一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚科隱球菌病查房觀察結(jié)節(jié)課件01前言前言站在示教室的白板前，我指尖輕輕劃過投影中那張皮膚結(jié)節(jié)的病理切片圖——深染的隱球菌孢子像顆顆小珍珠，嵌在炎性細胞的“錦緞”里。這已是我今年參與的第7例皮膚隱球菌病病例討論，可每次面對這類“狡猾”的感染性皮膚病，仍會想起三年前第一次接觸時的震撼：一位62歲的糖尿病患者因“背部無痛性結(jié)節(jié)1月”就診，外院按“皮膚纖維瘤”切除后創(chuàng)面不愈，最終在我們科通過組織病理找到隱球菌孢子，才揭開了這場“偽裝”的真相。皮膚隱球菌病是隱球菌感染的皮膚表現(xiàn)，約10%-15%的系統(tǒng)性隱球菌病患者會出現(xiàn)皮膚損害，而孤立性皮膚隱球菌病僅占所有隱球菌感染的1%-2%。它的結(jié)節(jié)型皮損常被誤診為皮膚腫瘤、結(jié)核或普通感染，尤其在非HIV感染的免疫功能正常人群中，其“溫和”的臨床表現(xiàn)更容易讓人放松警惕。作為皮膚科護士，我們不僅要關(guān)注皮損的形態(tài)變化，更要學(xué)會從結(jié)節(jié)的“細節(jié)”里抽絲剝繭——顏色是否均勻？邊界是否清晰？觸診時質(zhì)地是軟是硬？這些都可能成為判斷感染性質(zhì)的關(guān)鍵線索。前言今天，我們就以本科室2024年12月收治的一例皮膚隱球菌病患者為例，通過查房觀察結(jié)節(jié)的全過程，梳理護理要點，希望能為臨床護理提供參考。02病例介紹病例介紹患者張某某，男，58歲，退休教師，2024年12月10日入院。主訴：“右側(cè)肩背部無痛性結(jié)節(jié)伴破潰2月，加重1周”。現(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因右側(cè)肩背部出現(xiàn)一黃豆大小紅色丘疹，無瘙癢、疼痛，未予重視；1月后丘疹逐漸增大至鴿蛋大小，表面出現(xiàn)脫屑，自行外用“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏）無緩解；近1周結(jié)節(jié)中央破潰，滲液增多，呈淡黃色稀薄液體，遂來我院就診。病程中無發(fā)熱、咳嗽、頭痛，飲食、睡眠可，體重?zé)o明顯下降。既往史：2型糖尿病10年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖控制在6-7mmol/L；否認(rèn)高血壓、結(jié)核病史；無手術(shù)、輸血史；無寵物接觸史，居住環(huán)境為老城區(qū)低層住宅，家中陽臺種植多肉植物。病例介紹專科檢查：右側(cè)肩背部可見一3cm×4cm類圓形結(jié)節(jié)，邊界欠清，表面呈暗紅色，中央破潰形成0.5cm×0.8cm潰瘍，基底可見少量肉芽組織，滲液量約2ml/日，觸診質(zhì)韌，無明顯壓痛，周圍皮膚輕度紅腫（皮溫略高）；頸部、腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞7.8×10?/L，中性粒細胞62%，淋巴細胞28%；C反應(yīng)蛋白12mg/L（正常＜10mg/L）；空腹血糖6.9mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%；真菌鏡檢（潰瘍滲液）：可見圓形、厚壁孢子，周圍有莢膜（墨汁染色陽性）；組織病理（結(jié)節(jié)活檢）：表皮角化過度，真皮層見大量淋巴細胞、組織細胞浸潤，可見多核巨細胞及隱球菌孢子（PAS染色陽性）；病例介紹隱球菌抗原檢測（血清）：陽性（滴度1:128）；胸部CT：雙肺未見明顯異常；頭顱MRI：未見顱內(nèi)感染灶。入院診斷：皮膚隱球菌?。ńY(jié)節(jié)潰瘍型）；2型糖尿病。01020303護理評估護理評估接到患者入院通知時，我第一時間查看了電子病歷，隨后帶著評估表走進病房。見到患者時，他正坐在床邊翻看著手機里的皮損照片，妻子在旁整理衣物，兩人臉上都帶著焦慮。健康史評估通過與患者及家屬溝通，補充收集到以下信息：患者近3年因糖尿病視網(wǎng)膜病變，曾3次行激光治療，日常需佩戴老花鏡；近1年偶有手足麻木（考慮糖尿病周圍神經(jīng)病變），但未規(guī)律監(jiān)測血糖；居住環(huán)境潮濕（老房子墻面有霉斑），日常由妻子負(fù)責(zé)家務(wù)，患者常幫忙澆花；無吸煙史，偶爾飲酒（每周1-2次，白酒約50ml）。身體狀況評估皮膚評估：重點觀察結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、顏色、邊界、表面特征及滲液情況?；颊呓Y(jié)節(jié)位于右側(cè)肩背部（非暴露部位，易被忽視），呈類圓形，暗紅色，邊界欠清（提示感染可能向周圍浸潤），中央破潰后滲液為淡黃色、稀薄（非膿性，與細菌感染的粘稠膿液不同），觸診質(zhì)韌（區(qū)別于脂肪瘤的柔軟或皮膚癌的硬實）。潰瘍基底肉芽組織顏色淡紅（血供一般），周圍皮膚紅腫范圍約5cm×6cm（需動態(tài)觀察是否擴大）。系統(tǒng)癥狀評估：患者無發(fā)熱、頭痛、咳嗽等系統(tǒng)感染癥狀，但隱球菌易侵犯中樞神經(jīng)和肺部，需警惕隱匿性播散。入院后已完善胸部CT和頭顱MRI，結(jié)果陰性，但仍需動態(tài)監(jiān)測體溫、意識狀態(tài)及呼吸道癥狀。糖尿病相關(guān)評估：患者空腹血糖6.9mmol/L（偏高），足部皮膚無破潰，足背動脈搏動可及，手足麻木感偶發(fā)（VAS評分2分），提示周圍神經(jīng)病變輕度。長期高血糖會影響皮膚修復(fù)和免疫功能，是隱球菌感染難以控制的重要誘因。心理社會評估患者反復(fù)詢問：“這個結(jié)節(jié)是不是癌癥？會不會傳染給家人？”妻子則擔(dān)心治療費用（自費比例較高）。通過交流得知，患者退休前是語文老師，性格細膩，對自身健康要求較高，此次病程遷延、診斷不明加重了他的焦慮（SAS焦慮量表評分52分，輕度焦慮）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，整理如下：皮膚完整性受損與隱球菌感染導(dǎo)致的結(jié)節(jié)破潰有關(guān)：依據(jù)為肩背部結(jié)節(jié)中央潰瘍形成，滲液持續(xù)。疼痛（潛在）與炎癥刺激及潰瘍暴露神經(jīng)末梢有關(guān)：目前患者主訴無疼痛（可能與糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致痛覺減退有關(guān)），但需警惕感染加重或神經(jīng)修復(fù)時的疼痛。焦慮與疾病診斷不明、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有關(guān)：依據(jù)為SAS評分52分，反復(fù)詢問病情及費用。知識缺乏（特定）缺乏隱球菌病的防治知識及糖尿病自我管理知識：患者不了解隱球菌的傳播途徑，未規(guī)律監(jiān)測血糖。潛在并發(fā)癥：播散性隱球菌病、繼發(fā)細菌感染與免疫功能異常（糖尿?。┘捌つw屏障破壞有關(guān)：隱球菌可通過血液播散至肺、腦，潰瘍面易合并細菌感染。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施（一）皮膚完整性受損——目標(biāo)：2周內(nèi)潰瘍面滲液減少，肉芽組織轉(zhuǎn)紅潤，4周內(nèi)創(chuàng)面縮小1/2創(chuàng)面護理：每日2次用0.9%氯化鈉溶液沖洗潰瘍面（避免使用刺激性消毒劑，以免損傷肉芽），無菌棉簽輕拭滲液后，予含銀離子敷料覆蓋（抑制真菌及細菌，促進創(chuàng)面干燥）。觀察滲液量、顏色變化（若滲液變渾濁、增多，提示可能合并細菌感染）?？拐婢委熍浜希夯颊哂璺颠?00mgqd靜脈滴注（首劑800mg負(fù)荷劑量），需注意觀察藥物不良反應(yīng)（如轉(zhuǎn)氨酶升高、惡心），定期復(fù)查肝功能（每周1次）。向患者解釋需足療程用藥（至少6-12周），不可自行停藥。糖尿病管理：聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整降糖方案，改為胰島素皮下注射（門冬胰島素30，早12u、晚10u），監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（目標(biāo)：空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）。高血糖會抑制中性粒細胞吞噬功能，控制血糖是促進創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵。護理目標(biāo)與措施（二）疼痛（潛在）——目標(biāo)：住院期間患者VAS疼痛評分≤3分，無明顯疼痛主訴疼痛監(jiān)測：每日評估疼痛程度（采用數(shù)字評分法，患者目前0分），詢問是否出現(xiàn)刺痛、灼痛（可能為神經(jīng)修復(fù)或感染加重信號）。局部保護：指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)衣物，避免結(jié)節(jié)部位摩擦；睡覺時取健側(cè)臥位，減少壓迫。神經(jīng)病變干預(yù)：遵醫(yī)囑予甲鈷胺0.5mgtid口服，改善周圍神經(jīng)功能，預(yù)防痛覺過敏。（三）焦慮——目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，患者能復(fù)述疾病相關(guān)知識認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋隱球菌病的病因（環(huán)境中的隱球菌通過皮膚微小損傷侵入）、治療（抗真菌藥物為主）及預(yù)后（規(guī)范治療后皮膚損害可愈合，無系統(tǒng)播散者預(yù)后良好）。展示本科室類似病例的恢復(fù)照片，增強信心。護理目標(biāo)與措施在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容情緒支持：鼓勵患者表達擔(dān)憂（如“您是不是擔(dān)心治不好？”），耐心傾聽后給予肯定（“您的擔(dān)心很正常，我們會一起想辦法”）。邀請康復(fù)患者視頻分享經(jīng)歷，減少孤獨感。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容家庭參與：與患者妻子溝通，指導(dǎo)其參與護理（如協(xié)助觀察創(chuàng)面變化），分擔(dān)照護壓力，同時告知“隱球菌主要通過環(huán)境接觸感染，日常接觸不會傳染”，消除家屬顧慮。隱球菌病知識教育：制作圖文手冊，重點講解“避免接觸霉變環(huán)境（如清理花盆、舊書時戴手套）”“皮膚有破損時及時消毒”“寵物（若有）定期驅(qū)蟲”等。糖尿病自我管理：示范血糖儀使用方法，指導(dǎo)記錄血糖日記；講解飲食原則（低鹽低脂，控制主食量，多吃綠葉蔬菜）；強調(diào)規(guī)律運動（餐后30分鐘散步30分鐘）的重要性。（四）知識缺乏——目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述隱球菌病的預(yù)防要點及糖尿病自我管理方法06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理隱球菌病的并發(fā)癥風(fēng)險貫穿治療全程，需重點關(guān)注以下兩點：播散性隱球菌病隱球菌可通過血液循環(huán)播散至肺、腦、骨骼等部位，即使初診時無系統(tǒng)癥狀，仍有20%-30%的患者后期出現(xiàn)播散。01觀察要點：每日監(jiān)測體溫（≥37.5℃需警惕）；詢問有無頭痛、惡心、嘔吐（顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)）、咳嗽、胸痛（肺部受累）；定期復(fù)查隱球菌抗原滴度（若滴度升高，提示感染活動）。01護理措施：若患者出現(xiàn)頭痛，需保持環(huán)境安靜，避免突然改變體位；若出現(xiàn)咳嗽，指導(dǎo)深呼吸和有效咳痰；及時與醫(yī)生溝通，必要時復(fù)查胸部CT或腰椎穿刺。01繼發(fā)細菌感染潰瘍面持續(xù)滲液破壞皮膚屏障，糖尿病患者免疫力低下，易合并金黃色葡萄球菌等細菌感染。觀察要點：觀察創(chuàng)面周圍紅腫是否擴大、皮溫是否升高（＞對側(cè)2℃提示感染）；滲液是否變粘稠、呈膿性，有無異味；監(jiān)測白細胞及中性粒細胞比例（升高提示細菌感染）。護理措施：加強手衛(wèi)生（接觸創(chuàng)面前后嚴(yán)格洗手）；若懷疑細菌感染，及時留取滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏；根據(jù)結(jié)果調(diào)整敷料（如改用含碘敷料）或加用抗生素。07健康教育健康教育出院前1天，我?guī)е颊吆图覍僮谑窘淌?，翻開定制的“康復(fù)手冊”：疾病知識：“隱球菌喜歡潮濕環(huán)境，家里的花盆、舊報紙要定期清理，打掃時記得戴手套。如果皮膚再出現(xiàn)紅疙瘩，不要隨便涂激素藥膏，及時來醫(yī)院檢查。”用藥指導(dǎo)：“氟康唑要按時吃，即使創(chuàng)面好了也要堅持夠療程（至少6周），停藥前必須復(fù)查真菌鏡檢和抗原滴度。如果出現(xiàn)乏力、食欲差，可能是藥物傷肝，要馬上來醫(yī)院?！弊晕冶O(jiān)測：“每天看創(chuàng)面恢復(fù)情況，用手機拍對比照（同一角度、光線）；每周測2-3次空腹和餐后血糖，記在本子上，下次復(fù)診帶來?！彪S訪計劃：“出院后2周、1個月、3個月來門診復(fù)查，查血常規(guī)、肝腎功能、隱球菌抗原。如果出現(xiàn)頭痛、發(fā)燒，隨時就診。”患者妻子認(rèn)真記著筆記，抬頭說：“護士，我們都聽懂了，回去一定注意。”那一刻，我看到患者臉上終于有了輕松的笑意。08總結(jié)總結(jié)回顧這例皮膚隱球菌病患者的護理過程，我最深的體會是：皮膚科的“小疙瘩”可能藏著大問題。隱球菌病的皮膚結(jié)節(jié)看似普通，卻需要護士具備“透過現(xiàn)象看本質(zhì)”的能力——從結(jié)節(jié)的形態(tài)、患者的基礎(chǔ)疾病（如糖尿?。?、環(huán)境暴露史（如潮濕環(huán)境）中尋找線索，通過細