一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025神經(jīng)外科腦挫裂傷術(shù)后顱內(nèi)感染護理查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我翻看著手里這份厚重的護理記錄——這是我們科最近重點關(guān)注的1床患者老王的病例。他是45歲的建筑工人，3周前因高處墜落導(dǎo)致重型腦挫裂傷，急診行去骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù)后，本已度過腦水腫高峰期，卻在術(shù)后第7天出現(xiàn)高熱、頭痛加劇，腰椎穿刺提示腦脊液白細胞計數(shù)2300×10?/L，蛋白定量1.8g/L，培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌——典型的術(shù)后顱內(nèi)感染。顱內(nèi)感染，這個神經(jīng)外科術(shù)后“最棘手的并發(fā)癥”之一，發(fā)生率雖僅1%-5%，但一旦發(fā)生，患者死亡率可攀升至15%-30%，幸存者也常遺留癲癇、認(rèn)知障礙等后遺癥。作為一線護士，我太清楚這種“本可好轉(zhuǎn)卻急轉(zhuǎn)直下”的病情變化對患者和家屬的打擊：老王的妻子每天攥著CT片在護士站抹眼淚，反復(fù)問“是不是我們沒照顧好？”；而我們護理團隊也像繃緊的弦——既要精準(zhǔn)落實抗感染治療，又要防范腦疝、癲癇等致命并發(fā)癥，更要在高壓下傳遞希望。前言今天的護理查房，我們不僅要梳理老王的護理要點，更要提煉一套可復(fù)制的術(shù)后顱內(nèi)感染護理流程，讓類似病例的照護更有章可循。02病例介紹病例介紹讓我們先回到老王的故事。患者王××，男，45歲，建筑工人，2024年12月10日15:00因“高處墜落致意識障礙1小時”入院。當(dāng)時查體：GCS評分5分（E1V1M3），左側(cè)瞳孔散大（4mm），對光反射消失，右側(cè)肢體無自主活動；頭顱CT示右顳頂葉腦挫裂傷（血腫量約40ml）、左側(cè)額顳部硬膜下血腫（25ml）、中線偏移1.2cm。急診在全麻下行“右顳頂去骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù)”，術(shù)中清除血腫及壞死腦組織約50ml，骨窗大小8cm×8cm，術(shù)畢帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后前3天，患者生命體征平穩(wěn)：體溫37.2-37.8℃，意識逐漸恢復(fù)至GCS9分（E2V2M5），左側(cè)瞳孔回縮至3mm，對光反射遲鈍。但術(shù)后第7天晨間護理時，責(zé)任護士發(fā)現(xiàn)患者體溫升至38.9℃，伴劇烈頭痛（患者雖意識模糊，病例介紹但頻繁躁動、抓扯頭部敷料），頸抵抗（+）；急查血常規(guī)：白細胞18.2×10?/L（中性粒細胞89%），C反應(yīng)蛋白120mg/L；腰椎穿刺測腦脊液壓力280mmH?O（正常80-180），腦脊液外觀渾濁，白細胞計數(shù)2300×10?/L（正常0-5），蛋白1.8g/L（正常0.15-0.45），葡萄糖1.2mmol/L（正常2.5-4.4）；腦脊液培養(yǎng)（術(shù)后第8天回報）：肺炎克雷伯菌（對美羅培南敏感，對頭孢曲松耐藥）。目前（術(shù)后第12天）治療方案：美羅培南2gq8h（持續(xù)泵入）、甘露醇125mlq8h脫水降顱壓、丙戊酸鈉0.5gq12h預(yù)防癲癇、人血白蛋白10gqd改善營養(yǎng)；患者意識GCS10分（E3V2M5），氣管切開狀態(tài)，鼻飼瑞代1000ml/d+勻漿膳500ml，留置腦室引流管（術(shù)后第9天因腦脊液循環(huán)障礙置入，目前引流量約80ml/d，顏色淡紅轉(zhuǎn)清）。03護理評估護理評估圍繞顱內(nèi)感染的特殊性，我們從“感染控制-神經(jīng)功能-全身狀態(tài)-心理支持”四個維度對老王進行了動態(tài)評估。感染控制維度體溫：術(shù)后第7天至今，體溫波動于37.8-39.5℃（峰值多在午后），物理降溫（冰毯+冰帽）聯(lián)合對乙酰氨基酚后可降至38℃左右，但4-6小時后反復(fù)。局部體征：術(shù)區(qū)敷料干燥，無滲液；腦室引流管固定在位，引流袋低于外耳道15cm，腦脊液顏色由術(shù)后第9天的淡紅色轉(zhuǎn)為清亮，每日引流量80-100ml（正常應(yīng)<200ml/d），無絮狀物；氣管切開處敷料每日更換2次，周圍皮膚無紅腫滲液。實驗室指標(biāo)：術(shù)后第10天復(fù)查腦脊液：白細胞800×10?/L（↓），蛋白1.2g/L（↓），葡萄糖1.8mmol/L（↑）；血白細胞12.5×10?/L（↓），C反應(yīng)蛋白85mg/L（↓）——提示感染初步控制，但未完全消退。神經(jīng)功能維度意識：GCS評分從術(shù)后第7天的9分升至10分（能遵囑睜眼，偶發(fā)單字發(fā)音，刺痛定位），但存在“晨輕暮重”現(xiàn)象（午后高熱時躁動加重，夜間體溫下降后稍平穩(wěn)）。瞳孔：雙側(cè)等大等圓（3mm），對光反射遲鈍；眼球無震顫，無凝視。運動功能：右側(cè)肢體肌力2級（可水平移動），左側(cè)肌力3級（可抬離床面），肌張力稍增高（改良Ashworth分級1級）。顱內(nèi)壓監(jiān)測：雖未置入顱內(nèi)壓探頭，但通過臨床表現(xiàn)（頭痛程度、嘔吐頻率、意識變化）及甘露醇效果間接評估——目前每8小時甘露醇靜滴后30分鐘，患者躁動減輕，提示顱內(nèi)壓控制可。全身狀態(tài)維度營養(yǎng)：血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），血紅蛋白95g/L（輕度貧血），白蛋白32g/L（偏低）；鼻飼耐受良好，無胃潴留（殘余量<50ml/次），大便每日1次（黃色軟便）。01呼吸：氣管切開后痰液量中等（白色黏痰），可經(jīng)套管內(nèi)吸痰清除，血氧飽和度98%-100%（吸氧3L/min）；肺部聽診雙肺底少許濕啰音（與長期臥床有關(guān)）。02皮膚：骨窗處頭皮無紅腫，骶尾部、髖部皮膚完整（Braden評分14分，屬中度風(fēng)險），每日翻身q2h+氣墊床使用。03心理與社會支持患者：意識模糊但有情感反應(yīng)——家屬呼喚時會流淚，疼痛時會抓住護士的手；對治療操作（如吸痰、換敷料）表現(xiàn)出抗拒（肢體掙扎）。家屬：妻子（42歲，無業(yè)）全程陪護，對醫(yī)療術(shù)語理解有限，但配合度高；兒子（18歲，高三學(xué)生）周末來院，情緒焦慮，曾問“爸爸會不會變傻？”04護理診斷護理診斷依據(jù)：顱內(nèi)感染可加重腦組織水腫，腦室引流管存在堵管、移位風(fēng)險（如患者躁動時抓扯）。2.潛在并發(fā)癥：腦疝（與顱內(nèi)感染致腦水腫、腦室引流不暢有關(guān)）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于上述評估，我們提煉出5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：依據(jù)：氣管切開狀態(tài)，痰液黏稠，需經(jīng)套管內(nèi)吸痰；雙肺底濕啰音。3.清理呼吸道無效（與意識障礙、氣管切開致咳嗽反射減弱有關(guān)）依據(jù)：體溫持續(xù)>38℃（最高39.5℃），伴白細胞及C反應(yīng)蛋白升高，腦脊液炎性指標(biāo)異常。1.體溫過高（與顱內(nèi)感染致炎癥反應(yīng)有關(guān)）護理診斷4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（與感染高代謝、意識障礙致經(jīng)口進食困難有關(guān)）依據(jù)：血清前白蛋白、白蛋白偏低，血紅蛋白95g/L，鼻飼量僅1500kcal/d（目標(biāo)需2000-2200kcal/d）。5.焦慮（家屬）/急性意識模糊（患者）（與病情反復(fù)、環(huán)境陌生有關(guān)）依據(jù)：家屬頻繁詢問病情，患者對時間、地點定向力障礙，躁動時呼喚“回家”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對每項診斷，我們制定了具體目標(biāo)及動態(tài)調(diào)整的護理措施。體溫過高目標(biāo)：3日內(nèi)體溫峰值降至38.5℃以下，7日內(nèi)恢復(fù)正常（36-37.5℃）；感染指標(biāo)（白細胞、CRP、腦脊液白細胞）逐步下降。措施：物理降溫：持續(xù)使用冰毯（設(shè)定35-36℃），頭部冰帽（包裹毛巾防凍傷），大血管處（腋窩、腹股溝）放置冰袋（每30分鐘更換部位）；體溫>38.5℃時加用降溫貼（額頭、頸部）。藥物降溫：遵醫(yī)囑在體溫上升期（寒戰(zhàn)期）給予對乙酰氨基酚0.5g鼻飼（避免布洛芬，防胃腸道刺激），避免短時間內(nèi)重復(fù)用藥（間隔≥4小時）。感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行腦室引流管護理（每日更換引流袋，接頭處酒精消毒30秒，避免逆流）；觀察腦脊液性狀（如出現(xiàn)渾濁、絮狀物立即匯報醫(yī)生）；確保美羅培南持續(xù)泵入（2g/8h，微泵控制3小時泵完，維持血藥濃度）。體溫過高監(jiān)測：每2小時測體溫（腋溫），記錄降溫效果；每日復(fù)查血常規(guī)、CRP，3日復(fù)查腦脊液（動態(tài)對比炎性指標(biāo)）。潛在并發(fā)癥：腦疝目標(biāo)：住院期間不發(fā)生腦疝；早期識別腦疝前驅(qū)癥狀（如意識驟降、瞳孔不等大、劇烈嘔吐）。措施：顱內(nèi)壓管理：抬高床頭15-30（促進靜脈回流），避免頸部扭曲（影響頸靜脈回流）；甘露醇靜滴時確保30分鐘內(nèi)滴完（快速起效），觀察用藥后1小時內(nèi)的意識、瞳孔變化（有效表現(xiàn)為躁動減輕、瞳孔回縮）。腦室引流管護理：標(biāo)記引流管體外長度（10cm），每日檢查是否移位；保持引流袋高度（側(cè)腦室水平上10-15cm，避免引流過度致顱內(nèi)低壓）；觀察引流量（>200ml/d提示腦脊液分泌過多，需警惕腦積水）；若引流突然減少或停止，先檢查是否受壓、折疊（患者躁動時易發(fā)生），排除后匯報醫(yī)生（可能堵管，需調(diào)整位置或拔管）。潛在并發(fā)癥：腦疝病情觀察：每1小時評估GCS評分（重點看睜眼、語言反應(yīng)），每2小時觀察瞳孔（大小、對光反射）；若患者出現(xiàn)“兩慢一高”（心率減慢、呼吸深慢、血壓升高），立即通知醫(yī)生（提示顱內(nèi)壓顯著升高）。清理呼吸道無效目標(biāo)：痰液變稀薄，吸痰頻次減少至≤4次/日；肺部聽診濕啰音消失，血氧飽和度維持≥95%。措施：氣道濕化：氣管套管口覆蓋濕紗布（每2小時更換），持續(xù)氣道濕化液泵入（0.9%氯化鈉250ml+糜蛋白酶4000U，2ml/h）；霧化吸入bid（布地奈德1mg+特布他林5mg），促進痰液稀釋。吸痰管理：嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套，一管一用），吸痰前予純氧2分鐘（防低氧），插入深度不超過套管末端1-2cm（避免損傷氣管黏膜），負(fù)壓調(diào)節(jié)100-150mmHg（成人），每次吸痰<15秒，間隔>30秒。體位與拍背：每2小時翻身時予叩擊排痰（手掌呈杯狀，從下往上、從外向內(nèi)叩擊背部），避開骨窗處；病情允許時取半臥位（減少誤吸風(fēng)險）。營養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：1周內(nèi)血清前白蛋白升至200mg/L，白蛋白≥35g/L；鼻飼量增至2000kcal/d（瑞代1500ml+勻漿膳500ml）。措施：鼻飼方案調(diào)整：將瑞代從1000ml/d增至1500ml/d（分6次泵入，250ml/次，間隔3小時），勻漿膳500ml（含瘦肉、雞蛋、蔬菜，用破壁機打碎）；泵入前回抽胃液（殘余量>100ml延遲喂養(yǎng)），溫度38-40℃（防腹瀉）。營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑補充人血白蛋白（10gqd），靜脈輸注維生素C、B族（促進蛋白合成）；監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈉，避免鼻飼導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂）?？谇蛔o理：每日2次用氯己定棉球擦拭口腔（預(yù)防口腔感染，促進食欲）。焦慮（家屬）/急性意識模糊（患者）目標(biāo)：家屬3日內(nèi)掌握基礎(chǔ)護理技能（如翻身、拍背），焦慮評分（GAD-7）降至<10分；患者躁動頻次減少（≤2次/日），能識別家屬聲音。措施：家屬教育：每日晨間交班后用10分鐘與家屬溝通（用通俗語言解釋病情：“老王的感染在控制，但需要時間，就像救火后要清理余燼”）；示范翻身（“手伸到腰下，和我一起數(shù)1-2-3”）、拍背（“這樣空心掌，別太輕也別太重”）；發(fā)放《顱內(nèi)感染護理手冊》（圖文版，重點標(biāo)注體溫監(jiān)測、引流管觀察要點）?；颊甙矒幔罕３植》凯h(huán)境安靜（音量<40分貝），減少聲光刺激；家屬每日固定時間（9:00、15:00）陪伴，播放患者術(shù)前常聽的民歌（家屬提供的手機里存著《走西口》）；躁動時予軟約束（手腕處墊棉墊），同時輕聲安慰：“老王，我們在給你擦臉，不疼，別怕?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理顱內(nèi)感染像一顆“不定時炸彈”，除了腦疝，還可能引發(fā)癲癇、腦積水、靜脈血栓等并發(fā)癥，我們重點關(guān)注以下3類：癲癇觀察：感染導(dǎo)致的腦皮質(zhì)炎癥易誘發(fā)癲癇（術(shù)后第8天老王曾出現(xiàn)右上肢節(jié)律性抽動，持續(xù)10秒，未發(fā)展為全身發(fā)作）。需警惕：突發(fā)意識喪失、肢體強直-陣攣、口吐白沫、瞳孔散大。護理：床頭備開口器、壓舌板；癲癇發(fā)作時立即取側(cè)臥位（防誤吸），松解衣領(lǐng)，勿強行按壓肢體（防骨折）；遵醫(yī)囑靜推地西泮10mg（5分鐘內(nèi)推完），發(fā)作后記錄持續(xù)時間、抽搐部位。腦積水觀察：感染可致蛛網(wǎng)膜粘連，阻礙腦脊液循環(huán)（老王腦室引流管引流量從術(shù)后第9天的80ml/d增至第11天的120ml/d，需警惕）。表現(xiàn)為：頭痛加重、嘔吐頻繁、意識下降、頭圍增大（去骨瓣患者骨窗處膨?。Ｗo理：每日測量骨窗處頭皮高度（用軟尺標(biāo)記）；若引流量>200ml/d或腦脊液變渾濁，立即匯報醫(yī)生（可能需腰大池引流或腦室-腹腔分流術(shù)）。深靜脈血栓（DVT）觀察：長期臥床+感染高凝狀態(tài)，DVT風(fēng)險高（術(shù)后第10天老王左下肢周徑較右側(cè)粗1cm）。表現(xiàn)為：單側(cè)下肢腫脹、皮溫升高、淺靜脈顯露。護理：每日測量雙下肢髕骨上15cm、下10cm周徑（記錄差值）；使用氣壓治療bid（30分鐘/次），被動活動雙下肢q2h（踝泵運動為主）；遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素4000Uqd（監(jiān)測D-二聚體）。07健康教育健康教育顱內(nèi)感染的控制需要“醫(yī)院-家庭”的延續(xù)護理，我們針對老王的情況制定了分階段健康教育：1.住院期（當(dāng)前至出院前）家屬培訓(xùn)：重點掌握“三看一測”——看體溫（每日4次記錄）、看引流（顏色、量）、看意識（能否認(rèn)人）、測肢體周徑（防DVT）；示范鼻飼操作（從抽殘余到泵入速度），強調(diào)“喂完后抬高床頭30分鐘，避免反流”。患者喚醒：鼓勵家屬多與患者交流（“今天兒子月考了，他說等你回家給他簽字”），用熟悉的物品（舊工服、孫子照片）刺激記憶；每日做被動關(guān)節(jié)活動（肩、肘、髖、膝，每個關(guān)節(jié)5次，避免僵硬）。出院前期（預(yù)計術(shù)后3周）用藥指導(dǎo)：強調(diào)美羅培南需足療程（至少2周），不可自行停藥；抗癲癇藥（丙戊酸鈉）需監(jiān)測血藥濃度（出院后2周復(fù)查），不可漏服（“漏一次可能誘發(fā)癲癇”