醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系內(nèi)部審核表引言內(nèi)部審核是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)的基石，是確保體系有效運(yùn)行、符合預(yù)定目標(biāo)并滿足法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)要求的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本審核表旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展質(zhì)量管理體系內(nèi)部審核提供一個系統(tǒng)性、可操作性的工具。它并非一成不變的教條，各機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身規(guī)模、服務(wù)范圍、復(fù)雜程度及實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整與細(xì)化，以使其更貼合本機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理需求。通過定期、規(guī)范的內(nèi)部審核，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時識別管理短板、流程瓶頸與潛在風(fēng)險，為持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全提供有力依據(jù)。一、審核范圍與依據(jù)1.審核范圍：*覆蓋質(zhì)量管理體系所涉及的所有部門、科室及相關(guān)活動（如：臨床診療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤、科研教學(xué)等，根據(jù)機(jī)構(gòu)實(shí)際情況列舉）。*明確審核的時間段。2.審核依據(jù)：*國家及地方相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)（如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等，根據(jù)最新法規(guī)動態(tài)更新）。*國際標(biāo)準(zhǔn)（如ISO9001等，若適用）。*本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理體系文件（質(zhì)量手冊、程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書、管理制度、崗位職責(zé)等）。*患者及其他相關(guān)方的需求與期望。二、審核策劃與準(zhǔn)備1.審核方案：是否制定了年度內(nèi)部審核方案？方案是否明確了審核目的、范圍、頻次、方法及審核組成員？2.審核組：審核組長及組員是否具備相應(yīng)資質(zhì)和能力？是否經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)？是否與被審核部門無直接利益沖突以保證獨(dú)立性？3.審核計(jì)劃：是否針對本次審核制定了詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃？計(jì)劃是否包括審核目的、范圍、日期、日程安排、審核組成員分工、被審核部門及主要審核內(nèi)容？計(jì)劃是否提前通知被審核部門？4.審核文件：審核員是否提前熟悉被審核部門的相關(guān)質(zhì)量管理體系文件、法律法規(guī)及歷史審核情況？是否準(zhǔn)備了必要的檢查表等工具？三、管理職責(zé)1.質(zhì)量方針與目標(biāo)：*質(zhì)量方針是否由最高管理者批準(zhǔn)并在機(jī)構(gòu)內(nèi)得到溝通、理解和貫徹？員工對質(zhì)量方針的知曉程度如何？*質(zhì)量目標(biāo)是否與質(zhì)量方針一致？是否可測量、可實(shí)現(xiàn)、有時限？是否分解到相關(guān)部門和層級？目標(biāo)的達(dá)成情況如何？是否有監(jiān)測和評價？2.管理承諾：最高管理者是否通過實(shí)際行動（如資源配置、定期評審管理體系等）展現(xiàn)對質(zhì)量管理體系有效性的承諾？3.職責(zé)與權(quán)限：各部門、各崗位職責(zé)、權(quán)限是否明確？相互之間的接口是否清晰？關(guān)鍵崗位人員是否明確其在質(zhì)量管理體系中的職責(zé)？4.溝通：機(jī)構(gòu)內(nèi)是否建立了有效的質(zhì)量管理體系溝通機(jī)制？信息傳遞是否順暢、及時、準(zhǔn)確？5.管理評審：是否按計(jì)劃定期開展管理評審？管理評審的輸入是否充分？輸出是否包括改進(jìn)措施并得到有效落實(shí)？四、資源管理1.人力資源：*是否配備了與服務(wù)范圍和規(guī)模相適應(yīng)的、具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的人員？*是否建立了人員招聘、培訓(xùn)、考核、授權(quán)、繼續(xù)教育及職業(yè)發(fā)展的管理程序？*關(guān)鍵崗位人員是否經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后方可上崗？人員資質(zhì)檔案是否齊全？*員工是否理解其在質(zhì)量和安全中的角色和責(zé)任？2.基礎(chǔ)設(shè)施：*醫(yī)療用房、設(shè)備、設(shè)施是否滿足醫(yī)療服務(wù)需求及相關(guān)法規(guī)要求？*是否建立了設(shè)備（包括醫(yī)療設(shè)備、辦公設(shè)備、消防設(shè)施等）的采購、驗(yàn)收、維護(hù)、校準(zhǔn)、報廢等管理制度并有效執(zhí)行？*環(huán)境是否符合患者安全、員工健康及服務(wù)提供的要求（如清潔、照明、通風(fēng)、溫濕度、標(biāo)識等）？3.信息資源：*是否建立了與質(zhì)量管理體系運(yùn)行相適應(yīng)的信息系統(tǒng)？信息系統(tǒng)是否安全、可靠，能滿足數(shù)據(jù)采集、分析、傳遞和追溯的需求？*醫(yī)療記錄、質(zhì)量記錄等是否規(guī)范管理，確保其完整性、準(zhǔn)確性、保密性和可追溯性？4.財(cái)務(wù)資源：是否有足夠的財(cái)務(wù)資源支持質(zhì)量管理體系的建立、運(yùn)行和改進(jìn)？五、醫(yī)療服務(wù)提供過程1.服務(wù)策劃：*是否對所提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了策劃？策劃結(jié)果是否形成了必要的文件（如診療指南、操作規(guī)程等）？*新開展的醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)項(xiàng)目是否經(jīng)過充分的論證、審批和風(fēng)險評估？2.患者入院/就診管理：*患者接診、登記、分診流程是否合理、高效？*是否向患者提供了必要的信息（如服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)利義務(wù)等）？3.診療活動：*醫(yī)療服務(wù)是否嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)、診療指南和操作規(guī)程？*病歷書寫是否規(guī)范、及時、完整、準(zhǔn)確？*醫(yī)囑執(zhí)行流程是否規(guī)范，是否有核對機(jī)制？*手術(shù)、輸血、特殊檢查、特殊治療等是否履行了知情同意程序？*抗菌藥物、麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品的管理和使用是否符合規(guī)定？*會診制度是否健全并有效執(zhí)行？4.護(hù)理服務(wù)：*護(hù)理工作是否遵循護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程和分級護(hù)理制度？*護(hù)士是否嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”等核心制度？*護(hù)理記錄是否規(guī)范、完整？5.醫(yī)技科室服務(wù)：（如檢驗(yàn)、檢查、藥房、病理等）*各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時性如何保證？*試劑、耗材的采購、驗(yàn)收、儲存、使用是否符合規(guī)定？6.院內(nèi)感染控制：*是否建立健全院內(nèi)感染管理體系和制度？*手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離、醫(yī)療廢物管理等是否符合規(guī)范要求？*對多重耐藥菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)控和干預(yù)措施是否有效？7.患者服務(wù)與溝通：*是否尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)等合法權(quán)益？*是否建立了有效的患者投訴與糾紛處理機(jī)制？處理是否及時、公正？*是否開展患者滿意度調(diào)查，并利用調(diào)查結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)？8.出院/轉(zhuǎn)歸管理：患者出院指導(dǎo)、隨訪等流程是否規(guī)范？六、患者安全1.患者識別：是否嚴(yán)格執(zhí)行正確識別患者身份的制度和流程？2.用藥安全：是否建立并執(zhí)行藥品安全管理流程，如處方開具、調(diào)劑、給藥等環(huán)節(jié)的核對與監(jiān)控？高風(fēng)險藥品管理是否到位？3.手術(shù)安全核查：是否嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度？4.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用安全：高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用是否得到有效管控？5.意外傷害防范：是否采取有效措施防范患者跌倒、墜床、壓瘡、燙傷等意外傷害？6.不良事件上報與處理：是否建立醫(yī)療安全（不良）事件上報、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)機(jī)制？員工是否知曉上報流程？是否對不良事件進(jìn)行根本原因分析并采取改進(jìn)措施？七、測量、分析與改進(jìn)1.關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPIs）：是否建立了與質(zhì)量目標(biāo)相關(guān)的關(guān)鍵績效指標(biāo)體系？2.監(jiān)測與測量：*是否對服務(wù)過程、服務(wù)結(jié)果、患者滿意度、員工滿意度等進(jìn)行定期監(jiān)測和測量？*監(jiān)測和測量所使用的方法和設(shè)備是否適宜、有效？3.數(shù)據(jù)分析：是否對監(jiān)測和測量獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以提供質(zhì)量管理體系運(yùn)行有效性、趨勢及改進(jìn)機(jī)會的信息？4.內(nèi)部審核：（本審核表本身即為此過程的一部分）是否按計(jì)劃開展內(nèi)部審核？審核發(fā)現(xiàn)的不符合項(xiàng)是否得到有效糾正和預(yù)防？5.糾正措施：針對已發(fā)生的不符合項(xiàng)，是否分析原因，制定并實(shí)施糾正措施，并驗(yàn)證其有效性？6.預(yù)防措施：是否識別潛在的不符合項(xiàng)，分析原因，制定并實(shí)施預(yù)防措施，并驗(yàn)證其有效性？7.持續(xù)改進(jìn)：是否建立了持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制？改進(jìn)活動是否基于數(shù)據(jù)分析、審核結(jié)果、管理評審輸出等？改進(jìn)措施的效果是否得到驗(yàn)證？八、審核總結(jié)與改進(jìn)1.審核發(fā)現(xiàn)：匯總本次審核中發(fā)現(xiàn)的符合項(xiàng)（特別是亮點(diǎn)和最佳實(shí)踐）與不符合項(xiàng)。2.不符合項(xiàng)描述：對不符合項(xiàng)應(yīng)明確描述事實(shí)、所違反的條款，并由被審核方確認(rèn)。3.改進(jìn)建議：針對不符合項(xiàng)及潛在問題，提出建設(shè)性的改進(jìn)建議。4.審核結(jié)論：對質(zhì)量管理體系的整體運(yùn)行有效性、符合性及持續(xù)改進(jìn)能力做出評價。5.后續(xù)行動：明確不符合項(xiàng)糾正措施的責(zé)任人、完成時限及驗(yàn)證要求。九、使用說明1.本審核表為通用模板，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際使用時，應(yīng)結(jié)合自身特點(diǎn)（如?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）和重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域進(jìn)行增刪和調(diào)整。2.審核員在使用本表格時，應(yīng)根據(jù)審核發(fā)現(xiàn)，在相應(yīng)項(xiàng)目旁記錄具體情況（如“符合”、“不符合”、“觀察項(xiàng)”或簡要描述），并可另附頁詳細(xì)記錄審核證據(jù)。