雜音（聽診器聞及持續(xù)性吹風(fēng)樣音），消失提示可能血栓形成。通暢性監(jiān)測(cè)方法肢體活動(dòng)指導(dǎo)原則術(shù)后24小時(shí)內(nèi)制動(dòng)術(shù)側(cè)肢體絕對(duì)制動(dòng)，避免彎曲或受壓，使用軟枕墊高至心臟水平以上，促進(jìn)靜脈回流減少腫脹。避免壓迫與損傷睡眠時(shí)保持術(shù)側(cè)肢體自然伸展，禁止測(cè)血壓、輸液或抽血；日常避免碰撞、抓撓內(nèi)瘺部位，穿著寬松衣物。術(shù)后3天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行手指屈伸、握拳等低強(qiáng)度活動(dòng)，1周后可增加腕部旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，但禁止提重物（＞5kg）或佩戴緊束飾品。漸進(jìn)性功能鍛煉穿刺操作規(guī)范03PART區(qū)域輪換法將內(nèi)瘺血管劃分為多個(gè)穿刺區(qū)域（如近心端、中段、遠(yuǎn)心端），每次穿刺時(shí)按順序更換區(qū)域，避免同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管壁損傷或瘢痕形成。繩梯式穿刺法沿血管縱軸方向間隔1-2cm依次穿刺，形成“繩梯”狀分布，可均勻分散穿刺壓力，降低動(dòng)脈瘤和狹窄風(fēng)險(xiǎn)。避免重復(fù)穿刺同一部位同一穿刺點(diǎn)需間隔至少2周以上，以減少血管內(nèi)膜增生和血栓形成概率，延長內(nèi)瘺使用壽命。穿刺點(diǎn)輪換策略動(dòng)脈端穿刺角度可稍陡（約30°-45°），因靜脈血流壓力較低，需保證針頭穩(wěn)定固定，防止滑脫或滲血。靜脈端穿刺角度深度調(diào)節(jié)原則針頭進(jìn)入血管后需平行推進(jìn)0.5-1cm，確保針尖完全置于血管腔內(nèi)，過淺易導(dǎo)致血腫，過深可能損傷對(duì)側(cè)血管壁。建議采用20°-30°進(jìn)針，針尖斜面朝上，確保針頭平行于血管走向，減少對(duì)血管壁的剪切力，避免穿透后壁。穿刺角度與深度控制以穿刺點(diǎn)為中心，直徑≥10cm的環(huán)形區(qū)域，使用2%葡萄糖酸氯己定或碘伏消毒液，由內(nèi)向外螺旋式擦拭2遍，作用時(shí)間≥2分鐘。術(shù)前消毒范圍打開無菌穿刺包后，需檢查滅菌指示卡變色情況，鋪無菌巾時(shí)避免跨越已消毒區(qū)域，操作者全程佩戴無菌手套。穿刺包使用規(guī)范穿刺成功后用無菌透明敷料固定，標(biāo)注穿刺日期和時(shí)間，每48小時(shí)更換敷料一次，出現(xiàn)滲血、污染或松動(dòng)時(shí)立即更換。導(dǎo)管固定與敷料更換無菌操作關(guān)鍵步驟并發(fā)癥預(yù)防04PART每日檢查內(nèi)瘺震顫情況，若震顫明顯減弱或觸診無搏動(dòng)，提示可能因血栓形成導(dǎo)致血流受阻，需立即就醫(yī)干預(yù)。血栓形成常伴隨穿刺點(diǎn)周圍持續(xù)性疼痛、皮膚溫度升高及非凹陷性水腫，需結(jié)合超聲檢查明確診斷。透析時(shí)血流量驟降（如＜200ml/min）或靜脈壓異常升高，可能為血栓早期征象，應(yīng)及時(shí)行血管造影評(píng)估。血栓側(cè)肢體遠(yuǎn)端可能出現(xiàn)蒼白、發(fā)紺或皮溫降低，提示血流灌注不足，需警惕繼發(fā)性缺血風(fēng)險(xiǎn)。血栓早期識(shí)別要點(diǎn)內(nèi)瘺震顫減弱或消失局部疼痛與腫脹透析血流不足皮膚顏色與溫度變化感染防控措施穿刺前后需規(guī)范消毒（如使用2%氯己定），操作者戴無菌手套，避免接觸穿刺針及管路接口，降低細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格無菌操作透析后壓迫止血需覆蓋無菌敷料，24小時(shí)內(nèi)保持干燥；若出現(xiàn)滲液、紅腫或膿性分泌物，應(yīng)立即采樣培養(yǎng)并局部使用抗生素軟膏。指導(dǎo)患者避免抓撓內(nèi)瘺側(cè)皮膚，淋浴時(shí)使用防水敷料，并定期檢查有無局部發(fā)熱、壓痛等感染跡象。穿刺點(diǎn)護(hù)理感染可表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)或C反應(yīng)蛋白升高，嚴(yán)重者并發(fā)菌血癥，需早期靜脈應(yīng)用廣譜抗生素（如萬古霉素+哌拉西林他唑巴坦）。全身癥狀監(jiān)測(cè)01020403教育患者自我管理動(dòng)脈瘤風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)控制穿刺點(diǎn)分布采用“繩梯式”或“紐扣式”穿刺法，避免同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管壁損傷，減少瘤樣擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)。血壓管理維持患者血壓在130/80mmHg以下，高血壓會(huì)加劇血管壁剪切力，加速動(dòng)脈瘤形成，需聯(lián)合降壓藥（如ACEI類藥物）治療。影像學(xué)定期評(píng)估每6個(gè)月行超聲檢查測(cè)量內(nèi)瘺直徑，若局部擴(kuò)張超過正常血管2倍或呈進(jìn)行性增大，需考慮手術(shù)修復(fù)或覆膜支架置入。避免外力壓迫禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)血壓、抽血或佩戴過緊飾物，外力壓迫可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂。患者自我管理05PART日常清潔消毒指導(dǎo)避免化學(xué)刺激禁用含香料或酒精濃度過高的護(hù)膚品接觸瘺側(cè)肢體，清潔時(shí)選用pH值中性的溫和皂液，減少皮膚屏障損傷風(fēng)險(xiǎn)。03透析后24小時(shí)內(nèi)避免沾水，淋浴時(shí)使用防水敷料覆蓋；日常穿著寬松衣物防止摩擦，夏季出汗多時(shí)可增加消毒頻次至每日2次。02保持局部干燥與防護(hù)規(guī)范洗手與消毒操作每次接觸內(nèi)瘺前后需用抗菌洗手液徹底清潔雙手，穿刺部位每日用碘伏或酒精棉片以同心圓方式消毒，直徑大于5cm，避免逆行污染。01觸診震顫強(qiáng)度評(píng)估每日3次（晨起、午間、睡前）用非手術(shù)側(cè)手指指腹輕觸吻合口近心端，正常應(yīng)觸及持續(xù)性“貓喘樣”震顫，若震顫減弱或消失需立即就醫(yī)。震顫音自查方法聽診雜音特征識(shí)別借助聽診器沿血管走行聽診，正常內(nèi)瘺可聞及連續(xù)低調(diào)的“機(jī)器樣”雜音，若出現(xiàn)高調(diào)音或間斷音提示狹窄或血栓形成。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過握力球鍛煉后對(duì)比震顫變化，若運(yùn)動(dòng)后震顫未增強(qiáng)或出現(xiàn)疼痛，可能存在血流不足或靜脈高壓。異常癥狀報(bào)告流程緊急體征處理出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體劇烈疼痛、皮膚發(fā)紺、腫脹伴皮溫降低時(shí)，立即加壓包扎并平臥抬高患肢，30分鐘內(nèi)至透析中心處理血栓或竊血綜合征。慢性并發(fā)癥上報(bào)針對(duì)持續(xù)性震顫減弱、穿刺點(diǎn)滲血超過10分鐘、局部紅腫熱痛伴發(fā)熱等癥狀，需在24小時(shí)內(nèi)聯(lián)系責(zé)任護(hù)士并完善超聲檢查。記錄與隨訪制度建立癥狀日記，詳細(xì)記錄異常發(fā)生時(shí)間、誘因及持續(xù)時(shí)間，復(fù)診時(shí)提供完整數(shù)據(jù)供醫(yī)生評(píng)估內(nèi)瘺功能狀態(tài)。長期維護(hù)策略06PART定期超聲監(jiān)測(cè)周期術(shù)后1周內(nèi)需進(jìn)行首次超聲檢查，評(píng)估內(nèi)瘺通暢性及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（如血流量、血管直徑），早期發(fā)現(xiàn)血栓或狹窄風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后初期監(jiān)測(cè)穩(wěn)定期常規(guī)監(jiān)測(cè)異常情況加密監(jiān)測(cè)每3個(gè)月進(jìn)行一次超聲檢查，重點(diǎn)關(guān)注吻合口血流速度（正常值≥600ml/min）及靜脈段擴(kuò)張情況，預(yù)防無癥狀性狹窄導(dǎo)致的閉塞。若出現(xiàn)震顫減弱、雜音消失或透析流量不足，需立即行超聲檢查，必要時(shí)縮短周期至每周1次，直至問題解決。功能鍛煉方案握力訓(xùn)練每日使用握力球進(jìn)行3組訓(xùn)練（每組15-20次），通過肌肉收縮促進(jìn)內(nèi)瘺靜脈段擴(kuò)張，目標(biāo)使靜脈直徑≥4mm且血流量≥500ml/min。束臂加壓鍛煉非透析日使用止血帶輕壓近心端，配合握拳動(dòng)作（每次維持5秒，重復(fù)10次），增強(qiáng)血管壁彈性，但需避免壓力過大導(dǎo)致血栓形成。熱敷聯(lián)合按摩透析24小時(shí)后，用40℃溫水毛巾熱敷10分鐘，并沿靜脈走向輕柔按摩（避開吻合口），每日2次以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。透析間期保護(hù)要點(diǎn)血壓