二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)病案管理演講人：日期:目錄CATALOGUE02質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)03信息安全規(guī)范04人員培訓(xùn)要求05評(píng)審對(duì)接流程06持續(xù)改進(jìn)機(jī)制01管理制度建設(shè)01管理制度建設(shè)PART病案管理組織架構(gòu)由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人作為成員，定期召開(kāi)會(huì)議，討論病案管理的重大問(wèn)題。病案管理委員會(huì)病案科/病案室科室病案管理小組負(fù)責(zé)病案的日常管理、歸檔、借閱、復(fù)印等工作，設(shè)有專職病案管理員。由各科室負(fù)責(zé)人及骨干醫(yī)護(hù)人員組成，負(fù)責(zé)本科室病案管理的具體實(shí)施和監(jiān)督。病案管理制度文件病案管理規(guī)定病案借閱制度病案歸檔制度病案復(fù)印制度明確病案管理的基本原則、要求、職責(zé)及獎(jiǎng)懲措施等，是病案管理的核心文件。規(guī)定病案歸檔的流程、要求、時(shí)限等，確保病案歸檔的及時(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。規(guī)定病案借閱的程序、審批、登記、歸還等，保護(hù)患者隱私和病案安全。明確病案復(fù)印的申請(qǐng)、審批、執(zhí)行等流程，為患者提供便捷的復(fù)印服務(wù)。從患者入院到出院，包括病案的建立、書(shū)寫、審核、歸檔等各個(gè)環(huán)節(jié)，確保病案流轉(zhuǎn)的規(guī)范性和完整性。包括掛號(hào)、就診、檢查、治療、取藥等各個(gè)環(huán)節(jié)，確保門診病案的及時(shí)歸檔和有效利用。在信息化條件下，通過(guò)電子系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)病案的錄入、存儲(chǔ)、傳輸、查詢等功能，提高病案管理效率和質(zhì)量。建立病案質(zhì)控體系，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行定期檢查、評(píng)估和反饋，確保病案書(shū)寫的規(guī)范性和科學(xué)性。病案流轉(zhuǎn)流程規(guī)范住院病案流轉(zhuǎn)門診病案流轉(zhuǎn)電子病案流轉(zhuǎn)病案質(zhì)控流程02質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)PART病案歸檔完整性要求病歷記錄完整性病案必須包含患者的病歷記錄，包括但不限于入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、會(huì)診記錄、出院小結(jié)等，確?；颊咴\療過(guò)程的全面記錄。醫(yī)學(xué)影像資料歸檔病理資料歸檔患者的醫(yī)學(xué)影像資料，如X光片、CT、MRI等，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的期限和要求進(jìn)行歸檔，確保隨時(shí)可調(diào)閱。病理切片、蠟塊和診斷報(bào)告等病理資料，應(yīng)按照規(guī)定的流程進(jìn)行歸檔，以備后續(xù)查閱和復(fù)核。123病案編碼準(zhǔn)確性核查主要診斷編碼準(zhǔn)確性病案的主要診斷應(yīng)與患者的實(shí)際病情相符，編碼應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，反映患者的主要健康問(wèn)題。01并發(fā)癥和合并癥編碼對(duì)于患者存在的并發(fā)癥和合并癥，應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的編碼，以體現(xiàn)患者疾病的復(fù)雜性和嚴(yán)重程度。02手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作的編碼應(yīng)準(zhǔn)確反映患者的實(shí)際手術(shù)情況和治療過(guò)程，確保病案數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可比性。03病案保存時(shí)限規(guī)定特殊病案保存對(duì)于有特殊意義的病案，如罕見(jiàn)病例、教學(xué)病例等，應(yīng)永久保存，以供教學(xué)和科研使用。03門診病案應(yīng)至少保存15年，以滿足患者的后續(xù)診療和健康管理需求。02門診病案保存期限住院病案保存期限住院病案應(yīng)至少保存30年，以確保患者在需要時(shí)能夠查閱到自己的完整病案信息。0103信息安全規(guī)范PART電子病案權(quán)限管理根據(jù)醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理等不同需求，設(shè)置病案訪問(wèn)權(quán)限，確保信息的安全性和隱私性。權(quán)限分配權(quán)限審核權(quán)限使用記錄定期對(duì)病案訪問(wèn)權(quán)限進(jìn)行審核，及時(shí)回收不必要的權(quán)限，防止信息泄露。記錄權(quán)限使用情況，包括使用時(shí)間、使用人員、操作內(nèi)容等，以便追溯和追責(zé)。數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機(jī)制制定合理的數(shù)據(jù)備份策略，包括定期備份、異地備份等，確保數(shù)據(jù)的安全性和可用性。數(shù)據(jù)備份策略建立數(shù)據(jù)恢復(fù)流程，當(dāng)數(shù)據(jù)出現(xiàn)丟失或損壞時(shí)，能夠及時(shí)恢復(fù)，保證醫(yī)療工作的正常進(jìn)行。數(shù)據(jù)恢復(fù)流程定期對(duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)試，確保備份數(shù)據(jù)的可用性和完整性。備份數(shù)據(jù)測(cè)試隱私保護(hù)制度建立完善的患者隱私保護(hù)制度，明確患者隱私保護(hù)的責(zé)任和措施。隱私保護(hù)培訓(xùn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行患者隱私保護(hù)培訓(xùn)，提高員工的隱私保護(hù)意識(shí)和技能。隱私保護(hù)技術(shù)采用加密、去標(biāo)識(shí)化等技術(shù)手段，保護(hù)患者隱私不被泄露和濫用。隱私泄露應(yīng)急處理制定隱私泄露應(yīng)急預(yù)案，當(dāng)發(fā)生隱私泄露事件時(shí)，能夠及時(shí)采取措施，減少損失?；颊唠[私保護(hù)措施04人員培訓(xùn)要求PART崗位職責(zé)與技能培訓(xùn)病案管理專業(yè)知識(shí)信息安全培訓(xùn)醫(yī)療記錄技能要求溝通協(xié)調(diào)能力包括病案的定義、分類、管理流程、存儲(chǔ)要求等，確保工作人員對(duì)病案管理有全面的了解。熟練掌握各種醫(yī)療記錄的書(shū)寫、整理、歸檔等技能，確保醫(yī)療記錄的完整性和準(zhǔn)確性。學(xué)習(xí)病案信息保密、數(shù)據(jù)備份、防病毒等知識(shí)，保障病案信息的安全。培養(yǎng)與醫(yī)生、護(hù)士、患者等各方有效溝通的能力，確保病案管理的順利進(jìn)行。定期業(yè)務(wù)能力考核理論知識(shí)考核通過(guò)試卷測(cè)試、在線測(cè)試等方式，評(píng)估工作人員對(duì)病案管理知識(shí)的掌握程度。實(shí)踐能力考核通過(guò)模擬病案管理場(chǎng)景，檢驗(yàn)工作人員在實(shí)際操作中的技能和經(jīng)驗(yàn)?？己私Y(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤根據(jù)考核成績(jī)進(jìn)行獎(jiǎng)懲，激勵(lì)工作人員不斷提升病案管理水平。持續(xù)改進(jìn)與反饋根據(jù)考核結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行培訓(xùn)，確保病案管理質(zhì)量的持續(xù)提升。法規(guī)更新同步學(xué)習(xí)及時(shí)關(guān)注國(guó)家、地方相關(guān)法規(guī)政策的更新和變化，確保病案管理工作的合規(guī)性。關(guān)注法規(guī)動(dòng)態(tài)組織工作人員學(xué)習(xí)新法規(guī)的具體內(nèi)容和要求，確保在實(shí)際工作中得到落實(shí)。學(xué)習(xí)新法規(guī)內(nèi)容將新法規(guī)與病案管理實(shí)際工作相結(jié)合，及時(shí)調(diào)整工作流程和操作方法。法規(guī)與實(shí)際操作結(jié)合建立法規(guī)培訓(xùn)記錄，記錄工作人員的培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容和考核結(jié)果，以備查驗(yàn)。法規(guī)培訓(xùn)記錄05評(píng)審對(duì)接流程PART病歷及相關(guān)資料病案管理流程文件包括病案首頁(yè)、入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、術(shù)前討論記錄、出院小結(jié)等。病案管理制度、病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、病案借閱制度等。評(píng)審材料準(zhǔn)備清單數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析提供各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)，如病案質(zhì)量指標(biāo)、患者滿意度調(diào)查結(jié)果等。其他相關(guān)資料如醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)、自評(píng)報(bào)告、整改方案等。制定自查計(jì)劃明確自查目的、內(nèi)容、方法和時(shí)間安排。01組織實(shí)施自查各科室按照自查計(jì)劃進(jìn)行自查，填寫自查記錄表。02匯總自查結(jié)果對(duì)自查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，提出整改意見(jiàn)。03落實(shí)整改措施針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定整改措施并落實(shí)到位。04院內(nèi)自查整改流程迎檢重點(diǎn)注意事項(xiàng)全員參與突出重點(diǎn)準(zhǔn)備工作充分溝通協(xié)調(diào)確保醫(yī)院全體員工了解評(píng)審要求和迎檢流程，積極參與迎檢工作。重點(diǎn)關(guān)注病案質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)流程等方面，確保迎檢效果。提前準(zhǔn)備好評(píng)審所需材料，確保資料完整、準(zhǔn)確、有序。加強(qiáng)與評(píng)審專家的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)反饋問(wèn)題和困難，爭(zhēng)取支持和幫助。06持續(xù)改進(jìn)機(jī)制PART建立問(wèn)題追溯體系，實(shí)現(xiàn)問(wèn)題從發(fā)現(xiàn)到解決的閉環(huán)管理。深入分析問(wèn)題出現(xiàn)的原因，包括流程、制度、人員等多方面因素。制定針對(duì)性的整改措施，并明確責(zé)任人和整改時(shí)間，確保整改措施有效實(shí)施。對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估和驗(yàn)證，確保問(wèn)題得到根本解決。問(wèn)題追溯與整改閉環(huán)追蹤體系建立問(wèn)題源頭分析整改措施落實(shí)整改效果驗(yàn)證質(zhì)量數(shù)據(jù)分析方法數(shù)據(jù)收集與整理定期收集病案管理相關(guān)數(shù)據(jù)，包括病案質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等方面。02040301數(shù)據(jù)可視化展示通過(guò)圖表、報(bào)表等方式，將分析結(jié)果直觀地呈現(xiàn)出來(lái)，便于管理人員和醫(yī)護(hù)人員查看和理解。數(shù)據(jù)分析與挖掘運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，找出問(wèn)題所在。數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)決策根據(jù)分析結(jié)果，及時(shí)調(diào)整病案管理策略和措施，提高病案管理質(zhì)量。對(duì)病案管理流程進(jìn)行優(yōu)化和再造，減少不必要的環(huán)節(jié)和重復(fù)勞動(dòng)，提高工作效率。流程優(yōu)化與再造建立科學(xué)的績(jī)效考核體系，將病案管理質(zhì)量納入考核范圍，并根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲，激