急性腎衰竭的預(yù)防與護(hù)理演講人：日期:目錄CATALOGUE02風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別03核心預(yù)防策略04臨床護(hù)理要點(diǎn)05并發(fā)癥防治06康復(fù)與隨訪01疾病基礎(chǔ)認(rèn)知01疾病基礎(chǔ)認(rèn)知PARTAKI診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)AKIN（急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)）標(biāo)準(zhǔn)，急性腎損傷定義為48小時(shí)內(nèi)血肌酐絕對(duì)值上升≥0.3mg/dl（26.5μmol/l）或較基線值增加≥50%，或尿量持續(xù)<0.5ml/(kg·h)超過(guò)6小時(shí)（需排除脫水或尿路梗阻）。此標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別和干預(yù)，以改善預(yù)后。急性腎衰定義與分期血肌酐升高至基線的1.5-1.9倍或≥0.3mg/dl，尿量<0.5ml/(kg·h)持續(xù)6-12小時(shí)；1期血肌酐升至基線的2.0-2.9倍，尿量<0.5ml/(kg·h)持續(xù)≥12小時(shí)；2期急性腎衰定義與分期急性腎衰定義與分期病因?qū)W分型分為腎前性（低灌注）、腎性（腎實(shí)質(zhì)損傷）和腎后性（尿路梗阻），不同分型對(duì)應(yīng)不同的病理機(jī)制和干預(yù)策略。3期血肌酐升至基線的3倍以上或≥4.0mg/dl，或需腎臟替代治療（RRT），尿量<0.3ml/(kg·h)持續(xù)≥24小時(shí)或無(wú)尿≥12小時(shí)。核心病理生理機(jī)制腎血流動(dòng)力學(xué)異常腎缺血導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，進(jìn)一步加劇血管收縮和腎小管缺氧，形成惡性循環(huán)。腎小管上皮細(xì)胞損傷缺血或腎毒性物質(zhì)（如造影劑、抗生素）直接損傷腎小管細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡、壞死及脫落，阻塞管腔，引發(fā)“反向漏”現(xiàn)象。炎癥與氧化應(yīng)激中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、促炎因子（如TNF-α、IL-6）釋放及自由基堆積，加重腎組織損傷，促進(jìn)纖維化進(jìn)程。微循環(huán)障礙內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、微血栓形成及血管通透性增加，進(jìn)一步減少腎皮質(zhì)血流灌注，加劇腎損傷。血肌酐與尿素氮短期內(nèi)快速升高是診斷核心，但需注意肌酐受肌肉量、年齡等因素影響；電解質(zhì)紊亂高鉀血癥、代謝性酸中毒常見，需緊急處理；尿檢異常腎性AKI可見顆粒管型、腎小管上皮細(xì)胞，腎前性AKI尿鈉<20mmol/l，尿滲透壓>500mOsm/kg。影像學(xué)評(píng)估超聲排除腎后性梗阻，CT/MRI輔助鑒別腎血管病變或占位性病變。腎活檢指征病因不明、疑為急進(jìn)性腎炎或間質(zhì)性腎炎時(shí)，需病理學(xué)確診以指導(dǎo)治療。關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)010203040502風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別PART高危人群特征全身炎癥反應(yīng)可引發(fā)腎血管收縮、微血栓形成及腎實(shí)質(zhì)損傷，是急性腎損傷的常見誘因。膿毒癥或重癥感染患者尤其是心臟手術(shù)、大血管手術(shù)或嚴(yán)重外傷患者，術(shù)中低血壓、失血、腎灌注不足可直接導(dǎo)致腎小管壞死。大手術(shù)或創(chuàng)傷患者老年人腎小球?yàn)V過(guò)率自然下降，血管硬化及代償能力減弱，對(duì)缺血、毒素等損傷更為敏感。老年人群如糖尿病、高血壓、慢性腎病等患者，其腎臟儲(chǔ)備功能較差，易因感染、脫水或藥物等因素誘發(fā)急性腎衰竭。慢性基礎(chǔ)疾病患者可控危險(xiǎn)因素藥物性腎損傷非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素、造影劑等具有明確腎毒性，需嚴(yán)格掌握用藥指征并監(jiān)測(cè)腎功能。容量不足與脫水腹瀉、嘔吐、過(guò)度利尿或禁食水導(dǎo)致的低血容量會(huì)減少腎灌注，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液糾正。高血壓控制不佳長(zhǎng)期未達(dá)標(biāo)的高血壓可加速腎動(dòng)脈硬化，增加急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，需規(guī)律監(jiān)測(cè)和用藥調(diào)整。高尿酸血癥與橫紋肌溶解劇烈運(yùn)動(dòng)、擠壓傷或他汀類藥物使用不當(dāng)可能導(dǎo)致肌紅蛋白堵塞腎小管，需早期堿化尿液及水化治療。醫(yī)源性誘因管理造影劑腎病預(yù)防對(duì)腎功能不全患者，應(yīng)選擇等滲或低滲造影劑，術(shù)前術(shù)后充分水化，并考慮使用N-乙酰半胱氨酸等保護(hù)劑。02040301合理用藥與劑量調(diào)整根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）調(diào)整經(jīng)腎排泄藥物劑量，避免聯(lián)合使用多種腎毒性藥物。圍術(shù)期腎保護(hù)術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓，必要時(shí)采用腎臟替代治療（如CRRT）支持。感染控制與集束化護(hù)理對(duì)ICU患者嚴(yán)格實(shí)施導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防措施，減少膿毒癥導(dǎo)致的腎損傷。03核心預(yù)防策略PART腎毒性藥物管理010203嚴(yán)格評(píng)估用藥指征對(duì)氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥、造影劑等腎毒性藥物需嚴(yán)格把握使用劑量和療程，優(yōu)先選擇腎毒性較低的替代藥物，并監(jiān)測(cè)血肌酐和尿量變化。個(gè)體化給藥方案調(diào)整根據(jù)患者腎功能（如eGFR）調(diào)整藥物劑量，老年、脫水或慢性腎病患者需特別謹(jǐn)慎，必要時(shí)通過(guò)治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）優(yōu)化給藥。預(yù)防性水化治療使用造影劑前12小時(shí)至后24小時(shí)給予等滲鹽水靜脈輸注（1-2ml/kg/h），聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸口服，以降低造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合中心靜脈壓（CVP）、肺部超聲B線、下肢水腫及每日體重變化綜合判斷容量狀態(tài)，避免容量不足或負(fù)荷過(guò)重。動(dòng)態(tài)容量狀態(tài)評(píng)估在膿毒癥、大手術(shù)等高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景下，采用每搏輸出量變異度（SVV）或被動(dòng)抬腿試驗(yàn)指導(dǎo)補(bǔ)液，維持尿量＞0.5ml/(kg·h)。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉、鉀及酸堿平衡，尤其對(duì)心力衰竭或肝硬化患者需精確計(jì)算出入量，防止低灌注性腎損傷。電解質(zhì)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)液體平衡精準(zhǔn)控制基礎(chǔ)疾病干預(yù)要點(diǎn)03感染性休克集束化治療遵循1小時(shí)Bundle，包括廣譜抗生素、液體復(fù)蘇及血管活性藥物應(yīng)用，縮短腎臟低灌注時(shí)間，降低膿毒癥相關(guān)AKI發(fā)生率。02糖尿病管理優(yōu)化維持血糖在6-10mmol/L，避免SGLT-2抑制劑在脫水或低血容量狀態(tài)下的使用，警惕酮癥酸中毒誘發(fā)腎前性AKI。01高血壓急癥控制將血壓降至安全范圍（MAP降低20%-25%），避免使用短效硝苯地平，優(yōu)先選用靜脈烏拉地爾或尼卡地平，保護(hù)靶器官灌注。04臨床護(hù)理要點(diǎn)PART血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率與血氧飽和度每小時(shí)記錄血壓變化，重點(diǎn)關(guān)注脈壓差縮小或持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg），警惕有效循環(huán)血量不足或心功能衰竭導(dǎo)致的腎灌注不足。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心律失常（如高鉀血癥相關(guān)T波高尖），血氧需維持>95%，避免低氧血癥加重腎小管缺血性損傷。生命體征監(jiān)測(cè)指標(biāo)中心靜脈壓（CVP）通過(guò)CVP監(jiān)測(cè)（正常值5-12cmH?O）評(píng)估容量狀態(tài)，指導(dǎo)補(bǔ)液速度，預(yù)防容量過(guò)負(fù)荷引發(fā)肺水腫。體溫波動(dòng)發(fā)熱（>38.5℃）可能提示感染性休克，需結(jié)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)及降鈣素原（PCT）結(jié)果綜合判斷感染源。出入量管理規(guī)范每日入量=前一日尿量+500ml（不顯性失水），合并心衰者需額外限制鈉鹽（<3g/d）并采用階梯式補(bǔ)液策略。液體平衡計(jì)算胃腸引流與傷口滲液量化透析超濾量設(shè)定尿量<0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時(shí)即為少尿期標(biāo)志，需區(qū)分腎前性（補(bǔ)液試驗(yàn)陽(yáng)性）與腎性少尿（利尿劑抵抗）。消化液丟失需按電解質(zhì)成分（如胃液低氯、腸液低鈉）針對(duì)性補(bǔ)充，避免酸堿失衡加重腎功能損害。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）時(shí)超濾率應(yīng)<35ml/(kg·h)，防止過(guò)快脫水導(dǎo)致低血壓或透析失衡綜合征。嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量特殊用藥監(jiān)護(hù)重點(diǎn)腎毒性藥物規(guī)避嚴(yán)禁使用氨基糖苷類（如慶大霉素）、非甾體抗炎藥（NSAIDs）及造影劑，必須使用時(shí)需水化治療（0.9%氯化鈉1ml/kg/h×12h）。利尿劑應(yīng)用監(jiān)測(cè)呋塞米靜脈給藥后30分鐘評(píng)估利尿效果，無(wú)效者需考慮腎小管壞死可能；同時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀（低鉀風(fēng)險(xiǎn)）及尿酸（預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作）。血管活性藥物調(diào)整去甲腎上腺素維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，但需避免大劑量導(dǎo)致腎血管收縮；多巴胺小劑量（<3μg/kg/min）已不推薦用于腎保護(hù)。免疫抑制劑血藥濃度他克莫司/環(huán)孢素需監(jiān)測(cè)谷濃度（C0），他克莫司目標(biāo)范圍5-10ng/ml，過(guò)高易引發(fā)腎間質(zhì)纖維化，過(guò)低則排斥風(fēng)險(xiǎn)增加。05并發(fā)癥防治PART高鉀血癥的緊急處理根據(jù)血鈉水平和容量狀態(tài)選擇治療方案，對(duì)稀釋性低鈉血癥需限制液體攝入，嚴(yán)重者（血鈉＜120mmol/L）可謹(jǐn)慎使用高滲鹽水，同時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以防腦橋脫髓鞘病變。低鈉血癥的糾正策略代謝性酸中毒的調(diào)控當(dāng)動(dòng)脈血pH＜7.2或HCO??＜15mmol/L時(shí)，需靜脈補(bǔ)充碳酸氫鈉，但需警惕容量負(fù)荷過(guò)重及低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重病例需早期腎臟替代治療。監(jiān)測(cè)血鉀水平，若血鉀＞6.0mmol/L需立即干預(yù)，包括靜脈注射葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性、胰島素聯(lián)合葡萄糖促進(jìn)鉀離子細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，必要時(shí)行血液透析治療。電解質(zhì)紊亂處理感染預(yù)防措施所有侵入性操作（如中心靜脈置管、導(dǎo)尿管留置）需遵循無(wú)菌原則，導(dǎo)管相關(guān)性感染高風(fēng)險(xiǎn)患者建議使用抗菌涂層導(dǎo)管，并盡早拔除不必要的導(dǎo)管。嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)范優(yōu)化蛋白質(zhì)攝入（1.2-1.5g/kg/d）以維持正氮平衡，補(bǔ)充谷氨酰胺等免疫營(yíng)養(yǎng)素，必要時(shí)給予靜脈免疫球蛋白（IVIG）增強(qiáng)免疫功能。免疫調(diào)節(jié)與營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)粒細(xì)胞減少或嚴(yán)重膿毒癥患者，根據(jù)病原學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果選擇窄譜抗生素，避免廣譜抗生素導(dǎo)致的二重感染（如艱難梭菌腸炎）。目標(biāo)性抗生素預(yù)防心血管并發(fā)癥管理容量超負(fù)荷的干預(yù)通過(guò)每日體重監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓（CVP）評(píng)估及肺部超聲排除肺水腫，利尿劑抵抗患者需采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）緩慢超濾。高血壓危象的降壓策略首選靜脈用鈣通道阻滯劑（如尼卡地平）或硝酸甘油，避免血壓驟降導(dǎo)致腎灌注不足，目標(biāo)為1小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓（MAP）下降不超過(guò)25%。心律失常的防治糾正電解質(zhì)紊亂（如低鎂血癥、高鉀血癥）是基礎(chǔ)，對(duì)QT間期延長(zhǎng)者需停用致心律失常藥物，必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。06康復(fù)與隨訪PART營(yíng)養(yǎng)支持方案根據(jù)腎功能分期調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量（0.6-1.0g/kg/d），優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉），同時(shí)保證充足熱量（30-35kcal/kg/d）以避免負(fù)氮平衡，必要時(shí)補(bǔ)充酮酸制劑。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血鉀、血磷水平，限制高鉀食物（如香蕉、橙子）及高磷食物（如乳制品、堅(jiān)果）；少尿期需精確記錄出入量，每日液體攝入量應(yīng)為前一日尿量加500ml。針對(duì)性補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）及活性維生素D，糾正貧血時(shí)可聯(lián)合鐵劑和促紅細(xì)胞生成素（EPO），但需避免過(guò)量導(dǎo)致中毒。低蛋白高熱量飲食電解質(zhì)與水分控制維生素與微量元素補(bǔ)充隨訪評(píng)估計(jì)劃腎功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出院后第1個(gè)月每周復(fù)查血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)及尿常規(guī)，之后每2-4周一次直至穩(wěn)定；GFR評(píng)估建議每3個(gè)月通過(guò)CKD-EPI公式計(jì)算，必要時(shí)行腎臟超聲。并發(fā)癥篩查多學(xué)科協(xié)作隨訪定期檢測(cè)血紅蛋白（每月）、甲狀旁腺激素（每3-6個(gè)月）及心血管指標(biāo)（如血壓、BNP），早期干預(yù)貧血、骨病及心功能不全。聯(lián)合腎內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科及心血管科制定個(gè)體化隨訪方案，高?；颊撸ㄈ缣悄虿　⒏哐獕海┬柙黾与S訪頻率并納入慢病管理系統(tǒng)。123患者教育關(guān)鍵點(diǎn)緊急情